Bioética, Internet e a Transformação da Relação Médico-Paciente
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Resumo
A internet facilitou o acesso a informações médicas, com potencial para transformar a relação médico-paciente, favorecendo o compartilhamento de decisões. Consultas médicas à distância, especialmente em psicologia e psiquiatria, levantam dilemas éticos, embora serviços como o CVV atuem com sucesso sem apoio formal de entidades médicas.
A demanda social por orientações e consultas virtuais exige análise cuidadosa de riscos e benefícios pelas sociedades médicas.
Descritores: Consulta médica virtual. Internet. Ética. Psicologia e psiquiatria. On-line.
Bioética e Moral
Embora frequentemente usadas como sinônimos, ética e moral têm origem etimológica comum (costume). Ética (do grego *ethikós*) é o estudo dos juízos de apreciação sobre a conduta humana, do ponto de vista do bem e do mal. Moral (do latim *morale*) é o conjunto de regras de conduta consideradas válidas.1-2
No domínio social, a ética abrange a ética política, profissional (advocacia, medicina, etc.), econômica e empresarial, exigindo posturas responsáveis. A bioética é um ramo da ética aplicada que estuda as implicações de valor das práticas e desenvolvimentos das ciências da vida e da medicina, baseando-se em princípios como beneficência, não-maleficência, autonomia (liberdade) e justiça.
As profissões são habitualmente consideradas em termos morais, distinguindo-se por estabelecer obrigações e responsabilidades éticas aos seus membros.3 A ética profissional historicamente respondeu a conflitos com fórmulas pré-estabelecidas, baseadas em “códigos de ética profissional”, estatutos, leis ou mandamentos. Assim, a ética profissional pautou-se em proibições, vetos, limitações ou normatizações.4
A bioética, caracterizada pela análise processual dos conflitos, não busca respostas definitivas e absolutas para dilemas morais no desenvolvimento das profissões ou na relação profissional-paciente. O papel da bioética não é a resolução obrigatória do conflito, pois alguns podem ser insolúveis sob o pluralismo moral.5
Para a bioética, o essencial é o desejo livre, consciente e soberano do indivíduo, e não o que preceitua o código de ética profissional. A essência da bioética é a liberdade com compromisso e responsabilidade.4
A Rede Mundial de Computadores e a Informação
Embora o acesso à rede ainda esteja concentrado na América do Norte, Europa Ocidental e Japão, cerca de 276 milhões de pessoas (quase 5% da população mundial) usam a internet, com 150 mil novos usuários por dia. Nos Estados Unidos, 135 milhões de pessoas (23,8% da população) estão conectadas. No Brasil, são 7 milhões (4% da população), sendo 4,8 milhões nas principais regiões metropolitanas.
O Uso da Internet para Aplicações Médicas
A internet permite que médicos, profissionais de saúde, pacientes e outros consumidores acessem repetidamente um volume sem precedentes de informações médicas. Esse acesso pode acelerar a transformação da relação médico-paciente, migrando da autoridade médica que ministra conselhos (às vezes com questionável entendimento ou adesão do paciente) para um novo patamar de compartilhamento de decisões entre paciente e médico.
Nas aplicações médicas na internet, deve-se assegurar o entendimento de que a informação ou opinião prestada não substitui a consulta com o médico assistente, que conhece a história clínica e as circunstâncias pessoais do paciente. É essencial contatar um médico pessoalmente em caso de piora clínica.6
A 5ª pesquisa da HON revelou que, entre 3.276 usuários (58% América do Norte; 28% Europa; 14% outros locais), 79% buscavam informações sobre medicina, 16% compraram medicamentos online (8% com receita) e 32% já realizaram consultas online, embora a pesquisa não distinguisse claramente a busca de informação da consulta propriamente dita.
O rastreamento de informações pessoais, médicas e de saúde (condições mórbidas, interesses por hábitos de saúde e solicitações sobre tratamento farmacológico ou equipamentos) pode violar a privacidade. Cookies, pequenos arquivos armazenados no computador do usuário ou no webserver para auxiliar na navegação, permitem rastrear hábitos de acesso. Essa funcionalidade deve ser desabilitada a critério livre do usuário de um website médico.7
Telemedicina
A telemedicina utiliza recursos de telecomunicação e informática para procedimentos diagnósticos e terapêuticos à distância, consultas, orientações e educação médica continuada. Resultados de exames subsidiários (anatomopatológicos, imagens radiológicas, dados bioquímicos, traçados eletrocardiográficos e eletrencefalográficos) podem ser disponibilizados via internet com confiabilidade e segurança, desde que se usem sistemas de hardware e software adequados.
A união desses recursos criou instrumentos de transmissão de informações que colocam o homem no centro do conhecimento. Médicos brasileiros nivelam seus conhecimentos com colegas americanos ao acessar as últimas informações da Universidade de Harvard. Pacientes acessam novidades terapêuticas. O conhecimento tem vida mais curta, exigindo atenção constante do médico contemporâneo. Contudo, a democratização da informação não implica acessibilidade universal, enfrentando barreiras econômicas, falta de políticas públicas e resistência individual em dominar novas formas de comunicação.8
Para formalizar consultas online e procedimentos de telemedicina, além da responsabilidade ética e legal, o maior desafio é encontrar a maneira correta de realizar o trabalho médico à distância.
As principais dificuldades éticas e legais surgem da necessidade de obter consentimento válido dos pacientes submetidos à telemedicina. Embora muitos procedimentos tenham características únicas, sugere-se a aplicação dos mesmos princípios éticos e legais do relacionamento médico-paciente convencional (face a face).9-10
A Consulta Médica Virtual Propriamente Dita
Se consultas e orientações legais, técnico-científicas e empresariais via internet são aceitáveis, surgem questões sobre as consultas médicas: Existe espaço para o relacionamento médico-paciente à distância? E consultas e orientações médicas por telefone?
Alguns médicos já usam comunicação pós-consulta por e-mail, com ou sem criptografia. Atualmente, médicos que utilizam e-mail para acompanhamento recebem um volume considerável de mensagens diárias, incluindo envio de exames, pedidos de repetição de receitas ou orientações sobre medicação. Na troca de correspondência eletrônica, deve-se lembrar que o e-mail possui características distintas de uma carta convencional, como informalidade, conteúdo sucinto, velocidade de entrega e possibilidade de resposta imediata, além de um conteúdo emocional que pode exigir reforço com emoticons.11
No atendimento via internet, a manutenção da confiança é essencial; sem ela, a relação médico-paciente se desintegra, assim como a expectativa do paciente de que o médico agirá em seu benefício, mantendo os segredos confiados.3 Existem, contudo, dificuldades práticas e éticas, como verificar se a pessoa que se identifica no e-mail é realmente o paciente.
Embora se aceite que o primeiro contato médico-paciente deva ser pessoal, os riscos e benefícios das consultas online/virtuais estão sendo questionados. A internet permite que pacientes se comuniquem à distância. Por ser uma tendência inevitável, em vez de vê-la como um ataque à privacidade do consultório, os profissionais de saúde devem se preparar para participar desse processo. Vantagens do atendimento online incluem:
- Dispensa agendamento de consultas.
- Troca o deslocamento real pelo acesso virtual.
- Solução para quem sofre de agorafobia.
- Boa relação custo-benefício.
- Estabelece ponte para quem mora longe de centros especializados.
- Facilita a tomada de decisões para pessoas muito ansiosas ou tímidas em encontros pessoais com especialistas.11
Para criar serviços como o “Doutor Online”, será necessário reestudar o Código de Ética Médica para definir o que pode ser respondido ao paciente virtual, deixando claro que se trata de uma orientação médica, e não de uma consulta propriamente dita.7 É crucial evitar situações constrangedoras, como pacientes buscando checar a conduta de seu médico, lembrando que as informações prestadas ao segundo médico podem não ser as mesmas dadas ao primeiro.
Atendimento Psicológico e Psiquiátrico à Distância
O atendimento telefônico a pessoas com problemas afetivo-emocionais ocorre há muito tempo, com serviços tradicionais como o Centro de Valorização da Vida (CVV), que auxilia potenciais suicidas.
Recentemente, foram propostas técnicas de condicionamento via internet para mudança de condutas e hábitos indesejáveis e tratamento de fobias.
À medida que as intervenções terapêuticas pela internet se tornarem mais prevalentes, incluindo pesquisas médicas e atendimentos psicoterápicos, será necessário desenvolver modelos práticos para o uso desse novo meio.12 A regulamentação é importante; a Psychiatry Society for Informatics e a International Society for Mental Health Online buscam normatizar o contato por correio eletrônico entre psiquiatra e paciente. Um *guideline* atualizado para atendimento via internet está disponível na rede (http://www.ismho.org/suggestions.html).
Marian Dunaway analisou os prós e contras do potencial atendimento psicoterápico pela internet em artigo no *Psychiatric Times* (outubro de 2000) (http://www.mhsource.com/pt/p001058.html).
No meio psiquiátrico brasileiro, o assunto é amplamente discutido na Lista Brasileira de Psiquiatria (http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/mailing.htm), *mailing list* com mais de 300 profissionais de saúde mental.
Considerações Finais
Em um mundo globalizado e em um país de dimensões continentais como o Brasil, os custos de deslocamento de pacientes (e acompanhantes) para avaliações pessoais, exames repetidos e procedimentos invasivos restringem o acesso a diagnósticos e orientações terapêuticas disponíveis apenas em grandes centros urbanos. Isso gera despesas vultosas para o erário público, consumindo parte significativa do orçamento de saúde de alguns estados (custos de transporte aéreo e estadia).
A internet está alterando a forma como as pessoas buscam e recebem cuidados de saúde. Todos os envolvidos devem unir esforços para criar um ambiente seguro e aumentar o valor da internet para atender às necessidades de saúde.
Na medicina atual, existem duas correntes: a resistente, que associa medicina à prática tradicional, e a flexível, que se adapta rapidamente às novas tecnologias. A sociedade moderna vivencia rápidas mudanças de usos e costumes, e a própria ética hipocrática foi modificada ao longo dos séculos, influenciada por estóicos, judaísmo, cristianismo, islamismo e a ética cavalheiresca, até o surgimento dos códigos atuais.3
Os pacientes têm direito à privacidade, que não pode ser violada sem consentimento informado expresso. Informações que identifiquem o paciente (fichas clínicas, exames subsidiários) devem ser evitadas, a menos que sejam essenciais ao propósito da interação e o paciente (ou responsável) forneça consentimento livre e esclarecido.
O fundamento da ética médica é o relacionamento médico-paciente. Historicamente, pessoas doentes são vulneráveis, dependentes, temerosas e suscetíveis à exploração. Embora os pacientes hoje sejam menos dependentes do conhecimento técnico (acessível via internet para alguns), eles precisam manter a confiança nessa relação especial, baseada em princípios morais que devem guiar o profissional.3
Consideramos que o primeiro contato nas consultas médicas deve ser, necessariamente, pessoal, para estreitar o vínculo e garantir a eficácia posterior de um relacionamento virtual via e-mail. Ainda precisam ser analisados outros pontos para a prática médica via internet, como ética profissional, controle do exercício pelos órgãos reguladores, comprovação da eficácia terapêutica online, confidencialidade, sigilo, identidade (paciente e profissional) e ausência de informações.
Embora a salvaguarda total dos dados do paciente e o sigilo sejam impossíveis de garantir, que benefício potencial adviria da quebra de códigos eletrônicos complexos para acessar dados informatizados? Esse acesso não autorizado seria diferente da invasão de um consultório ou SAME de hospital?
Caberá aos conselhos regionais e federal de medicina a tarefa urgente de fornecer subsídios normativos, fundamentados na ética e respaldados pelas necessidades da categoria. A preocupação com o sigilo médico tem sido vista de forma positiva por alguns especialistas em informática médica, que admitem que a informação eletrônica pode estar mais bem protegida que o papel, já que prontuários em papel podem ser furtados ou inspecionados por pessoas não autorizadas. A proteção total para informações eletrônicas não existe, assim como não existe para bancos fortemente protegidos. Na área de redes, a maioria das falhas de segurança decorre do mau uso pessoal (senha compartilhada).
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Uma questão operacional e ética na consulta ou orientação médica à distância é a relação financeira, à medida que os e-mails aumentam. Escritórios de advocacia que oferecem consultoria telefônica já cobram pelo tempo ou complexidade, mediante acordo prévio. Para o pagamento do atendimento médico à distância, propõe-se um contrato com o paciente, informando que o acompanhamento por e-mail implicará pagamento mensal.7
Frente à pressão dos custos crescentes, os médicos devem reexaminar sua conduta. Embora o foco da atenção primária deva ser o paciente, eles enfrentarão conflitos de interesse inevitáveis quanto aos meios de remuneração. Frente a diferentes políticas institucionais e culturais, o médico deve exercer sua prática eticamente em um ambiente de complexidade tecnológica, onde a autoridade tende a se deslocar para as seguradoras de saúde e o risco para a profissão.3