Cardiopatias: Avaliação, Diagnóstico e Tratamento

Avaliação do Paciente Cardiovascular

Anamnese

Sintomas: Síncope, fadiga, inapetência, dispneia ao esforço ou não.

HF (História Familiar): Doenças cardíacas.

HP (História Pregressa): Doenças pré-existentes (lúpus, artrite, reumatismo, HAS, DM, ICC, IRC), impotência sexual - uso de medicamentos (anfetaminas, esteroides, corticoides, sildenafil).

HV (Hábitos de Vida): Tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas, dietas hiperlipídicas e hipercalóricas, obesidade, sedentarismo, exercícios físicos.

Exame Físico

Inspeção

Ictus cordis: Não visível em obesos. Se não visível em pacientes eutróficos ou caquéticos, pode indicar insuficiência cardíaca.

Estase da jugular: Detectada na inspeção do pescoço, a distensão das veias pode revelar alterações na pressão venosa central, pericardite ou tamponamento cardíaco, associados a quadros de doença pulmonar.

Palpação

Tem como objetivo identificar o Ictus Cordis e detectar dilatações ou hipertrofias do ventrículo esquerdo. Palpação dos pulsos centrais e periféricos.

Fisiopatologia Circulatória

Fatores que interferem na circulação:

• Bomba (coração)
• Volume (volemia)
• Vaso (resistência vascular)

Principais Cardiopatias

Bradiarritmias

“A Bradiarritmia ocorre quando a frequência cardíaca é inferior a 60 batimentos por minuto (bpm), mas sinais e sintomas de instabilidade manifestam-se normalmente com frequência inferior a 50 bpm.”

Etiologia das Bradiarritmias

Fatores Intrínsecos

• Degeneração muscular e fibrose senil;
• Isquemia miocárdica;
• Doenças infiltrativas miocárdicas (hemocromatose, amiloidose e sarcoidose);
• Doenças autoimunes (esclerodermia, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide).

Fatores Extrínsecos

• Hipoxemia;
• Aumento do tônus vagal – disfunção do nó sinusal/atrioventricular;
• Medicamentos.

Tipos de Bradiarritmias

Bradicárdia Sinusal

As causas podem ser a estimulação vagal, medicamentos beta-bloqueantes ou outros, aumento da PIC. Este ritmo pode ser “normal” em atletas. Não precisa tratamento.

Pausa Sinusal

Súbito desaparecimento da onda P, devido à cessação do automatismo do nó sinusal ou ao bloqueio de saída do impulso que se originou no nó sinusal. Causas: Aumento do tônus vagal, isquemia, alterações degenerativas, fibrose atrial, AVC, intoxicação digitálica.

Síndrome Bradicardia-Taquicardia

Há alternância de taquicardias regulares ou irregulares (FA) com períodos de bradicardia sinusal, bloqueio sinoatrial (BSA) ou parada sinusal. Causas: Inflamação, degeneração, fibrose miocárdica.

Bloqueio Atrioventricular (BAV) de 1º Grau

Lentificação da condução do estímulo entre o nódulo sinusal e o nódulo atrioventricular (Intervalo PR > 0,2seg.). Pode ser causado por doença cardíaca, intoxicação digitálica, efeitos ß–bloqueante, isquemia e miocardite.

Bloqueio Atrioventricular (BAV) de 2º Grau – Mobitz I (Wenckebach)

Alguns impulsos atriais são conduzidos ao ventrículo e outros são bloqueados. Aumento progressivo do intervalo P-R. Causas: É um ritmo associado a Enfarte Agudo do Miocárdio Inferior.

Bloqueio Atrioventricular (BAV) de 2º Grau – Mobitz II

Bloqueio inesperado de uma ou mais ondas P. Causas: Pode ocorrer após Enfarte Agudo do Miocárdio da parede anterior.

Bloqueio Atrioventricular (BAV) de 3º Grau / Completo

Não há correlação entre a despolarização atrial (onda P) e a despolarização ventricular (complexo QRS). Causas: Isquemia do miocárdio.

Sinais e Sintomas de Instabilidade Hemodinâmica

• Alterações neurológicas: torpor, síncope, convulsão, coma.
• Sinais de choque: hipotensão, oligúria, má-perfusão periférica, cianose.
• Dor anginosa.
• Congestão pulmonar.
• Insuficiência cardíaca aguda.

Marcapasso

Tipos de Marcapasso

Marcapasso Transcutâneo

Também chamados de marcapasso transtorácico, compõe-se de duas pás de eletrodos descartáveis e adesivas que são fixadas no tórax e dorso do paciente e conectadas a um aparelho de desfibrilador ajustado no modo de marcapasso. Muito utilizado nas emergências que envolvem as bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares com repercussão hemodinâmica que não respondem adequadamente às drogas.

Cuidados com Marcapasso Transcutâneo:

• Realize, se necessário, a tricotomia do tórax para que as pás fiquem bem aderidas.
• Limpe a região da pele com álcool ou água e sabão para retirar a camada de gordura da pele.
• Se necessário, utilize gel condutor.
• Coloque uma pá posicionada no tórax do paciente (lado superior direito) e a outra pá no tórax inferior esquerdo.
• Ligue o desfibrilador, selecionando a frequência de demanda e a corrente indicadas pelo médico.
• Utilize analgésicos ou sedação se necessário, pois é um procedimento incômodo para o paciente por produzir estímulos elétricos e sensação de choque.
• Mantenha o paciente constantemente monitorado (FC, FR, Oximetria).
• Fique atento para sinais de baixo débito cardíaco, queda na perfusão periférica, palidez cutânea.
• Mantenha o paciente com o marcapasso transcutâneo até sua estabilização e o implante de um marcapasso transvenoso ou definitivo.

Marcapasso Transvenoso

Composto por uma bateria externa, o coração é estimulado por meio de impulsos elétricos gerados por um cabo-eletrodo, colocado geralmente dentro do ventrículo direito, onde é inserido por um acesso venoso central (subclávia ou jugular).

Cuidados com Marcapasso Transvenoso (Implante Definitivo - MPD):

O implante do MPD é realizado no centro cirúrgico ou na sala de hemodinâmica, com o paciente sob anestesia local ou geral.

Na UTI, quando temos um paciente que irá ser submetido ao implante de um MPD, devemos nos certificar que este paciente encontra-se em jejum, realizar a tricotomia local (geralmente na região do tórax superior) e encaminhá-lo ao setor para a realização do implante.

O pós-operatório é simples, os curativos diários deverão ser realizados conforme protocolo já estabelecido e o cartão de identificação do paciente, relatando que ele é portador de um MPD deve ser entregue a alguém da família orientando-os da importância de ter o cartão sempre junto consigo.

Taquiarritmias

Taquicardia Sinusal

Pode ocorrer em resposta a um estímulo fisiológico (exercício, estresse emocional) ou como consequência de um estímulo excessivo (hipertireoidismo, uso de medicações adrenérgicas, atropina ou aminofilina).

Manejo: Pesquisar e tratar causas reversíveis de taquicardia sinusal. Caso haja persistência dos sintomas ou a taquicardia sinusal seja inapropriada, o uso de betabloqueadores pode ser eficaz.

Taquicardia Ventricular

Quadro Clínico:

• Palpitações
• Dor torácica
• 85% têm anatomia cardíaca anormal
• A sintomatologia nas taquicardias ventriculares é variada, mas geralmente está presente e associada a risco de morte, especialmente nos pacientes com cardiopatia estrutural. Pré-síncope e síncope, baixo débito, congestão pulmonar e mesmo parada cardiorrespiratória são manifestações clínicas possíveis.

Choque Cardiogênico

É uma condição de elevada mortalidade, variando de 30 a 90%. A principal causa de CC é o IAM, com incidência de 5 a 10% dos casos.

Os pacientes que estão sob maior risco de desenvolver CC são:

• Idosos;
• Sexo feminino;
• Antecedentes de IAM;
• Quadros de IAM em parede anterior;
• Portadores de ICC;
• Diabéticos.

Fisiopatologia do Choque Cardiogênico

Isquemia miocárdica → deficiência na contratilidade cardíaca → causando um baixo débito → hipotensão e baixa perfusão sistêmica → hipóxia e ao aparecimento de várias substâncias endógenas → debilitam ainda mais a função cardíaca (aumento da área de necrose e aparecimento de arritmias) → desenvolvimento de mecanismos compensatórios que levam a um maior consumo de oxigênio.

Exames Complementares

Não existe um exame laboratorial isolado que faça o diagnóstico de Choque Cardiogênico. Dentre os principais exames a serem realizados:

• Exames laboratoriais: Troponina / CKMB, gasometria, lactato, função renal e eletrólitos, enzimas hepáticas, bilirrubinas.
• Eletrocardiograma: Evidência de isquemia miocárdica e alterações de ritmo.
• Radiografia de Tórax: Sinais de congestão; tamanho da área cardíaca; presença de alterações de aorta e mediastino.
• Ecocardiograma: Exame de fundamental importância. Determina contratilidade miocárdica (função de ventrículo esquerdo e direito; avalia presença de alterações segmentares), complicações mecânicas, valvopatias e derrame pericárdico.
• Cineangiocoronariografia: Sempre que estiver disponível deve ser realizada nos casos de Choque Cardiogênico causados por IAM, com importância diagnóstica e, principalmente, terapêutica.

Procedimentos e Cuidados de Enfermagem

Cuidados com Acessos Venosos

Cateter Venoso Central (CVC)

• Usar barreira máxima de proteção (avental estéril, luva estéril, campos estéreis, máscara e gorro).
• Realizar degermação e antissepsia da pele com PVPI ou Clorohexidina degermante e alcoólico.
• Usar preferencialmente cateteres de poliuretano ou silicone.
• Quanto maior o lúmen do cateter, maior o risco de infecção.
• Trocar os equipos de infusão e buretas a cada 72 horas e registrar em prontuário.
• Antes de administrar qualquer medicação endovenosa desinfetar conexões com álcool 70%.
• Realizar curativo com película transparente, observar e anotar presença de sinais flogísticos. Trocar curativo a cada 5 dias. Se curativo com gaze vazada trocar diariamente.

Acesso Venoso Periférico (AVP)

• Trocar AVP a cada 72 horas.
• Protegida com curativo estéril e não apenas com fixação.
• Trocar curativo com película transparente a cada 72 horas e com gaze vazada diariamente.

Pressão Venosa Central (PVC)

Mede a pressão de enchimento do lado direito do coração ou a pré-carga do ventrículo direito. Avaliação da volemia e função cardíaca nos pacientes críticos.

Valor normal: 8 – 12 cmH2O ou 0 – 8 mmHg.

Monitorização da PVC em Coluna de Água

Materiais Necessários

(Lista de materiais não fornecida no texto original)

Procedimento

1. Abra o equipo e conecte à solução fisiológica, retirando todo o ar do equipo (das duas vias). Coloque-o em um suporte para soluções e aguarde.
2. Com a régua de nível, encontre a linha "zero" de referência (LINHA AXILAR MÉDIA) e marque no suporte de soluções, a altura encontrada na linha "zero".
3. Fixe a fita graduada (vem junto ao equipo), deixando-a completamente estendida.
4. Pegue o equipo e fixe a região do equipo em que ele se divide em duas vias. A via mais longa irá ser conectada no paciente. A via curta, fixe junto à fita graduada, de modo que fiquem juntos essa via, o prolongamento simples do equipo e a fita graduada.
5. Abra o equipo para que se preencha a via da coluna graduada com solução fisiológica.
6. Então abra a via do paciente, fazendo descer a solução da coluna graduada, observando até que entre em equilíbrio com a pressão venosa central, anotando-se esse valor.
7. Verifique se existem outras soluções correndo no mesmo acesso venoso central. Caso ocorra, feche todas, deixando apenas a via do equipo da PVC. Ao término da aferição, retorne o gotejamento normal das outras infusões (caso existam). Outras infusões alteram o valor real da PVC.

Cuidados Importantes para PVC

• Fique atento aos valores da PVC. Valores muito baixos podem indicar baixa volemia, e valores muito altos, sobrecarga hídrica.
• Normalmente a coluna d'água ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respiração do paciente. Caso isso não ocorra, investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou não totalmente pérvio.
• O balanço hídrico é importante. Registre a cada 24 horas na folha de controle hídrico, o volume de solução infundido nas aferições da PVC.

Cuidados de Enfermagem com Drenos Torácicos

• Lavar as mãos antes de manipular drenos e manter técnica asséptica.
• Manter o paciente em posição semi-Fowler e movimentá-lo a cada 2 horas.
• Manter permeabilidade e o funcionamento apropriado do sistema de drenagem, evitando sua obstrução por qualquer motivo: coágulo, dobra do dreno, etc.
• Manter o sistema de drenagem torácica sempre abaixo do tórax do paciente.
• Verificar o sistema de drenagem torácica e a integridade do selo d’água em intervalos regulares.
• Anotar volume e aspecto da drenagem a intervalos regulares.
• Monitorar a condição respiratória do paciente: realizar ausculta pulmonar, palpação e controle de FR.
• Realizar troca diária do curativo com técnica asséptica. Avaliar inserção do dreno quanto à presença de sinais flogísticos.

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

Fisiopatologia

PA = DC x Resistência Periférica

As causas sugeridas incluem:

• Aumento do tônus simpático, relacionado com a disfunção do sistema nervoso autônomo;
• Aumento da absorção renal de sódio, cloreto e água, causado por variações genéticas;
• Aumento da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona;
• Diminuição da vasodilatação das arteríolas relacionada com a disfunção do endotélio vascular;
• Resistência à ação da insulina;
• Ativação de resposta imune que pode contribuir para a inflamação e a disfunção renais.

Avaliação e Achados Diagnósticos

• História e exame físico, incluindo exame da retina.
• Exames laboratoriais para avaliar a lesão dos órgãos-alvo, incluindo exame de urina, bioquímica do sangue (sódio, potássio, creatinina, glicose em jejum e colesterol total e colesterol das lipoproteínas de alta densidade).
• Eletrocardiograma e ecocardiografia para avaliar hipertrofia ventricular esquerda.
• Outros exames, como depuração da creatinina, nível de renina, exames de urina e proteína urinária de 24 hrs.
• Avaliação dos fatores de risco.

Tratamento Medicamentoso

• Os medicamentos de primeira linha incluem diuréticos, betabloqueadores ou ambos, iniciando com doses baixas; as doses são aumentadas de modo gradual até que a hipertensão arterial seja controlada.
• Outros medicamentos podem ser acrescentados.
• Se a pressão arterial permanecer abaixo de 140/90 mmHg durante pelo menos 1 ano, pode-se considerar uma redução das doses dos medicamentos.
• Promover a adesão do cliente ao tratamento, evitando esquemas de medicamentos complicados; um só agente ou múltiplos agentes podem ser combinados em um único comprimido.

SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem) na HAS

Investigação

• Medir a pressão arterial a intervalos frequentes para determinar o tratamento; conhecer o nível basal de referência.
• Assinalar alterações da pressão que possam exigir mudança na medicação.
• Usar técnicas padrão e um manguito de tamanho adequado para medir a Pressão Arterial.
• Avaliar os sinais e sintomas que indicam lesão dos órgãos-alvo (p. ex., angina; dispneia; alterações na fala, visão ou equilíbrio; epistaxe; cefaleias; tontura; ou nictúria).
• Investigar a ocorrência de qualquer apneia obstrutiva do sono com o cônjuge.
• Observar a frequência, o ritmo e a característica da pulsação apical e periférica.

Diagnóstico de Enfermagem

• Risco de perfusão tissular cardíaca e cerebral diminuída, evidenciado por hipertensão arterial.
• Conhecimento deficiente em relação ao esquema de tratamento e ao controle do processo mórbido.
• Manutenção ineficaz da saúde relacionada com os efeitos colaterais da terapia prescrita e com a não adesão ao tratamento.

Resultados Esperados

O PACIENTE DEVERÁ:

• Relatar conhecimento do manejo da doença suficiente para manter perfusão tissular adequada.
• Aderir ao programa de autocuidado.
• Não apresentar nenhuma complicação.

Intervenções de Enfermagem

Promoção do Conhecimento

• Ressaltar o conceito de controlar a hipertensão (com modificações no estilo de vida e medicamentos), em lugar de curá-la.
• Providenciar uma consulta com um nutricionista para ajudar a desenvolver um plano visando melhorar o aporte de nutrientes ou perda de peso.
• Aconselhar o cliente a limitar o consumo de bebidas alcoólicas e a evitar o uso de tabaco.

Promoção da Adesão ao Esquema Terapêutico

• Estimular o cliente a participar ativamente no autocuidado (incluindo automonitoramento da pressão arterial e dieta), adquirindo maior senso de controle.
• Apoiar o cliente na realização de pequenas mudanças a cada consulta; avaliar os progressos em cada consulta.
• Recomendar a participação em grupos de apoio para controle do peso, abandono do tabagismo e redução do estresse.
• Ajudar o cliente a desenvolver e a seguir um esquema apropriado de exercícios.

Promoção dos Cuidados Domiciliares e Comunitários

Orientação do cliente sobre autocuidados:

• Ajudar o cliente a alcançar o controle da pressão arterial por meio de orientação sobre o manejo da pressão arterial, estabelecimento de metas da pressão arterial e assistência com apoio social; incentivar os familiares a apoiar os esforços do cliente no controle da hipertensão.
• Fornecer informações por escrito sobre os efeitos esperados e os efeitos colaterais dos medicamentos; certificar-se de que o cliente compreende a importância de relatar os efeitos colaterais ao profissional de saúde apropriado, caso ocorram.
• Informar o cliente sobre a possível ocorrência de hipertensão de rebote se os medicamentos anti-hipertensivos forem interrompidos de repente; aconselhar o cliente a ter um suprimento adequado de medicamentos. Discutir a embalagem dos medicamentos para viagem em uma bagagem de mão.
• Informar os clientes de que alguns medicamentos, como os betabloqueadores, podem causar disfunção sexual e que existem outros medicamentos disponíveis caso ocorra algum problema.
• Fornecer orientação e incentivo aos clientes para medir corretamente a pressão arterial em domicílio; informar o cliente de que a pressão arterial varia continuamente e que é necessário monitorar a variação de sua pressão arterial.
• Ensinar sobre os sinais de complicações como: dormência nas extremidades, desvio de comissura labial, assimetria de face, oligúria, hipertensão persistente, dor torácica que irradia para membros superiores e região epigástrica, visão turva, epistaxe, etc.

Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

Fatores de Risco

Modificáveis

• Níveis sanguíneos elevados das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e colesterol total (hiperlipidemia)
• Tabagismo (cigarros)
• Hipertensão arterial
• Hiperglicemia (diabetes melito)
• Síndrome metabólica, incluindo resistência à insulina, obesidade central, dislipidemia, pressão arterial elevada, estado pró-inflamatório (níveis aumentados da proteína C reativa de alta sensibilidade [PCR-as]), estado protrombótico (níveis elevados de fibrinogênio)
• Obesidade
• Inatividade física

Não Modificáveis

(Não listados no texto original, mas geralmente incluem idade, sexo masculino, história familiar)

Investigação Diagnóstica

• História do cliente (descrição do sintoma apresentado; história pregressa e história familiar de saúde, particularmente cardiopatia): a história também deve incluir informações sobre os fatores de risco do cliente para cardiopatia.
• Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações obtido até 10 min após o início da dor ou a chegada do cliente no serviço de emergência.
• Rx de tórax (não é essencial, porém serve para avaliação de congestão pulmonar e possibilidade diagnóstica de dissecção aórtica).
• Ecocardiograma para avaliar a função ventricular, incluindo o movimento da parede e a fração de ejeção.
• Enzimas e biomarcadores cardíacos (CPK, CPK-MB, Troponina):
  • CK: aumento em 12h, pico em 36 a 72h; diminui em 3 a 5 dias.
  • CK-MB: aumento em 4h; pico em 24h; diminui em 72h.
  • Troponina: aumento em 3 h; pico em 12h; diminui em 24-30h.
• Cateterismo cardíaco (localiza a área infartada, quais artérias estão obstruídas e qual a gravidade da obstrução).

Manejo Clínico

Terapia Medicamentosa (Mnemônico BATMO)

• Betabloqueador
• Aspirina
• Trombolíticos/Anticoagulantes => TEMPO PORTA—AGULHA = 30 MIN
• Morfina
• Oxigênio
• Nitratos

Intervenções

• Angioplastia Coronariana Transluminal Percutânea (ACTP) => TEMPO PORTA—BALÃO = 90 MIN
• Revascularização cirúrgica

Insuficiência Cardíaca (IC)

Resulta de distúrbios cardíacos estruturais ou funcionais que comprometem a capacidade de enchimento ou de ejeção de sangue dos ventrículos, que leva a um débito cardíaco inferior ao normal. Caracterizada por sinais e sintomas de sobrecarga hídrica ou de perfusão tissular inadequada.

Etiologia

• HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica)
• Valvopatia
• Doença de Chagas
• DAC (Doença Arterial Coronariana)
• Coração aumentado (Cardiomiopatia)
• Diabetes

Semiologia

IC Direita

• Confusão, insônia, ansiedade, fadiga
• Hepatomegalia
• Nictúria
• Edema de MMII (Membros Inferiores)
• Cardiomegalia
• Arritmias

IC Esquerda

• Oligúria
• Nictúria
• Dispneia, Ortopneia, Dispneia Paroxística Noturna
• Respiração de Cheyne-Stokes
• Fadiga
• Astenia

Investigação Diagnóstica

• Sinais e sintomas de edema pulmonar e periférico.
• Avaliação da função ventricular.
• Ecocardiograma, radiografia de tórax, eletrocardiograma (ECG).
• Exames laboratoriais: eletrólitos séricos, ureia, creatinina, hormônio tireoestimulante (TSH), hemograma completo, peptídeo natriurético cerebral (BNP) e exame de urina de rotina.
• Prova de esforço, cateterismo cardíaco.

Manejo Clínico

As metas globais do manejo da IC consistem em aliviar os sintomas do cliente, melhorar o estado funcional e a qualidade de vida, e prolongar a sobrevida.