Resumo

A união dos recursos de telecomunicação com os de informática criou instrumentos para transmissão de informações capazes de colocar o homem no centro do conhecimento. Médicos brasileiros nivelam seus conhecimentos com os colegas americanos ao acessarem, ao mesmo tempo, as últimas informações do website da Universidade de Harvard. Pacientes acessam as novidades terapêuticas. O conhecimento tem vida mais curta que antigamente, exigindo do médico contemporâneo, uma constante atenção ao que acontece à sua volta. Mas, se a informação está mais democratizada, não significa que está ao alcance de todos. As barreiras para essa acessibilidade vão desde limitações econômicas até a falta de políticas públicas, passando pela resistência individual em empreender esforços para dominar uma nova forma de comunicação.⁸

Para a formalização de consultas on-line e diferentes procedimentos da telemedicina, além da questão da responsabilidade ética e legal, o maior desafio é encontrar a maneira correta de fazer o trabalho médico à distância.

As principais dificuldades éticas e legais originam-se da necessidade de obter um consentimento válido dos pacientes que irão submeter-se a um procedimento de telemedicina. Embora muitos procedimentos realizáveis por esse meio tenham características únicas e particulares, tem sido sugerido a utilização dos mesmos princípios éticos e legais que se aplicam ao relacionamento médico-paciente convencional (face a face).^9-10

A consulta médica virtual propriamente dita
Se é possível aceitar consultas e orientações legais, técnico-científicas e empresariais via internet, algumas questões surgem quando consideramos as consultas médicas. Existe espaço para o relacionamento médico-paciente à distância? E consultas e orientações médicas por telefone?

Alguns médicos já vêm utilizando a comunicação pós-consulta por e-mail, criptografando as mensagens ou não, nos casos em que isso é possíveis. Atualmente, alguns médicos que utilizam e-mail para relacionamento pós-consulta com seus pacientes, já recebem um número relativamente grande de mensagens por dia, sendo enviados exames, solicitações de repetição de receitas ou orientações sobre a necessidade de continuar ou não com a medicação. Na troca de correspondência eletrônica entre o paciente e o médico deve-se lembrar que, muitas vezes, o e-mail tem características próprias e diferentes de uma carta convencional, principalmente pela maneira relativamente informal de comunicação, conteúdo sucinto, velocidade de chegada ao destino, com possibilidade de resposta até imediata, se identificada a urgência da mensagem, e um conteúdo emocional que leva, inclusive, a necessidade de reforçá-lo pelo uso dos emoticons.¹¹

Especialmente no atendimento via internet, a manutenção da confiança é essencial pois, sem ela, a relação médico-paciente se desintegra e, com ela, há a expectativa do paciente de que seu médico agirá de acordo com o seu interesse e benefício, mantendo os segredos a ele confiados.3 Entretanto, existem dificuldades práticas e de ordem ética, como a de sabermos se a pessoa que se identifica no e-mail é a mesmo aquela que usou o computador.

Embora ainda se aceite que, necessariamente, o primeiro contato médico-paciente deva ser pessoal, já vêm sendo questionados os riscos e os benefícios de consultas médicas on-line ou virtuais. A internet permite que seus usuários-pacientes (até então vistos como beneficiários de uma relação direta, face-a-face com seu médico) possam comunicar-se à distância e, por trata-se de uma tendência inevitável, antes de considerá-lo um ataque à secular relação de privacidade no consultório médico, é melhor que os profissionais da saúde preparem-se para participar desse processo. Podemos considerar as seguintes vantagens do atendimento on-line: dispensa o agendamento de consultas, troca o deslocamento real pelo acesso virtual, solução para os que sofrem de agorafobia (medo mórbido e angustiante de lugares públicos e grandes espaços), boa relação custo-benefício; estabelece uma ponte para quem mora em lugares distantes de centros especializados, facilidade de tomada de decisões para os que são excessivamente encabulados ou muito ansiosos e temem um encontro pesssoal com o especialista.

Para a criação de serviços como o “Doutor on-line”, de orientação médica direcionada à comunidade que já acessa a internet, será necessário reestudar o Código de Ética Médica, para conferir o que poderá ser respondido àquele paciente virtual, fazendo com ele entender que aquela não é uma consulta propriamente dita e sim, uma orientação médica.⁷ É necessário também estar atento para evitar situações constrangedoras, como de alguns pacientes que buscam checar a conduta de seu médico. Embora pode-se admitir que os pacientes tenham esse direito, nem sempre as informações prestadas ao segundo médico são as mesmas apresentadas ao primeiro.

Atendimento psicológico e psiquiátrico à distância
Há muito tempo vem ocorrendo, de modo mais ou menos informal, o atendimento por telefone de pessoas com problemas afetivo-emocionais, sendo que alguns serviços já são tradicionais, como o Centro de Valorização da Vida (CVV), que tem auxiliado a salvar potenciais suicidas.

Recentemente têm sido propostas técnicas de condicionamento via internet para mudança de condutas e hábitos indesejáveis e para tratamento de fobias.

À medida que as intervenções terapêuticas usando a internet forem ficando mais prevalentes, com realizações de pesquisas médicas e mesmo de atendimentos psicoterápicos via internet, far-se-á necessário o desenvolvimento de modelos práticos para o uso desse novo meio.¹² A regulamentação desse assunto é de grande importância e a Psychiatry Society for Informatics e a International Society for Mental Health Online estão tentando normatizar o contato por correio eletrônico entre psiquiatra e paciente. Um guideline para o atendimento de pacientes via internet constantemente atualizado encontra-se disponível na rede

Recentemente, num artigo publicado no Psychiatric Times de outubro de 2000, Marian Dunaway analisa, com muita propriedade, os pró e os contras do potencial atendimento psicoterápico pela internet

No meio psiquiátrico brasileiro, o assunto tem sido amplamente discutido dentro da Lista Brasileira de Psiquiatria mailing list que congrega mais de 300 profissionais da área de saúde mental.

Considerações finais
Em um mundo globalizado e num país com dimensões continentais como o Brasil, os custos decorrentes do deslocamento de pacientes (e acompanhantes) para avaliação médica pessoal, por vezes com repetição de exames e procedimentos invasivos, acabam por restringir o acesso desses pacientes a meios de confirmação diagnóstica e orientação terapêutica disponíveis apenas em grandes centros urbanos. Isto pode acarretar despesas vultuosas para o erário público, chegando a consumir elevado porcentual do orçamento da secretária de saúde de alguns estados, como os custos de transporte de avião e estadia de pacientes e acompanhantes.

A internet está mudando a maneira das pessoas propiciarem e receberem informações e cuidados de saúde. Todos os envolvidos nesse processo devem juntar esforços para criar um ambiente seguro e incrementar o valor da internet para atender às necessidades de saúde.

Na medicina atual encontramos duas correntes: aquela resistente, que pensa que ao sair da medicina tradicional, deixará de ser medicina, e outra mais flexível, que se adapta com rapidez às novas tecnologias e aceita-as com tranqüilidade. A sociedade moderna tem vivenciado rápidas mudanças de usos e costumes e a própria ética hipocrática tem sido modificada muitas vezes no decorrer dos séculos, desde a influência dos estóicos na idade antiga, o judaísmo, o cristianismo e o islamismo na Idade Média, a ética cavalheiresca dos ingleses do século XXVIII, até o surgimento dos códigos atuais.³

Os pacientes têm direito à privacidade, que não pode ser infringida sem expresso consentimento informado. Informações que identifiquem o paciente devem ser evitadas, como fichas clínicas e exames subsidiários, a menos que essa informação seja essencial ao propósito da interação com o website e o paciente (ou responsável) forneça consentimento livre e esclarecido.

O fundamento da ética médica é o relacionamento médico-paciente. A história, a cultura e as nações têm visto que as pessoas doentes são vulneráveis, dependentes, nervosas, temerosas e passíveis de serem exploradas. Os pacientes, embora hoje menos dependentes do conhecimento técnico, acessível para alguns via internet, necessitam manter a confiança nessa especial relação (médico-paciente), que se baseia em princípios morais que sempre devem ser o guia do profissional.³

Nas consultas médicas consideramos que o primeiro contato deve ser, necessariamente, pessoal, facilitando o estreitamento do vínculo médico-paciente e a posterior eficácia de um relacionamento virtual via e-mail. Mesmo assim, ainda precisam ser analisados outros pontos para a prática médica via internet, como as questões relativas à ética profissional, o controle do exercício da profissão pelos órgãos reguladores, a comprovação da eficácia da terapêutica on-line, alguns problemas de confidencialidade e sigilo, a identidade (tanto do paciente como do profissional), bem como a ausência de informações.

Embora seja impossível garantir a salvaguarda total dos dados do paciente e, conseqüentemente, o sigilo, que benefício potencial adviria da quebra de códigos eletrônicos complexos para acessar tais dados informatizados? Este acesso não autorizado seria semelhante àquele verificado na invasão de um consultório ou SAME de um hospital?

Caberá aos conselhos regionais de medicina e o conselho federal, a urgente tarefa de propiciar subsídios normativos, fundamentados na ética e respaldados pelas necessidades da categoria. A preocupação, sempre presente nesses órgãos quanto ao sigilo médico, tem sido encarada por alguns especialistas em informática médica de forma muito positiva, chegando a admitir que a informação eletrônica está mais bem protegida que o papel, uma vez que, com relativa facilidade, o fichário ou prontuário de um consultório ou SAME pode ser furtado ou inspecionado por pessoas não-autorizadas. É claro que a proteção total para as informações eletrônicas não existe, já que não existe nem para os bancos fortemente protegidos. Na área de rede de computadores, a maioria das falhas de segurança e violações de sistemas decorrem do mau uso pessoal, porque a senha é compartilhada com o colega, o guarda ou o office-boy.⁷

Uma questão operacional e ética que se apresenta na consulta ou orientação médica à distância, é a relação financeira, à medida que os e-mails vão aumentando. Alguns escritórios de advocacia que oferecem consultoria telefônica já cobram pelas orientações fornecidas aos seus clientes segundo o tempo dispendido ou complexidade do assunto, desde que isto tenha sido previamente acordado entre as partes interessadas. Quanto ao pagamento do atendimento médico à distância, tem sido proposto que se faça um contrato com o paciente, informando que o acompanhamento pelo correio eletrônico implicará pagamento mensal.⁷

Frente à pressão dos custos ascendentes da prática, os médicos devem reexaminar sua conduta profissional e, embora o foco da atenção primária do médico deva ser o paciente, eles freqüentemente enfrentarão conflitos de interesse quase inevitáveis quanto aos diferentes meios de remuneração ou honorários recebidos, sendo as diferenças perceptíveis mais de grau do que de natureza. Frente a diferentes políticas institucionais e culturais, o médico deve exercer sua prática eticamente, em um ambiente de enorme complexidade tecnológica, onde a autoridade tende a se deslocar para as seguradoras de saúde e o risco para a profissão.^{3http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/especial05.htm}