Anatomia e Fisiologia Ocular: Ametropias, Glaucoma e Catarata

Anatomia Ocular

Anexos Oculares: incluem supercílios, pálpebras, conjuntivas e aparelho lacrimal.

Lágrima: composta por três componentes: oleoso (mais abundante, produzido pelas glândulas lacrimais, contém lisozima de defesa), hídrico e mucoso (nutrição). A produção pode ser contínua ou reflexa (estimulada pelo nervo trigêmeo parassimpático, em resposta a irritação da conjuntiva ou emoções). A excreção ocorre pelo ponto lacrimal, canalículo lacrimal, saco lacrimal, ducto naso-lacrimal e meato nasal inferior.

Globo Ocular

• Camada externa:
  • Córnea: nutrida pela lágrima (anteriormente), humor aquoso (posteriormente) e vasos sanguíneos (lateralmente).
  • Esclera: parte branca do olho, onde se inserem os músculos.
• Camada média (Úvea): altamente vascularizada, dividida em:
  • Corpo ciliar: produz humor aquoso e é responsável pela acomodação visual.
  • Íris: forma o diafragma pupilar do olho, dividindo o compartimento do humor aquoso em câmara anterior e posterior.
  • Coroide: continuação da esclera, vascularizada, localizada entre a retina e a esclera, fornecendo suprimento sanguíneo para ambas.

Pupila: abertura no centro da íris. O músculo esfíncter da pupila é responsável pela miose (contração, via parassimpático) e midríase (dilatação, via simpático).

Cristalino: localizado atrás da íris, é importante no reflexo de convergência, possuindo as zônulas de Zinn que melhoram a visão para perto.

• Camada interna:
  • Retina: as células ganglionares retinianas se reúnem para formar o nervo óptico. A retina converte ondas luminosas em impulsos nervosos. Possui fotorreceptores:
    • Cones: responsáveis pela visão em luz intensa, visão central e percepção de cores.
    • Bastonetes: mais sensíveis à luz.
  • A fóvea é a região com maior concentração de cones, responsável pela acuidade visual, sendo nutrida pela coroide.
  • Humor aquoso: na parte anterior, é constantemente renovado. Qualquer processo que dificulte sua saída ou aumente sua produção pode levar ao glaucoma. O humor aquoso é drenado pelo ângulo da câmara anterior (trabéculas e canal de Schlemm).
  • Humor vítreo: na parte posterior, ocupa o espaço entre o cristalino e a retina, sendo altamente viscoso.

Músculos Oculares:

• Reto superior, inferior, medial e oblíquo inferior: inervados pelo III par craniano (oculomotor).
• Reto lateral ou abducente: inervado pelo VI par craniano (abducente).
• Oblíquo superior: inervado pelo IV par craniano (troclear).

Ametropias (Vícios de Refração)

Ametropia: formação da imagem fora da retina, devido a alterações na córnea ou em outras partes do olho.

Emetropia: visão normal.

Tipos de Ametropia

• Miopia: a córnea está mais anteriorizada e a imagem se forma antes da retina.
• Hipermetropia: a imagem se forma depois da retina.
• Astigmatismo: defeito no eixo da córnea, onde os eixos vertical e/ou horizontal formam imagens em locais diferentes.
  • Simples: um eixo se forma na retina e o outro fora dela.
  • Composto: ambos os eixos formam a imagem antes da retina, mas em locais diferentes.
  • Misto: um eixo forma a imagem antes da retina e o outro depois.

Tratamento das Ametropias

O tratamento pode ser clínico (óculos ou lentes de contato) ou cirúrgico (ceratotomia ou laserterapia ocular).

Ceratotomia: baseada no corte da córnea após refração, com 4, 8 ou 16 cortes sob medida, calculados previamente. Atualmente, é pouco utilizada. Indicada a partir de 18-21 anos, quando a córnea para de crescer.

Lentes: lentes convergentes (+) trazem a imagem para frente (hipermetropia) e lentes divergentes (-) levam a imagem para trás (miopia).

Glaucoma

O glaucoma é caracterizado pelo aumento da pressão intracraniana, levando a papiledema e alterações no campo visual.

Etiologia: dinâmica do humor aquoso, fatores que influenciam a pressão ocular e variação diurna.

Fatores de risco: miopia, uso de glicocorticoides, histórico familiar, hipertensão e hipotensão.

Quadro Clínico: dor ocular ao entrar em locais escuros é um dos primeiros sinais. Alguns pacientes têm maior predisposição à dificuldade de escoamento do humor aquoso. A pressão ocular é geralmente maior pela manhã e mais baixa à tarde.

Glaucoma incipiente: visão turva ao acordar ou visão de arco-íris ao olhar para a luz durante a noite. A pressão intraocular deve ser medida pela manhã.

Diagnóstico: tonometria por aplanação (Goldmann), campo visual computadorizado, estudo morfológico do tecido retiniano e tomografia de coerência óptica.

Tipos de Glaucoma

• Ângulo aberto:
  • Primário: aumento da pressão intraocular (PIO), lesão no campo visual e nervo óptico. O humor aquoso produzido não consegue escoar pelo ângulo da câmara anterior.
  • Suspeita: aumento da PIO, campo visual e olhos normais.
  • Secundário: aumento da resistência à drenagem e aumento da pressão venosa episcleral, levando a dificuldade de escoamento do humor aquoso. Pode causar lesão do nervo óptico, diminuição do campo visual e cegueira na fase terminal.
• Ângulo fechado: fechamento das vias de drenagem do humor aquoso.
  • Secundário: com ou sem bloqueio pupilar. O tecido iridiano periférico cobre o ângulo da câmara anterior, impedindo a drenagem. Sintomas incluem dor ocular intensa, irradiação frontal, náuseas, vômitos, diminuição da acuidade visual, olhos vermelhos, edema de córnea, pupila dilatada e ausência de reflexo fotomotor.
• Glaucoma na infância:
  • Glaucoma congênito primário.
  • Associado a anomalias congênitas.
  • Glaucoma secundário em crianças.

Tratamento do Glaucoma

• Glaucoma de ângulo fechado agudo: pilocarpina, betabloqueadores e acetazolamida.
• Pacientes com vômitos: manitol intravenoso.
• Glaucoma de ângulo aberto:
  • Clínico: betabloqueadores, alfa-agonistas, acetazolamida, análogos da prostaglandina (latanoprosta) e mióticos.
  • Cirúrgico: trabeculoplastia, iridotomia a laser e iridoplastia.

Catarata

Opacidade do cristalino.

Quadro Clínico: turvação visual, desbotamento das cores, diminuição da acuidade visual, perda da visão de profundidade e poliúria.

Tipos/Etiologia: senil (idade), traumática, metabólica, medicamentosa (corticoides), secundária e congênita.

Diagnóstico: lâmpada de fenda (biomicroscopia) e midríase.

Tratamento: cirúrgico (extração extracapsular, facoemulsificação com implante de lente intraocular - LIO).

Facoemulsificação: biometria (cálculo da lente - ceratometria, comprimento axial, fórmula SRK), anestesia (bloqueio retrobulbar, peribulbar e parabulbar; anestesia tópica intracâmara). Complicações incluem edema microcistoide macular e opacificação da cápsula posterior.

Doenças Metabólicas e Manifestações Oculares

Diabetes Mellitus (DM)

Alterações refrativas, cataratas, oftalmoplegias, neuropatia óptica (glaucoma de ângulo aberto, hemorragia, papiledema) e retinopatia (formas não proliferativas - inicial ou avançada com edema de mácula; proliferativa).

Complicações: hemorragia vítrea, descolamento de retina e glaucoma neovascular.

Tireoide

Diagnóstico: tomografia (descarte de causas de proptose e oftalmoplegias) e ultrassonografia (músculos).

Conduta: olho seco (lágrimas artificiais), edema (elevar a cabeça), corticoide/radioterapia e descompressão cirúrgica.

Classificação:

• Classe 0: pacientes com tireotoxicose sem alteração ocular; perda de peso, palpitações, insônia, bócio difuso e taquicardia.
• Classe I: retração das pálpebras (sinal de Dalrymple), retardo da pálpebra superior no olhar para baixo (sinal de Von Graefe) e diminuição da frequência do piscar (sinal de Stellwag).
• Classe II: edema de pálpebras, congestão das conjuntivas e quemose.
• Classe III: proptose, exoftalmômetro de Hertel maior que 3 mm (patológico).
• Classe IV: comprometimento muscular, diplopia, ecografia/tomografia.
• Classe V: ceratite.
• Classe VI: compressão do nervo óptico.

Síndrome de Cushing

Causada por hiperprodução de esteroides. Pode levar a retinopatias (hipertensiva e diabética), hipertensão ocular, exoftalmos, adenoma pituitário (com crescimento maior que em outras condições) e alterações do campo visual com oftalmoplegias mais frequentes.

Paratireoide

Adenoma paratireoidiano e carcinoma podem levar ao aumento do cálcio sanguíneo (ceratopatia). Hipoparatireoidismo consequente ao tratamento da tireoide (clínico ou cirúrgico) pode causar tetania, tonteiras, catarata unilateral e papiledema.