Choque: Definição, Fisiologia e Manejo Clínico
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Introdução ao Choque
Choque é uma das condições clínicas mais frequentemente diagnosticadas e das mais complexas encontradas no paciente criticamente doente. Investigações em curso têm identificado os mecanismos de vários estados de choque como sendo complexos, mas baseados no fundamento da existência celular normal. Embora a mortalidade dos estados de choque permaneça elevada, o enfoque na ressuscitação agressiva precoce para atingir pontos de extremidade tem incrementado significativamente a capacidade do clínico para melhorar o resultado do paciente.
Definição de Choque
Embora as definições iniciais de choque carecessem de terminologia científica, elas compensavam isso em sua simplicidade. Samuel Gross definiu-o como um choque, um rude desarranjo da máquina da vida. Com uma melhor compreensão da fisiologia celular e função, reconhecemos agora a máquina da vida como a entrega e o uso de oxigênio a nível celular. O choque é atualmente melhor definido como uma síndrome multifatorial, resultando em perfusão tecidual inadequada e oxigenação celular.
A importância do fluxo sanguíneo regional para sistemas de órgãos individuais é o conceito singular para o reconhecimento de estados de choque sutis e óbvios. A perfusão pode ser diminuída ou sistêmica (hipotensão), ou limitada a má distribuição regional (choque séptico, em que a perfusão global é normal ou mesmo elevada). Independentemente da causa ou da gravidade, todas as formas de choque têm a uniformidade de perfusão insuficiente para atender à demanda metabólica a nível celular. A diminuição da perfusão de órgãos leva à hipóxia tecidual, metabolismo anaeróbico, ativação de uma cascata inflamatória e, eventualmente, disfunção orgânica. As consequências finais do choque dependem do grau e da duração da hipoperfusão, do número de órgãos acometidos e da presença de disfunção orgânica prévia. Os desafios para o intensivista são a identificação do estado de hipoperfusão, sua causa e o rápido restabelecimento da perfusão celular. Este capítulo analisa os métodos atuais de diagnóstico, acompanhamento e tratamento dos vários estados de choque.
Fisiologia do Choque
Nas últimas décadas, progressos significativos foram feitos para elucidar a base celular do choque. Considerando que a hipoperfusão e a isquemia celulares eram previamente consideradas suficientes para causar choque, são agora reconhecidas como os gatilhos para o início de uma cascata fisiológica complexa. A hipóxia celular predispõe à lesão por reperfusão tecidual, levando à vasoconstrição local, trombose, má perfusão regional, liberação de radicais superóxido e lesão celular direta. A ativação de neutrófilos e a liberação de citocinas pró-inflamatórias resultam em lesões celulares e orgânicas, disfunções e, frequentemente, morte.
O diagnóstico precoce da isquemia celular, com o pronto restabelecimento da perfusão tecidual e oxigenação, é fundamental para mitigar este processo inflamatório e melhorar os resultados. A causa subjacente pode ser bastante evidente, como no caso de hemorragia gastrointestinal, ou pode ser oculta, como no caso de lesão intra-abdominal de víscera sólida por traumatismo contuso. Devido à significativa morbidade e mortalidade associadas à reanimação tardia do choque, o intensivista deve geralmente iniciar o manejo adequado antes que todas as informações clínicas ou estudos de diagnóstico estejam disponíveis. Como resultado, o intensivista deve possuir uma sólida compreensão dos estados de choque mais prováveis, sua apresentação clínica, terapêutica e intervenções necessárias.