Benzodiazepínicos e Protocolos de Dor: Guia Odontológico

Benzodiazepínicos: Ansiolíticos e Sedação Consciente

Benzodiazepínico: É um ansiolítico. Medicamento controlado, de tarja preta, isto é, a venda desse medicamento só é feita sob prescrição médica com retenção da notificação de receita B (talão azul junto com o receituário branco). Esse medicamento causa dependência e gera uma sedação consciente, com o intuito de diminuir os níveis de ansiedade.

Mecanismo de Ação

• Potencializador da ação do GABA (neurotransmissor inibitório).
• O cérebro possui um neurônio calmante (GABA), porém, se esse neurônio não está dando conta (paciente ansioso possui GABA ineficiente), o benzodiazepínico (ansiolítico) irá potencializar o GABA (o tornar mais eficiente), ou seja, auxiliar o GABA, aumentando a função inibitória desse neurônio.

Sinais e Sintomas da Ansiedade

• Agitação.
• Aumento da Frequência Cardíaca, Aumento da PA, Sudorese.
• Visão borrada.
• Hiperglicemia.

Tudo isso ocorre devido à adrenalina, pois a situação do ambiente faz com que o corpo se prepare para luta ou fuga. O medicamento irá reduzir a atividade do SNC (encéfalo e medula), não disparando muito estímulo para os órgãos que gerariam todos os sinais e sintomas no paciente. Pacientes diabéticos, hipertensos, enfisematosos e com arritmia são os que mais sofrem com a ansiedade. Em caso de pressão baixa, bpm baixo, marca-passo, arritmia importante, enfisematoso, as atividades do SNC já estão rebaixadas, então deve-se tomar cuidado para não rebaixar mais, ou seja, possui contraindicações. Sendo assim, nesse caso, usar benzodiazepínicos que o efeito passa rápido e em doses reduzidas.

Exemplos de Benzodiazepínicos

• Diazepam: Nome genérico - Referência (Valium) - Dosagem em adultos (5 a 10 mg) - Formas de administração (1 comprimido 1 hora antes do procedimento) - Dosagem em crianças (0,1 a 0,3 mg/Kg) - Início de ação (Latência) (45 a 60 minutos) - Duração do efeito (20 a 50 horas). Atua mais devagar e possui uma ação mais duradoura que o Midazolam.
• Midazolam: Nome genérico: Midazolam - Referência: Dormonid - Dosagem em adultos: 15 mg - Formas de administração: 1 comprimido 30 minutos à 1 hora antes do procedimento - Dosagem em crianças: injetável 0,25 a 0,5 mg/Kg - Início de ação (Latência): 20 minutos - Duração do efeito: 2 a 5 horas. É uma melhor escolha quando se trata de pediatria por conta dos tempos de ação, porém pode causar efeito paradoxal nas crianças (agitação).
• Lorazepam: Nome genérico: Referência: Lorax - Dosagem em adultos: 1 a 2 mg - Formas de administração: 1 comprimido 2 horas antes do procedimento - Dosagem em crianças: 0,05 a 0,2 mg/Kg - Início de ação (Latência): 2 horas antes - Duração do efeito: 21 a 18 horas. É mais seguro em idosos, pois possui segurança maior a precipitação de queda, causado pela menor agitação.

Benzodiazepínicos podem gerar efeitos paradoxais, sendo esse: causar mais agitação do que efeito ansiolítico. Sendo muito comum em crianças e idosos (nos extremos de idade).

Efeitos Farmacológicos

• Ansiolítico: Diminui a ansiedade.
• Sedativo: Paciente está acordado, responsivo a comando, respiração normal, frequência cardíaca e PA normal.
• Hipnótico.

Todos esses efeitos variam de acordo com a dosagem prescrita. Como na odontologia usa-se dosagem pequena o paciente não dorme.

Efeitos Colaterais

• Menos coordenação motora.
• Diminuição dos reflexos.
• Menos capacidade cognitiva.

Legislação

• Qual legislação que controla os benzodiazepínicos? - Portaria 344/98.
• A legislação que inclui os benzodiazepínicos nessa legislação é a lista B (cor do papel da receita: azul) - fármacos psicotrópicos.

Taquipneia e Taquicardia

Vem de respostas de um hormônio – Adrenalina, saindo das adrenais (adrenalina) e nervos autônomos adrenérgicos (noradrenalina).

• Taquicardia: Ocorre por conta do coração estar bombeando sangue mais rápido, mais forte, com mais intensidade. Corpo se preparando para fugir, então os músculos precisam de mais irrigação.

Sedação Consciente

O que significa sedação consciente? Significa diminuir os níveis de ansiedade sem afetar funções sistêmicas (fala, força muscular, PA, frequência cardíaca e frequência respiratória), deixando o usuário sonolento, porém acordado e consciente, capaz de responder a estímulos físicos e comandos verbais.

Benefícios Esperados

Quais os benefícios que você espera do paciente? Menor ansiedade, paciente acordado, responsivo a comandos, respiração de acordo com parâmetro de normalidade, frequência cardíaca e pressão arterial normais.

Exemplo de Receita

RECEITA: DR. Amanda Mendes Amaral CRO-SP: 21131 ENDEREÇO DA CLÍNICA: Rua da Alegria, sem número, País das Maravilhas, Campinas-SP TEL: 3230 6070. PARA: Letícia Lenarduzzi ENDEREÇO DO PACIENTE: Rua Francisco Gonçalvez, número 68, Bairro: Taquaral, Campinas-SP

Uso Intramuscular

1. MIDAZOLAM (15mg/3mL) 1 ampola Injetar 2 mL, 1 hora antes do procedimento. Vir acompanhado à consulta. Campinas, 26 de fevereiro de 2019 (CARIMBO E ASSINATURA)

Validade e Quantidade da Notificação

• Qual a validade da notificação? 30 dias contados a partir da data de emissão.
• Em qual território ela é válida? Nacional.
• Qual a quantidade de medicação que pode ser despensado com 1 notificação B? 5 ampolas no máximo e para as demais formas farmacêuticas a quantidade de medicação corresponde a no máximo 60 dias.

Protocolos de Dor

A lesão celular vai ativar as enzimas fosfolipases A2 (PLA2), essa enzima vem das células de defesa. As fosfolipases vão gerar uma resposta, sendo essa resposta a transformação do fosfolipídeo em ácido araquidônico e isso vai gerar a formação da cascata inflamatória principal. O ácido araquidônico se transformará e formará derivados, sendo esses a COX (cicloxigenase) e a LIPOX (lipoxigenase).

Efeitos da Prostaglandina no Tecido Lesado

• É vasodilatadora (aumento do calibre da artéria/arteríola fica maior sobre a ação de prostaglandina = maior pressão hidrostática nos capilares), sendo assim chega mais sangue no local da lesão, por isso a mesma fica com calor, rubor e edema. Esse vaso se dilata aumenta a pressão do plasma nos capilares.

Efeitos de Leucotrienos no Tecido Lesado

• É responsável por quimiotaxia (sinaliza para os leucócitos entrarem) pois como a parede do vaso está permeável facilita que as células de defesa atravessem, Aumento da permeabilidade capilar que é a grande responsável pelo edema, devido a abertura do vaso.

Medicamentos: AINEs e AIEs

Medicamentos para esse caso: Anti-Inflamatório NÃO esteroidal (AINES) e Antiinflamatório esteroidais (AIES)

• AINEs: Ibuprofeno, Nimesulida, Diclofenaco... Esses possuem o mecanismo de ação de inibir a COX e assim diminuir a prostaglandina e com isso diminuir seus efeitos.

AINEs em Odontologia

• Utilizados em uma analgesia preventiva.
• Analgesia: Diminuir a dor.
• Preventiva: Está esperando que faça o processo inflamatório.

Em Odontologia um tratamento com AINE não passa de 72 horas (3 dias), enquanto o Tratamento Sistêmico (médico) dura no máximo 5 dias. Ou seja, não se trata procedimento odontológico cronicamente com AINE, deve-se refazer o procedimento caso em 72 horas.

Inibidores Não Seletivos

1. Ibuprofeno: AINE permitido para crianças, 1 gota por Kg – não passando de 20 gotas; Adulto: 400 - 600 mg – 8/8 ou 12/12 horas.
2. Cetoprofeno: 100 - 200 mg; 24 horas.
3. Diclofenaco: 50 mg; 8/8 ou 12/12 horas. * 1 e 3 são preconizados pelo SUS.
4. Cetorolaco: Sublingual; 10 mg; 8/8 horas.
5. Piroxicam: 20 mg; 24 horas.
6. Tenoxicam: 20 mg; 24 horas.

Inibidores Seletivos

• Inibição da COX-2
• COX-2: Não mexe em efeitos fisiológicos, foge das possibilidades de efeitos colaterais

1. Meloxicam: 15 mg; 24 horas; AINE seletivo preferenciais (entre cox-1 e cox-2 prefere a 2, mas se ambas em alta concentração inibi as duas).
2. Celecoxibe: 200 mg; 24 horas; AINE altamente seletivo (alta capacidade de inibir a COX-2).
3. Etoricoxibe: 60 - 90 mg; 24 horas; AINE altamente seletivo (alta capacidade de inibir a COX-2).

Quando se indica AINE altamente seletivo (2 e 3)?

Quando o paciente é portador de gastrite avançada ou ulceras gástricas e não é portador de doença coronariana (problemas cardíacos). Paciente portador de gastrite avançada ou ulceras gástricas: Não pode tomar AINE inibidor de COX-1 (não seletivo ou seletivo preferenciais) pois quando a COX- 1 é produzida, ela produz PG na mucosa estomacal com a função de liberar um muco protetor (protegendo do ácido) e bicarbonato (neutralizando o ácido).

Insuficiência Renal e AINEs

2 motivos para os portadores de insuficiências reais não poderem ingerir AINE: Quando um paciente usa AINE a COX é inibida e com isso a prostaglandina não é produzida, então nesse caso, a arteríola não dilataria, não dando para fazer a filtração. AINE são muito imunogênicos e nefrotóxico, produzem muita toxidade para o néfron (qualque anti-inflamatório pode ser nefrotóxico.)

Ibuprofeno vs. Dipirona

Qual a diferença da prescrição de Ibuprofeno e da Dipirona para o caso? Eles possuem efeitos farmacológicos semelhantes? Por que são prescritos juntos em alguns casos? A diferença está no mecanismo de ação, isto é, a Dipirona é analgésico e anti-térmica, ela impede a entrada de cálcio e não permite que o neurônio se despolarize (enviando sinal de dor), é analgésica na região periférica. Enquanto o Ibuprofeno é anti-inflamatório e analgésico, inibidor de COX.

Principais Glicocorticoides Utilizados em Clínica

• Dexametasona.
• Betametasona.
• Triancinolona.
• Prednisona.
• Prednisolona.
• Metilprednisolona.
• Budesonida.
• Fluticasona.

Ações sobre as Células Inflamatórias

• Diminuição da saída de neutrófilos dos vasos sanguíneos.
• Redução da atividade de macrófagos.
• Diminuição da ação das células T auxiliares.

Efeitos Adversos dos Glicocorticóides

• Euforia.
• Hipertensão.
• GIBA.
• Enfraquecimento da pele.
• Braços e pernas finas, perda muscular.
• Cicatrização Deficiente das feridas

AIE vai agir no núcleo das células e se unir ao DNA e regular a expressão gênica (código que dita a sequência de aminoácidos que uma proteína vai ter), ou seja, ele interfere na expressão gênica da lipocortina-1 que faz uma inibição indireta, pois o corticoide aumenta essa proteína (lipocortina-1) aumentando a produção de RNAm e isso irá inibir a fosfolipase A2.

Pois dipirona impede a entrada de cálcio e não permite que o neurônio se despolarize, assim não enviando o sinal de dor.

Antibioticoterapia em Odontologia

O antibiótico age contra agente infeccioso, então a primeira regra para saber com qual tratar é conhecer o ambiente que você quer tratar e quais M.O a cavidade oral é colonizada. Existe 3 situações para as quais com certeza se deve prescrever um antibiótico:

Locais

• Celulite (local inchado)
• Limitação da abertura bucal
• Linfadenite.

Sistêmicos

• Febre (infecção não está apenas no dente - Muito pirógeno no organismo (bactérias) e eles produzem interleucinas)
• Taquicardia
• Falta de apetite
• Disfagia