Ciclo Menstrual e Endometriose: Fisiologia e Tratamento

Ciclo Menstrual: Fases e Componentes Funcionais

O ciclo menstrual é o sangramento genital periódico que ocorre da menarca à menopausa. É controlado pelo sistema hipotálamo-hipófise-ovário, com duração aproximada de 3 a 7 dias, perda sanguínea de 30 a 80ml e intervalo de 24 a 35 dias. A qualidade e a velocidade do desenvolvimento folicular determinam a duração do ciclo. O sangue menstrual não contém fibrinogênio e tem propriedades fibrinolíticas, por isso não coagula.

Componentes Funcionais do Ciclo Menstrual:

• Hipotálamo: Responsável pelo ciclo menstrual, produz o hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), que é transportado para a hipófise através do sistema porta hipotálamo-hipófise, controlando a secreção de gonadotrofinas.
• Hipófise: O GnRH age nas células gonadotróficas da hipófise anterior, regulando a produção de hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH). FSH e LH são secretados de forma pulsátil, de acordo com a secreção pulsátil de GnRH, e se ligam a receptores na membrana celular do ovário.
• Ovário: Possui o folículo de Graaf como unidade funcional básica. Produz gametas e hormônios, como estradiol (desenvolve o endométrio e o folículo e promove o pico de LH no meio do ciclo), estrona, androstenediona, testosterona, progesterona (manutenção endometrial) e peptídeos gonadais. O ovário regula o crescimento do folículo primordial.

Hormônios Envolvidos no Ciclo Menstrual:

• GnRH (Hormônio Liberador de Gonadotrofinas): Sua liberação pulsátil, com frequência e amplitude adequadas, é essencial para um ciclo menstrual normal. Produzido pelo hipotálamo, atua sobre a hipófise, regulando a secreção de LH e FSH. Possui meia-vida curta. Na fase folicular, os pulsos são frequentes e de baixa amplitude, com aumento progressivo da frequência. Na fase lútea, os pulsos são menos frequentes e de maior amplitude. A dopamina diminui a prolactina e o GnRH, enquanto a noradrenalina aumenta o GnRH.
• Estrogênio: Hormônios relacionados ao controle da ovulação e ao desenvolvimento de características femininas. Os três estrogênios naturais são o estradiol, o estriol e a estrona. O estrogênio inibe a produção de FSH e estimula a secreção de LH. Quando os níveis aumentam no meio da fase folicular (200 pg/ml por 50 horas), o estrogênio estimula o hipotálamo (aumentando o GnRH) e a hipófise (aumentando o LH).

Mecanismos de Feedback:

• Alça ultracurta: Inibição do GnRH a nível de sua própria síntese (o hipotálamo regula a si mesmo).
• Alça curta: Hipófise inibe o hipotálamo.
• Alça longa: Ovário inibe o hipotálamo.

Endometriose: Definição, Fisiopatologia e Tratamento

A endometriose é uma doença benigna, progressiva e estrogênio-dependente, comum durante a menacme (período fértil da mulher). É responsável por 10 a 15% dos casos de dor pélvica e infertilidade. Caracteriza-se por implantes de tecido endometrial (estroma e glândulas) fora do útero. O tecido endometriótico responde à ação dos esteroides com proliferação, diferenciação e sangramento. Pode haver angiogênese e reação inflamatória local. O aspecto macroscópico da lesão depende do tempo de evolução do processo.

Fisiopatologia da Endometriose:

• Menstruação retrógrada;
• Transporte mecânico iatrogênico;
• Disseminação hemática e linfática;
• Metaplasia celômica;
• Resquícios embrionários;
• Fatores genéticos;
• Disfunções imunes.

Tratamento da Endometriose:

O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, com o objetivo de aliviar a dor, possibilitar a gravidez e prevenir a recorrência. Opções incluem DIU e anticoncepcionais orais (ACO) de uso contínuo, que induzem amenorreia e decidualização endometrial, simulando uma pseudogravidez.

Fases do Ciclo Menstrual

Fase Folicular ou Proliferativa:

Dura de 10 a 14 dias, do primeiro dia da menstruação até o pico de LH. Ocorre o desenvolvimento do folículo primordial até a ovulação. Apenas cerca de 400 folículos irão ovular durante a idade reprodutiva. O crescimento e a atresia folicular ocorrem durante toda a vida, não sendo interrompidos por gravidez, ovulação ou anovulação. As glândulas endometriais encontram-se estreitas e tubulares nesta fase.

Progressão Folicular:

Folículo Primordial > Folículo Primário > Folículo Pré-Antral (zona pelúcida) > Folículo Antral (Cumulus Oophorus) > Folículo Pré-Ovulatório > Ovulação

• Folículo Primordial: Ovócito primário envolvido por uma única camada de células foliculares planas (granulosa).
• Folículo Primário: Ovócito maior, com zona pelúcida.
• Folículo Pré-Antral: Acelerado pelo FSH. O crescimento do folículo passa a depender das gonadotrofinas. As células da granulosa produzem estrogênios e progestagênios. O sucesso do folículo em se desenvolver e ovular depende da conversão de seu microambiente androgênico em estrogênico, pois um ambiente androgênico elevado leva à atresia folicular.
• Folículo Antral: Nos folículos pré-antrais e antrais, os receptores para LH estão presentes apenas nas células da teca, e os receptores para FSH, apenas nas células da granulosa. As células da teca, sob estímulo do LH, sintetizam androstenediona e testosterona, enquanto as da granulosa convertem os androgênios em estradiol e estrona, por meio da enzima aromatase, dependente de FSH. À medida que o folículo se desenvolve, as células da teca expressam genes para a síntese de mais receptores de LH, visando à síntese de androgênios. As células da granulosa, com o crescimento e a proliferação, aumentam os receptores de FSH e a expressão da enzima aromatase, aumentando o nível estrogênico na circulação e no líquido folicular.
• Folículo Pré-Ovulatório: As células da granulosa tornam-se maiores, e a teca, ricamente vascularizada. Há produção crescente de estrogênio, com pico três dias antes da ovulação. O pico de LH (responsável pelo reinício da meiose do ovócito, que estava parada na prófase I) ocorre um dia após o pico de estrogênio. O LH promove a luteinização da granulosa e a produção de progesterona (12 horas antes da ovulação).
• Ovulação

Fase Lútea:

Dura, em média, 14 dias e compreende o período após a ovulação até a próxima menstruação. Corresponde ao tempo de duração do corpo lúteo. Cada pulso de LH aumenta a progesterona e inibe o crescimento folicular. Os esteroides do corpo lúteo (estrogênio e progesterona) causam feedback negativo a nível central, diminuindo a secreção de FSH e LH. Com a regressão do corpo lúteo, os níveis de estrogênio e progesterona caem. Essa queda remove a inibição central sobre a secreção das gonadotrofinas e permite que os níveis de FSH e LH aumentem novamente, recrutando outro grupo de folículos. Se houver gravidez, a gonadotrofina coriônica estimulará continuamente o corpo lúteo a secretar progesterona.