Acesso Venoso Central e Avaliação Pré-Anestésica (APA)

Lei de Poiseuille

Fórmula da Velocidade do Fluxo (VF):

VF = \frac{\pi r^4}{8nl}

• π: Constante
• r⁴: Raio do cateter elevado à quarta potência
• n: Viscosidade do fluido infundido
• l: Comprimento do cateter

Resumo da Lei de Poiseuille

• A Velocidade do Fluxo (VF) é diretamente proporcional ao raio (r⁴).
• A Velocidade do Fluxo é inversamente proporcional à viscosidade (n) e ao comprimento (l).
• O fator mais importante para aumentar o fluxo é o raio.

Acesso Venoso Profundo

Indicações de Acesso Venoso Profundo (Importante para Prova)

1. Impossibilidade de punção periférica;
2. Administração de drogas vasoativas;
3. Nutrição parenteral;
4. Quimioterapia;
5. Evitar dissecção venosa;
6. Hemodiálise temporária;
7. Monitorização (PVC - Pressão Venosa Central);
8. Estimulação cardíaca transvenosa.

Veias Profundas e Suas Abordagens

• Veia Jugular Interna Direita (VJID): Preferida devido ao menor índice de complicações.

Fatores Desfavoráveis da Punção do Lado Esquerdo (Importante para Prova)

1. Cúpula pleural mais alta à esquerda;
2. Presença do ducto torácico;
3. Diâmetro menor;
4. Sobreposição da veia à artéria carótida;
5. Angulação desfavorável.

Outras opções de acesso profundo: Veia Subclávia, Femoral, Axilar.

Tendência Atual: Uso de Ultrassonografia (USG)

• Uso de ultrassonografia (USG) para guiar a punção venosa profunda.

Vantagens do USG (Importante para Prova)

1. Reduz tentativas;
2. Aumenta a taxa de sucesso;
3. Reduz complicações imediatas.

Se não houver USG disponível: Técnica de Seldinger com marcação anatômica.

Cuidados Pós-Punção Central

1. Auscultar campos pulmonares (avaliar murmúrio vesicular);
2. Solicitar radiografia de tórax;
3. Confirmar posição antes de infundir soluções hipertônicas;
4. Trocar curativo diariamente.

Confirmação Correta do Acesso (Importante para Prova)

• USG com visualização do guia na veia.
• Não confiar apenas na cor do sangue ou ausência de pulsação.

Se houver lesão arterial: Solicitar avaliação da cirurgia vascular ou hemodinâmica.

Complicações do Acesso Venoso Central

Complicações Imediatas

• Hematomas
• Punção arterial
• Pneumotórax
• Hemotórax
• Hidrotórax
• Quilotórax
• Embolia gasosa
• Embolia de fragmento de cateter
• Arritmias cardíacas (complicação comum, junto com hematomas)

Complicações Tardias

• Trombose venosa
• Tromboflebite
• Sepse
• Fístula arteriovenosa
• Fístula venobrônquica
• Pseudoaneurisma arterial
• Perfuração de câmara cardíaca
• Tamponamento cardíaco
• Morte súbita

Contraindicações à Punção Venosa Central

Contraindicações Relativas

• Coagulopatias (plaquetopenia, anticoagulação);
• Deformidades anatômicas (ex: cifose grave).

Contraindicações Absolutas (Importante para Prova)

• Infecção no local da punção;
• Tumores no trajeto da punção;
• Queimaduras no local.

Questões de Revisão (Acesso Venoso)

1) Após punção da veia subclávia esquerda, paciente relata dor à inspiração profunda. RX mostra hemotórax. Diagnóstico:

Resposta: b) Hemotórax à esquerda

2) Melhor conduta após punção inadvertida da carótida com dilatação:

Resposta: d) Contactar cirurgia vascular

Avaliação Pré-Anestésica (APA)

Definição

Consulta prévia com o anestesista para avaliar comorbidades, planejar a anestesia, reduzir riscos e orientar o paciente.

Atenção:

• A Avaliação Pré-Anestésica é obrigatória, exceto em urgências/emergências.
• O anestesista que avalia pode ser diferente do que realiza o ato anestésico.

Objetivos da Avaliação Pré-Anestésica

1. Reduzir morbimortalidade perioperatória (PRINCIPAL);
2. Reduzir a ansiedade do paciente;
3. Otimizar comorbidades;
4. Solicitar exames complementares, se necessário;
5. Planejar a anestesia;
6. Obter consentimento informado;
7. Estimar risco anestésico-cirúrgico;
8. Classificar o estado físico (ASA-PS).

Etapas da Avaliação

• História clínica (anamnese)
• Exame físico
• Solicitação de exames complementares

História Clínica – Anamnese

• Experiências anestésicas anteriores;
• Alergias (BNM, antibióticos, AINES, alimentos);
• Intolerâncias a medicamentos;
• Hábitos (tabagismo, alcoolismo, drogas);
• DUM (Data da Última Menstruação);
• Avaliação dos sistemas: cardiovascular, respiratório, hematológico, neurológico, urinário, gastrointestinal, musculoesquelético;
• Uso de fitoterápicos;
• Medicamentos em uso.

Exame Físico

• Identificação
• Peso e altura
• Constituição física
• Estado nutricional (atenção para hipoalbuminemia)
• Avaliação bucal (dentes, prótese)
• Nariz
• Veias
• Coluna vertebral
• Preditores de ventilação difícil (ROMAN)
• Preditores de intubação difícil (LEMON)

Exames Complementares

• Beta-HCG: Obrigatório para mulheres em idade fértil.
• Demais exames são solicitados apenas se houver necessidade clínica.

Classificação ASA (Importante para Prova)

ASA 1:

Paciente saudável.

ASA 2:

Doença leve controlada.

ASA 3:

Doença grave controlada ou descompensada.

ASA 4:

Doença grave ameaçando a vida.

ASA 5:

Paciente moribundo.

ASA 6:

Doador de órgãos.

Para cirurgia de emergência, acrescenta-se a letra “E” (Ex: ASA 3E).

Exemplos de Classificação ASA

• ASA 1: Saudável, não fumante, sem álcool ou com consumo seguro, não grávida.
• ASA 2: Gestante, DM controlado, HAS controlada, tabagista, etilista social, obesidade moderada (IMC 30-40).
• ASA 3: DM ou HAS descontrolados, DPOC, obesidade mórbida (IMC >40), hepatite ativa.
• ASA 4: IAM ou AVC recente, choque séptico, insuficiência renal sem diálise.
• ASA 5: Ruptura de aneurisma, trauma massivo, sangramento cerebral com efeito de massa.

Risco Anestésico-Cirúrgico

Avaliado com base no paciente, procedimento e anestesia.

Principais Riscos Perioperatórios

• Náuseas e vômitos;
• Insuficiência Renal Aguda (IRA);
• Apneia;
• TVP/TEP (Trombose Venosa Profunda/Tromboembolismo Pulmonar);
• Complicações cardiovasculares e pulmonares (MAIS IMPORTANTES).

Complicações Pulmonares

• Hipóxia (mais comum);
• Broncoespasmo;
• Atelectasia;
• Pneumonia;
• Exacerbação do DPOC;
• Insuficiência respiratória.

Fatores de Risco para Complicação Pulmonar

• ASA elevado;
• Idade avançada;
• Cirurgias grandes;
• BUN > 7,5 mmol/L e albumina < 35 mg/dL (Importante para Prova).

Risco Cardiovascular: Escore de Lee (Importante para Prova)

• Cirurgia de alto risco (vascular, abdominal, intratorácica);
• História de doença cardíaca;
• Insuficiência cardíaca;
• AVC prévio;
• Diabetes em uso de insulina;
• Creatinina > 2 mg/dL.

Avaliação da Capacidade Funcional

• Medida pelo MET (Equivalente Metabólico).
• Basal: 1 MET = 3,5–4 mL/kg/min.
• Atleta: consumo > 10 MET.

Paciente acamado: Dosagem de BNP.

Critérios de Fragilidade (Critérios de Fried)

• Fadiga
• Perda de peso involuntária
• Marcha lenta
• Fraqueza
• Baixa atividade física

Nota: 3 ou mais critérios indicam que o paciente é frágil.

Jejum Pré-Operatório

• Fórmulas lácteas: Jejum mínimo de 6 horas.

Questões de Revisão (Avaliação Pré-Anestésica)

3) Recém-nascido em aleitamento artificial para cirurgia:

Resposta: e) Jejum de 6 horas

4) Objetivo da avaliação pré-anestésica:

Resposta: d) Diminuir morbimortalidade

Gabarito Geral das Questões

1. B
2. D
3. E
4. D