Avaliação Clínica: Anamnese e Exame Físico

Paciente normolíneo, lúcido, orientado no tempo e no espaço, alo e autopsiquicamente, com discurso fluente em forma e conteúdo, colaborativo, com fácies atípica, eutrófico, com boa higiene pessoal, atitude ativa no leito, sem assumir posições típicas, com mucosas normocoradas e normo-hidratadas, acianótico, anictérico, com bom enchimento capilar periférico, eupneico, afebril, sem lesões cutâneas, sem anormalidades de fâneros, com **PA = 120 x 80 mmHg** (deitado, sentado e de pé, em ambos os braços), pulsos radiais isócronos e simétricos, **FC = 80 bpm**, **FR = 16 irpm**, **Tax = 36,5 ºC**.

Anamnese, Sinais Vitais e Inspeção Geral

Valor total: 10 pontos

• Identificação (0,5 ponto)
  • Nome
  • Idade
  • Sexo
  • Cor
  • Estado civil
  • Nacionalidade
  • Profissão
  • Ocupação
  • Residência e procedência
• Queixa principal (0,5 ponto)
  • Até três, com as palavras do paciente
  • Opcionalmente, indicar há quanto tempo
• História da Doença Atual (4,0 pontos)
  • Verificar coerência dos dados
  • Ortografia
  • Cronologia
  • Uso dos termos técnicos
  • Exploração dos sintomas
  • Evolução
  • Exames realizados
• Anamnese dirigida (1,0 ponto)
  • Verificar a exploração dos sinais e sintomas referentes aos outros aparelhos e sistemas
• História Patológica Pregressa (0,5 ponto)
  • Doenças importantes
  • Cirurgias
  • Uso crônico de medicamentos
  • Imunizações
  • Doenças comuns da infância
  • Transfusões
• História Fisiológica (0,5 ponto)
  • Nascimento
  • Desenvolvimento
• História Familiar (0,5 ponto)
• História da Pessoa (0,5 ponto)
  • Hábitos e vícios
  • Alimentação
  • Religião
  • Relacionamento familiar e profissional
  • Expectativas de vida
  • Aspirações
• Inspeção geral (1,0 ponto)
  • Estado de lucidez
  • Fala
  • Colaboração
  • Fácies
  • Estado higiênico
  • Estado de nutrição
  • Atitude
  • Posições típicas
  • Marcha
  • Mucosas (coloração, hidratação, cianose, icterícia)
  • Enchimento capilar
  • Padrão respiratório
  • Febre
  • Turgor e elasticidade da pele
  • Lesões elementares da pele
  • Fâneros (pelos, cabelos e unhas)
  • Biótipo (ângulo de Charpy)
• Sinais Vitais (1,0 ponto)
  • Pressão arterial (três posições, membros superiores)
  • Frequência cardíaca
  • Frequência respiratória
  • Temperatura axilar