Cistos e Tumores Odontogênicos: Diagnóstico e Tratamento

SINUSOPATIAS: Os seios maxilares são cavidades fisiológicas (não patológicas) de conteúdo vazio, localizadas no terço médio do esqueleto facial, em muitas situações, dependendo da anatomia facial, próximas aos ápices dos pré-molares e molares superiores.

Função: aquecimento e umidificação do ar, diminuição do peso da face, drenagem e ressonância vocal. São revestidos por uma mucosa fina e própria (Schneider) composta por um epitélio estratificado ciliado, responsável pela remoção de partículas e bactérias rumo ao óstio do seio maxilar.

O óstio do seio maxilar é um orifício localizado na parede medial do seio maxilar, e une o seio maxilar ao meato médio da cavidade nasal. Tem função de drenagem de secreções e corpos estranhos do seio maxilar.

O entupimento dessa via de drenagem (óstio) pode trazer falta de oxigenação para o interior do seio maxilar, tornando o ambiente interno mais propício para a proliferação de bactérias.

Doenças odontogênicas do seio Maxilar: Sinusites: decorrentes de infecções periapicais ou periodontais nos pré-molares e molares superiores, com ápices próximos ao seio maxilar; e deslocamento de dentes, implantes, material de obturação endodôntica para o interior do seio maxilar.

Comunicação e fístula Bucosinusais: resultantes de extrações de pré-molares e molares superiores com ápices próximos ao seio maxilar, fraturas ósseas e uso inadequado de instrumentos em procedimentos cirúrgicos na região.

Exames Complementares Os exames de imagem indicados para avaliação dos seios maxilares são: Rx Panorâmico, Rx Waters e Tomografia computadorizada de face ou seios da face

Sinais e sintomas: Sintomas como dor à palpação na região maxilar e zigomática, dores de cabeça na região frontal e velamento dos seios maxilares nos exames de imagem são sinais e sintomas que podem sugerir sinusite maxilar ou comprometimento dos seios maxilares.

Comunicação Buco-sinusal: Ocorre quando há a perfuração do assoalho do seio maxilar, comunicando-o com a cavidade oral. Clinicamente consiste em passagem de ar do seio maxilar para a boca, podendo ser confirmada pelo teste de Valsalva (expiração forçada).

CISTOS ODONTOGÊNICOS

Cavidade patológica revestida por uma cápsula de tecido conjuntivo fibroso revestida internamente por epitélio, contendo no seu interior uma solução líquida ou semi-sólida de coloração amarelo citrino, asséptica com cristais de colesterol. Surgimento provavelmente está ligado aos resíduos epiteliais que permanecem na região durante o processo da formação dentária e ao longo das linhas de fusão dos ossos maxilares na fase embriológica.

ETIOLOGIA DOS CISTOS: A cápsula cística funciona como uma membrana semipermeável, trazendo líquido dos espaços teciduais para dentro da lesão, até se estabelecer o equilíbrio hidrostático. Fases evolutivas:

SILENCIOSA: Sem manifestação clínica, encontrada geralmente em exame radiográfico de rotina, o que torna imperativa a solicitação de radiografia panorâmica a todo cliente de primeira consulta.

DEFORMAÇÃO: Abaulamento das corticais ósseas decorrente do crescimento da lesão. É mais facilmente perceptível na maxila que na mandíbula, devido à menor espessura das corticais maxilares, oferecendo menos resistência à expansão.

EXTERIORIZAÇÃO: Aumento da deformação, com adelgaçamento das corticais ósseas, podendo ocorrer sua ruptura no ponto mais proeminente.

INFECÇÃO: Por comunicação com a cavidade bucal, através do periodonto ou eventualmente por via hematogênica, o cisto sofre um processo infeccioso agudo de grande repercussão e evolução rápida, que exige intervenção imediata com medicação antibiótica e drenagem. Para um diagnóstico definitivo, será necessário unir os achados clínicos e de imagem a diversos diagnósticos histológicos.

ANAMNESE OBSERVAÇÕES CLÍNICAS EXAMES IMAGEOLÓGICOS

Punção - material coletado: líquido amarelo citrino com cristais de colesterol - Cisto - também pode ser HD de ameloblastoma cístico - material coletado - sangue - HD de Cisto hemorrágico ou traumático ou cisto ósseo aneurismático (pseudocistos) ou ainda um Tumor vascular punção branca - não apresenta material coletado- lesões sólidas

TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS CISTOS

Técnicas Cirúrgicas

Enucleação: Remoção total da cápsula - Ablação total da lesão

Indicação - é o tratamento de escolha dos cistos. Pode ser precedida de Marsupialização ou descompressão.

Técnica de enucleação:

1- Anestesia         2- Incisão de escolha: Neuuman ou modificada - Wasmmund ou Ocheinbein;

3- Descolamento muco periostal             4- Osteotomia

5- Descolamento da cápsula cística por meio de curetas e gaze

6- Remoção de toda a cápsula

7- Irrigação com soro fisiológico                               8- Fechamento do retalho - sutura

Técnica de descompressão: indicada para diminuir a pressão intracística e, portanto, promover crescimento ósseo. Indicada para lesões que envolvam estruturas importantes e delicadas. Quando o tamanho ou a localização da lesão impedem a enucleação, pois causaria danos às estruturas adjacentes.

RADIOGRAFIA OCLUSAL IMEDIATA PÓS-OPERATÓRIO - RX de CONTROLE: Radiografia Inicial, e 2 meses após

Técnica de Marsupialização: tem o objetivo de diminuir a pressão intracística e, portanto, diminuir o tamanho do cisto para posterior enucleação - preservar estruturas importantes - Consiste em suturar a mucosa oral no orifício da cápsula cística.

1- anestesia                       2- incisão circular na mucosa oral                     3- osteotomia

4- abertura da cápsula cística - incisão                  5- sutura da cápsula cística no epitélio oral

6- colocação de gaze embebida em clorexidina

7- Acompanhamento até o momento para a enucleação

TUMORES ODONTOGÊNICOS - são divididos em 3 grupos:

Tumores do epitélio odontogênico com estroma fibroso maduro, sem ectomesênquima odontogênico

• Ameloblastoma sólido convencional multicístico;
• Ameloblastoma desmoplásico;
• Ameloblastoma unicístico;
• Ameloblastoma periférico;
• Tumor odontogênico queratocístico
• Tumor odontogênico adenomatóide;
• Tumor odontogênico epitelial calcificante (tumor de Pindborg);
• Tumor odontogênico escamoso.

Tumores do epitélio odontogênico com ectomesênquima odontogênico, com ou sem formação de tecido duro

• Fibroma ameloblástico;
• Fibrodentinoma ameloblástico;
• Fibro-odontoma ameloblástico;
• Odontoma composto;
• Odontoma complexo;
• Odontoameloblastoma;
• Tumor odontogênico cístico calcificante (tumor de Gorlin);
• Tumor dentinogênico de células fantasmas.

Tumores do mesênquima e/ou ectomesênquima odontogênico com ou sem epitélio odontogênico

• Fibroma odontogênico;
• Mixoma odontogênico;
• Cementoblastoma.

TRATAMENTO:

cirúrgico e as técnicas utilizadas incluem: ressecção, enucleação, curetagem, marsupialização e descompressão. As duas últimas são classicamente utilizadas no tratamento de cistos odontogênicos, mas também apresentam aplicação terapêutica nos tumores císticos. Existem ainda os tratamentos complementares à enucleação e curetagem, para minimização do risco de recorrência em tumores recidivantes pela eliminação de fragmentos neoplásicos microscópicos na margem óssea perilesional e nos tecidos moles adjacentes.

TÉCNICAS DE TRATAMENTO

Ressecção: método de exérese radical que se caracteriza pela remoção da lesão com margem de segurança, ou seja, remoção em bloco com quantidade variável de tecido ósseo e/ou tecido mole adjacente.

Apresenta aplicação em tumores sólidos e recidivantes como ameloblastoma, mixoma, tumor odontogênico epitelial calcificante. Sua grande vantagem é a diminuição dos riscos de uma recorrência no período pós-operatório. Por outro lado, apresenta maior porte cirúrgico e maior dano anatomofuncional como perda de dentes, tecido ósseo, tecidos moles e feixes vásculonervosos.

Quanto ao osso gnático operado: Ressecção maxilar e Ressecção mandibular

Quanto à extensão da ressecção óssea: Total - A ressecção total da maxila e da mandíbula são respectivamente conhecidas como maxilectomia e mandibulectomia. Parcial - De acordo com o osso comprometido, chamamos de maxilectomia parcial ou mandibulectomia parcial.

Quanto ao tipo de tecido ressecado: Ressecção óssea, quando apenas tecido ósseo é englobado. A exérese é delimitada por osteotomias, realizadas com fresas ou serras cirúrgicas, e se aplica a tumores completamente intra-ósseos. Ressecção de partes moles, quando apenas tecidos moles são envolvidos.

Enucleação: tipo de exérese conservadora indicada para lesões encapsuladas, que se caracteriza pela remoção do tecido patológico sem que haja ruptura ou fragmentação. Na enucleação, o instrumental cirúrgico deve ser posicionado entre a cápsula da lesão e o tecido adjacente. Os instrumentais utilizados são descoladores, para lesões intra-ósseas, e tesouras de dissecção, para lesões em tecidos moles. Sem margem de segurança é usada para o tratamento de tumores odontogênicos indolentes como odontomas e tumores odontogênicos adenomatóides.

Curetagem: Técnica de exérese conservadora necessária em lesões intra-ósseas não encapsuladas ou que apresentem cápsula friável, que se caracteriza pela remoção do tecido patológico em múltiplos fragmentos quando uma tentativa de enucleação é frustrada. Assim como na enucleação, o instrumental cirúrgico deve ser posicionado entre a lesão e o tecido ósseo. Como o próprio nome sugere, o instrumental necessário é uma cureta.

Sem margem de segurança, é usada para o tratamento de tumores odontogênicos indolentes que sofrem fragmentação na tentativa de enucleação. Quando sua utilização ocorre em tumores recidivantes, a execução de tratamentos complementares é recomendada.

Marsupialização: método exclusivo de tratamento de lesões císticas, cujo objetivo é promover involução progressiva da lesão pela exposição definitiva de seu lúmen na cavidade oral e consequente descompressão interna.

Devido à baixa exposição de tecido ósseo se popularizou como opção de tratamento das lesões císticas na era pré-antibiótica. Após o período descompressivo, que pode durar semanas ou meses, a lesão pode ser removida por enucleação, curetagem ou excisão elíptica. Se ocorrer involução completa da lesão, com integração do epitélio cístico ao epitélio da mucosa oral, uma exérese posterior pode ser desconsiderada. Portanto, a marsupialização pode representar um tratamento inicial ou o tratamento definitivo.

Após aspiração do líquido cístico, realizam-se incisões elípticas para excisão de fragmento que contem mucosa sobrejacente à lesão e parte de sua parede.

Como o benefício é promover diminuição volumétrica de lesões císticas, sua aplicação fica restrita para os tumores odontogênicos císticos de grande extensão ou que estejam envolvendo a coroa de um dente impactado que deve ser preservado. A principal vantagem da técnica é a preservação de estruturas e cavidades anatômicas intimamente relacionadas à lesão, como feixes vásculonervosos, órbita e fossa pterigopalatina, que poderiam ser danificadas e/ou trepanadas durante uma curetagem.

Descompressão: um tratamento exclusivo para lesões císticas, com o mesmo objetivo e indicações. Difere da marsupialização em sua técnica cirúrgica e na obrigatoriedade de exérese após o período descompressivo.

Após aspiração do líquido cístico, realiza-se exposição cirúrgica da cavidade luminal e adaptação de um dispositivo tubular de plástico ou borracha (dreno rígido) na abertura criada..

TÉCNICAS DE TRATAMENTO COMPLEMENTAR

Excisão tegumentar: método de exérese dos tecidos moles comprometidos por um tumor recidivante em áreas de fenestração óssea. Pode ser de espessura parcial, quando apenas o periósteo é removido, deixando um retalho dividido para fechamento primário da ferida cirúrgica, ou de espessura total, com remoção de mucosa, periósteo e eventualmente tecido muscular. Para sua execução, são utilizados bisturi e outros instrumentais de diérese.

A complicação mais frequente da excisão tegumentar é a deiscência de sutura, principalmente quando realizada em espessura total. Também podem ocorrer quadros infecciosos secundários à deiscência devido à contaminação da ferida cirúrgica.

Ostectomia periférica: tratamento complementar mecânico aplicado às paredes da loja óssea resultante da enucleação ou curetagem de um tumor recidivante. Consiste em um desgaste do tecido ósseo em espessura variável, entre 1 e 2 mm, utilizando-se instrumental rotatório com brocas e refrigeração a base de soro fisiológico. Por sua praticidade, representa o método de tratamento complementar mais utilizado. As complicações possíveis incluem desgaste inadvertido de dentes vizinhos, dano a estruturas anatômicas e infecções.

Crioterapia: congelamento das paredes da loja óssea, após enucleação ou curetagem de lesão recidivante. A crioterapia deve ser direcionada às paredes ósseas, com afastamento cuidadoso do retalho, durante um minuto. Seu mecanismo de ação é o congelamento citoplasmático, que proporciona morte celular com preservação da matriz inorgânica do tecido ósseo. Entre os tratamentos complementares, a crioterapia apresenta complicações mais frequentes e severas.

Aplicação da solução de Carnoy: tratamento complementar químico aplicado às paredes da loja óssea resultante da enucleação ou curetagem de um tumor recidivante e aos tecidos moles expostos em áreas de fenestração óssea. A solução de Carnoy deve ser depositada com auxílio de uma seringa sobre gases previamente adaptadas no interior da loja óssea, durante três minutos, com afastamento cuidadoso do retalho e aspiração constante. Seu mecanismo de ação é a necrose química do tecido ósseo, conferindo uma margem de segurança de aproximadamente 1,5 mm.