Clínica e Imputabilidade dos Transtornos Mentais

1. Criminalidade e Transtornos Mentais Orgânicos

No que respeita aos transtornos mentais orgânicos, é difícil estabelecer a credibilidade das pessoas afetadas por estes sintomas, embora os danos físicos diminuam a probabilidade de agirem criminosamente.

Neste contexto, a participação do órgão cerebral provoca uma grande irritabilidade que pode levar a atos violentos.

GILLIES fala de 1% de desordens orgânicas do cérebro naqueles que chegam a cometer crimes.

Krakowski sustentou que a diferença entre eles era a presença de distúrbios neurológicos relacionados à violência, e não ao próprio crime.

Em geral, a frequência de criminalidade é baixa, exceto quando há consumo de substâncias, caso em que esta alegação é diferente.

Quando se trata de delírio, no início pode causar danos, levando a um quadro de agitação e agressividade, mas que, em seguida, entra em remissão normalmente.

Nos Transtornos Endogenomórficos, devido à diminuição da consciência, por vezes, só vemos os distúrbios comportamentais secundários aos sintomas que apresentam.

A ferramenta mais importante para o diagnóstico é avaliar o nível de consciência do sujeito.

Se falamos de Psicossíndromes Orgânicas (doenças demenciais), o risco penal é baixo.

2. Imputabilidade em Cada um dos Distúrbios

Delirium

Devemos avaliar todos os sintomas, especialmente a consciência, percepção, emoção (presença ou não de alucinações) e o pensamento.

Se existe uma clara insanidade = inimputabilidade.

Síndromes de Transição ou STEP (Transtornos Endogenomórficos)

Temos de encontrar e avaliar a causa => causa orgânica para a alteração da consciência (essencialmente), percepção, raciocínio, etc.

Psicossíndromes Orgânicas (Núcleo de Demência)

Primeiro, é preciso ver se é demência ou pseudodemência.

Se for demência, deve ser avaliada:

• Aqui não há perturbação da consciência.
• É preciso ver (avaliar) a gravidade da lesão neurológica e o comprometimento psicocognitivo da demência.
• As funções do julgamento, as intelectuais (ver até que ponto estão afetadas).
• A desorientação (especialmente quando a doença progride).
• Instintos (Ofensas Sexuais), capacidade de controlar os impulsos.
• Labilidade emocional (humor, etc.).
• Presença ou não de transtorno paranoide.

Normalmente, estabelece-se o fator de defesa ou atenuantes em quase todos os casos.

Definição e Classificação da Noxa

Definição de Noxa: É o agente causador ou orgânico que provoca a doença ou distúrbio. O tipo pode ser viral, infeccioso, etc. A noxa pode agir de forma muito virulenta ou menos virulenta.

Classificação de acordo com a Noxa:

• Noxa altamente virulenta ou patogenicidade:
  • Cronicamente (agressão crônica) => produz no sujeito uma Psicossíndrome Orgânica, uma condição chamada psicose orgânica.
  • Aguda (quando ocorre de uma só vez) => produz no sujeito uma reação exógena aguda, como o delírio.
• Noxa de baixa virulência:
  • Ataque agudo => Resulta na síndrome ou transtorno de transição, também chamado STEP Endogenomórfico.
  • Agressão crônica => leva a uma acentuação dos traços de personalidade. (Não é objeto de estudo aqui).

3. Distúrbios Clínicos Orgânicos: Classificação da Noxa (Revisão)

Definição de Noxa: É o agente causador ou orgânico que provoca a doença ou distúrbio. O tipo pode ser viral, infeccioso, etc. A noxa pode agir de forma muito virulenta ou menos virulenta.

Classificação de acordo com a Noxa:

• Noxa altamente virulenta ou patogenicidade:
  • Cronicamente (agressão crônica) => produz no sujeito uma Psicossíndrome Orgânica, uma condição chamada psicose orgânica.
  • Aguda (quando ocorre de uma só vez) => produz no sujeito uma reação exógena aguda, como o delírio.
• Noxa de baixa virulência:
  • Ataque agudo => Resulta na síndrome ou transtorno de transição, também chamado STEP Endogenomórfico.
  • Agressão crônica => leva a uma acentuação dos traços de personalidade. (Não é objeto de estudo aqui).

4. Distimia e Psicose na Epilepsia

Distimia Epiléptica

Consiste num transtorno de humor, eufórico e irritável, com alta impulsividade.

Ou, no sentido de depressão, que também tem características hipocondríacas e anancásticas (obsessivas).

Normalmente é breve.

A distimia pode ocorrer se a convulsão for chamada de normalização forçada de Landolt, na ausência de outros procedimentos, tentando normalizar a epilepsia com medicação. Esta normalização forçada do EEG pode levar a crises de transtorno distímico.

Psicose Epiléptica

Os distúrbios psicóticos ocorrem em pessoas com personalidade orgânica. A psicose epiléptica pode ocorrer:

• Com comprometimento da consciência (síndrome de sonolência da consciência, estados crepusculares e delírio onírico).
• Em uma síndrome de transição ou STEP.

As verdadeiras síndromes psicóticas epilépticas são as de transição ou STEP, que podem ser de dois tipos (psicose esquizofrênica e psicose afetiva). As síndromes de transição ou quadros STEP são endogenomórficos, ou seja, parecem psicose esquizofrênica ou psicose afetiva, mas são, na verdade, uma psicose epiléptica.

• Transtorno Afetivo: Normalmente tem as mesmas características de um transtorno afetivo, mas com sintomas específicos orientados para a irritabilidade, hipocondria e obsessão. Parece uma psicose afetiva, mas é epilepsia.
• Transtorno Esquizofreniforme: Parece uma esquizofrenia, mas não é esquizofrenia; é um transtorno esquizofreniforme que ocorre na epilepsia.

5. Clínica dos Transtornos por Uso de Substâncias

O uso de substâncias pode causar:

1. A participação do órgão, que é estudada em transtornos mentais orgânicos.
2. Distúrbios comportamentais e mentais.

A clínica será a mesma em todos os tipos de substâncias (haxixe, álcool, heroína, etc.). Dentro da clínica, podem-se avaliar diferentes cenários: intoxicação aguda, consumo de risco, uso nocivo, síndrome de abstinência, síndrome de dependência, estado psicótico, etc.

6. Psicoses Alcoólicas

As psicoses alcoólicas são divididas em 2 grupos:

1. Psicose Exotóxica Verdadeira.
2. Encefalopatia Alcoólica.

1. Psicose Exotóxica Verdadeira

São causadas direta ou indiretamente pelo álcool. Existem 4 tipos:

• Delírio subagudo.
• Delirium tremens.
• Alucinose.
• Ciúme.

a. Delírio Subagudo

É um tipo de síndrome ou quadro que, por vezes, é o início de um delirium tremens de menor grau, e às vezes se cura sem evoluir para delirium tremens.

Tem sintomas similares ao delirium tremens, mas menos intensos.

Todas as psicoses alcoólicas aparecem quando o indivíduo tem, pelo menos, uma dependência do álcool e, geralmente, ocorrem no uso crônico, após algum tempo de consumo (não se manifestam no início do consumo).

b. Delirium Tremens

Geralmente aparece depois de um longo uso de quantidades substanciais de álcool, quando o sujeito diminui ou para de consumir por qualquer motivo. Geralmente há uma deficiência vitamínica significativa, especialmente de vitamina B1 e ácido fólico.

Os sintomas típicos ou mais característicos do delirium tremens são:

• Psíquicos.
• Neurológicos.
• Somáticos.

c. Alucinose Alcoólica

Consiste num padrão de alucinações, geralmente do tipo auditivo, mas que também podem ser visuais.

Normalmente, há ilusões para explicar as alucinações.

Muitas vezes, é um quadro que dura de 1 a 2 meses e depois se cura, mas por vezes se torna crônico e esquizofreniza, ou seja, adquire outros sintomas da esquizofrenia.

d. Ciúme Alcoólico

Consiste principalmente num frenesi de ciúme, que, de acordo com Koller, pode ocorrer de três formas:

1. A ideia de ciúme no bebedor: Às vezes, o sujeito chega a procurar tanto sexo e, ao ser recusado pelo parceiro, pode começar a pensar que está sendo traído, evoluindo para um delírio que inicialmente não existia.
2. Sujeito alcoólico crônico: Com certa frequência, há impotência sexual, e o sujeito pode começar a pensar que o parceiro está com outra pessoa. Embora inicialmente pensado de modo consistente, pode passar ao delírio.
3. Delírio de ciúmes: Começou como uma ilusão e é um sujeito com certas características de personalidade autorreferencial e de prejuízo, ou seja, que é um pouco paranoico, e também aparecem neste quadro delírios paranoides de ciúmes.

O álcool potencializa esta alteração de ciúme.

2. Encefalopatia Alcoólica

São os efeitos que ocorrem no cérebro devido ao álcool. Incluem:

• Síndrome de Korsakov.
• Encefalopatia de Wernicke-Gayet.
• Demência.

Todos aparecem devido aos danos cerebrais produzidos pelo álcool.

Na Síndrome de Korsakov, a chave é a síndrome amnésica e as confabulações (inventar histórias para preencher a lacuna amnésica).

O subdelírio pode levar ao delírio, à encefalopatia de Wernicke-Gayet (causada pela falta de vitamina B1) e, daí, a uma demência que tem algumas características especiais, especialmente amnésia lacunar e de fixação.

7. Clínica dos Transtornos da Esquizofrenia

Psicopatologia:

1. No Pensamento

Sintomas:

• Delírios primários ou de primeira ordem. São geralmente delírios autorreferenciais, de prejuízo, inveja, perseguição, cósmicos, místicos e religiosos.
• Percepção delirante, ocorrências delirantes, interpretações delirantes.
• Transtornos da execução, roubo e divulgação do pensamento.

2. Na Afetividade

Sintomas ou condições, tais como:

• Ambivalência emocional, apatia, vazio e embotamento emocional.

3. Na Psicomotricidade

Sintomas catatônicos de tensão, como flexibilidade cérea e agitação psicomotora.

• Estupor (falta de funções de relação).

4. Na Percepção

Há desordens pseudoperceptivas, como alucinações e pseudoalucinações em qualquer área possível, sendo as pseudoalucinações auditivas as mais frequentes. Também ocorrem ilusões, mas em menor grau.

5. Na Volição

Há um defeito da vontade, no sentido de ser levado pelos sintomas. Os sintomas de negativismo podem ser ativo (agir contra o que é solicitado) ou passivo (não fazer o que é solicitado) e obediência automática (tarefa automática, agir como um autômato, sem qualquer pensamento).

6. No Comportamento

O comportamento esquizofrênico em geral é uma função dos sintomas apresentados pelo indivíduo. Distúrbios comportamentais são muito frequentes.

Geral

Existe um sintoma-chave na maioria dos esquizofrênicos que é o autismo (aqui entendido como um sintoma, não a doença em si), que engloba um pouco de todos os sintomas anteriores.

Autismo é o mundo do esquizofrênico, interno, estranho, que manifesta delírios, alucinações, sentimentos estranhos e o seu próprio mundo esquizofrênico.

8. Transtorno Paranoide (Transtornos Delirantes Persistentes ou Crônicos)

Kraeppelin definiu-o como 'mentes paralelas'.

Consiste principalmente na existência de uma estrutura delirante bem ordenada, impossível de destruir com argumentos lógicos, e que, por vezes, também apresenta sintomas alucinatórios (alucinações), mas não pseudoalucinações.

Normalmente, o transtorno delirante manifesta-se numa personalidade bem organizada e pode passar despercebido por muito tempo.

Tipos frequentes de delírios nestes transtornos: perseguição, ciúme, grandiosidade, hipocondria, erotomaníaco (achar que alguém está apaixonado por ele), etc.

Geralmente, o indivíduo com transtorno paranoide pode alternar entre perseguidor e perseguido, podendo, por vezes, cometer assassinato em massa ou homicídio expandido.

Geralmente, o tipo de crime é muitas vezes premeditado, frio e de acordo com o seu delírio.

O paranoide geralmente está em litígio contínuo com ideias religiosas.

Tendência a ser especialmente perigoso quando o tema do delírio é messiânico (acreditar ser o Messias), o que pode levar ao suicídio coletivo, quando pensa que é o escolhido de Deus.

Em geral, normalmente não há danos, mas ao longo do tempo a personalidade pode deteriorar-se e tornar-se disfuncional.

9. Clínica dos Transtornos Neuróticos

Personalidade Neurótica

É um padrão normal. É um sujeito que tem um modo de ser próprio. A personalidade pode resultar em algo clínico. A personalidade neurótica consiste num conflito interno psicológico do sujeito, baixa autoestima, um mau relacionamento consigo mesmo e interpessoal, etc.

Sintomas Neuróticos

A neurose é essencialmente um componente tridimensional, sendo um dos transtornos que vai do normal à patologia, dependendo da magnitude com que aparece.

A clínica é uma clínica compreensível (como ter fobia de cães pequenos porque um cão o mordeu). Mas o fato de ser compreensível não significa que não seja patológico, que não seja um transtorno.

É um distúrbio clínico, embora compreensível.

A natureza patológica é uma função de:

• Estruturação sindrômica. É preciso ver o quadro sindrômico total (ter uma ou mais fobias, etc.).
• Apresentação sem triggers (não causal, mas sim gatilhos).
• Quando afeta o desempenho do sujeito e faz com que isso perdure. Afeta o desempenho no trabalho, família, etc.

Se o sujeito tem muitas fobias, se não há disparadores, e isso também afeta o seu desempenho individual, laboral e familiar, então estamos a falar de patologia.

Temos de ver o quadro clínico geral. A fobia não é, necessariamente, patológica.

10. Transtorno Factício e Simulação

Consiste na produção voluntária de sintomas físicos ou psicológicos, ou seja, é voluntária por parte do sujeito.

Devem ser descartadas doenças psiquiátricas e orgânicas, e deve haver disponibilidade para a produção de sintomas (físicos ou mentais).

A chave, tanto nos transtornos factícios quanto na simulação, é a voluntariedade.

Transtorno Factício

Voluntariamente causar sintomas físicos ou psicológicos, na ausência de benefícios ou objetivos reconhecíveis pelo sujeito.

Os transtornos são causados intencionalmente pelo sujeito, sob controle voluntário.

Não há ganho material. Não visam o lucro.

É apenas o fato de estar doente, querer dar essa imagem e querer que se importem.

Síndrome de Munchausen

Voluntariamente causar sintomas físicos sem a presença de lucros ou objetivos reconhecidos pelo sujeito.

O termo foi cunhado por Asher em 1951, configurando a Síndrome de Munchausen.

Nesta síndrome, abundam a mitomania, a pseudologia fantástica e as queixas somáticas intencionalmente elaboradas.

Também é chamada de Vagabundo Hospitalar, Viciado em Hospital, mas o termo que permaneceu é a Síndrome de Munchausen.

Geralmente, apresentam múltiplas hospitalizações, múltiplas consultas e cirurgias, resultando em várias doenças que muitas vezes conhecem profundamente e, portanto, é difícil conseguir o reconhecimento desta síndrome.

Geralmente, têm bastante conhecimento da terminologia médica, com uma apresentação dramática dos sintomas, exigem atenção constante, queixas contínuas de dor, comportamento antissocial e irritabilidade, e um curso clínico flutuante.

É frequente que o sujeito comece a sofrer da doença, e não apenas externamente. Portanto, é uma produção voluntária de sintomas físicos, fingindo assumir o papel de paciente e causando preocupação com base na doença.

Há uma diferença com a hipocondria: neste caso, o hipocondríaco acredita na doença, enquanto na Síndrome de Munchausen, o sujeito sabe que a causa é inventada.

Síndrome de Munchausen por Procuração

É a produção voluntária de sintomas físicos em crianças ou em pessoas sob os seus cuidados.

A intenção é desempenhar o papel de cuidador das crianças ou pessoas sob os seus cuidados, podendo levar à intoxicação e, por vezes, à morte das vítimas, embora não seja previsto, e, portanto, o sujeito não sente culpa.

Síndrome de Ganser

Voluntariamente causar sintomas físicos sem a presença de lucros ou objetivos reconhecidos pelo sujeito.

Está contida na CID-10 nos transtornos dissociativos (de conversão), dentro de uma seção como sintomas variados e polimorfos.

Esta síndrome geralmente aparece como uma pseudodemência ou esquizofrenia, que normalmente não segue o curso normal dessas doenças. Podem responder com comportamento muito bizarro (estranho, raro), dramático, com muitas para-respostas que dão a imagem ou impressão de ideias de insanidade.

Estas pessoas sabem exatamente como os sintomas devem se desenvolver, e por isso os distúrbios de memória são excessivos e muito desorganizados, geralmente contra a lei de Ribot.

Às vezes, causam sintomas de esquizofrenia, mas com grande gesto e teatralidade.

Normalmente, também têm alucinações (visuais) — que, dizem eles, são bandidos — em grande número. Às vezes, auditivas.

Simulação (Neurose de Renda)

Consiste na produção voluntária, consciente e intencional de sintomas físicos ou mentais, na presença de benefícios externos ou objetivos reconhecíveis pelo sujeito.

Yudofsky divide a simulação em diferentes tipos:

1. Acontecimentos encenados: Organizar cenas através de certos eventos, muito gestuais. Como num teatro, no palco.
2. Manipulação de dados (médicos): Alteração de análises.
3. Invenção dos sintomas: A pessoa lê um tratado, sabe perfeitamente o que é uma doença e simula com o intuito de conseguir algo.
4. Simulação oportunista de acidentes fortuitos: Pescoço, etc.

• Sobressimulação: Um exagero dos sintomas normais para conseguir alguma coisa.
• Metassimulação: Simulação dos sintomas de uma doença passada, sempre por algum motivo.

Pode-se simular esquizofrenia, depressão, dor de garganta, etc. O que importa é saber como distinguir quando temos uma doença e quando estamos perante uma simulação.

Dissimulação (Oposto à Simulação)

É esconder de forma voluntária, consciente e intencional, sintomas físicos reais ou mentais para o ganho externo ou metas reconhecíveis pelo sujeito.

Os objetivos podem ser leves, como passar na revisão da carta de condução, mas também podem ser graves, como esconder sintomas para que não impeçam uma ideia suicida.

11. Fatores Patogenéticos do Transtorno de Conduta

Fatores Disposicionais (Predisposição)

• Hereditários:
  • Prevalência em homens: 2 a 4%.
  • Prevalência em mulheres: 0,5 - 1%.
  • Prevalência em gémeos idênticos: 60%.
  • Prevalência em gémeos bivitelinos: 37%.

Normalmente são genéticos (hereditários).

São conhecidos fatores cromossómicos herdados (XO Turner, Klinefelter XXY, Trissomia 21 (Down), XYY, etc.), que podem predispor a um transtorno.

• Disfunção EEG: Quando há ondas em grande número, pode ser diagnosticada uma disfunção cerebral mínima, onde há uma anomalia das estruturas do cérebro que geralmente não manifesta clínica, mas sujeitará o indivíduo a certas características, como impulsividade, irritabilidade, reações explosivas, etc. Isto irá predispor, mas não é a causa do distúrbio.
• Fatores somáticos adquiridos prematuramente: Por exemplo, a encefalopatia pode predispor as crianças ao transtorno de conduta.
• Outros estudos dizem que outras condições predisponentes também podem influenciar.

Fatores Psicobiográficos Sensibilizantes

Um dos mais importantes na aprendizagem e desenvolvimento da personalidade do sujeito é a função familiar, o meio social e o ambiente. Todos são essenciais como sensibilizantes do transtorno de conduta.

A filiarcação seria um fator sensibilizante importante, mas também qualquer tipo de fator psicológico como frustrações, conflitos, experiências traumáticas, etc., são todos fatores sensibilizantes.

Gatilhos (Triggers)

No início, podem existir elementos desencadeadores, embora possam não estar presentes.

12. Clínica do Transtorno de Conduta

Numa criança, não se pode estabelecer tal distúrbio; ocorre após a adolescência, quando a personalidade está configurada, que se pode falar propriamente de tal distúrbio.

Existem dois grupos de início:

• Fase 1, juvenil, que geralmente tem um bom prognóstico.
• Fase 2, que começa após os 30 anos, mas é moldada ao longo dos anos, o prognóstico é pior.

O fundamento e conceito básico do transtorno é a falta de relações humanas. Não são capazes de relações interpessoais humanas, não têm sentimentos de culpa, apresentam agressividade, imaturidade, falta de ética e princípios morais.

Há uma anomalia emocional das estruturas básicas que incluem irritabilidade, agitação, impulsividade, atimia (frieza emocional, não são capazes de sentir o que outra pessoa pode sentir, não têm empatia), comportamento explosivo, intolerância à frustração, falta de interesse pelo passado histórico e pelas relações existentes. Principalmente, há uma perturbação da afetividade (atimia), pela qual o sujeito é incapaz de sentir uma ligação com outra pessoa.

13. Fatores Fisiopatogénicos dos Transtornos Depressivos

É multifatorial:

• Genética: Agregação familiar, gémeos, polimorfismo.
• Sociocultural: Marginalidade, migração, pressão.
• Psíquicos: Desenraizamento, eventos de vida, frustração.
• Somáticos: Síndrome serotoninérgica, síndrome adrenérgica, síndrome dopaminérgica.

Todos estes fatores determinam a ocorrência de depressão, sendo a ação conjunta de todos eles que a produz.

Sintomas da Depressão

Psíquicos

Entre os transtornos mentais da depressão estão o pensamento:

• Diminuição da capacidade de concentração, baixa autoestima, perda de interesse, culpa e pensamentos de morte.
• Pensamento lentificado ou inibição do pensamento.
• Sentimentos de desespero, desamparo, infelicidade.

Na depressão, podem surgir sintomas psicóticos com delírios e alucinações que podem levar à crença da perda do corpo ou de partes dele, a perda da alma com ideias de convicção religiosa ou culpa e, finalmente, a loucura da ruína, na qual o paciente acredita na ruína total.

Estes sintomas não são previsíveis, embora tendam a ser de causas endógenas.

Ritmos Vitais

• Ritmos Circadianos: Pior pela manhã (Vital); Pior pela tarde (Reativo).
• Ritmos Sazonais: Pior na primavera e no outono (Vital).

Somáticos

• Sono: Insónia (de conciliação, de manutenção, despertar precoce), sonolência, hipersonia.
• Alimentação: Anorexia, hiperorexia, bulimia, perda de peso.
• Sexualidade: Diminuição da libido.
• Energia: Anergia, fatigabilidade, dor.

Comportamento

• Choro, agitação, inibição, isolamento, diminuição do autocuidado e higiene.

14. Transtorno do Controle de Impulso

Dificuldade em controlar um impulso que pode ser prejudicial de forma recorrente.

• O indivíduo pode ou não resistir conscientemente à tentação e pode não planear a ação.
• Aumento da sensação de tensão sob a forma de angústia emocional imediatamente antes de executar a ação.
• Gratificação ou alívio provisório no momento da conduta. Esta característica significa que o ato é ego-sintónico na medida em que é consistente com os desejos conscientes imediatos do paciente.
• Existência de sentimentos negativos, como culpa e vergonha, após o ato, ao considerar as suas consequências.

15. Conceito e Diagnóstico Diferencial do Jogo Patológico

É caracterizado por episódios repetidos e frequentes de jogo, que dominam a vida do paciente em detrimento dos valores e obrigações sociais, laborais e familiares.

Os afetados por esta desordem podem prejudicar o seu trabalho, acumular grandes dívidas, mentir ou infringir a lei para obter dinheiro ou não pagar as suas dívidas. Os pacientes descrevem a presença de um intenso desejo de jogar que é difícil de controlar, com pensamentos persistentes e imagens do ato de jogar e das circunstâncias que o rodeiam.

Diretrizes para o Diagnóstico

É essencial a presença de jogo de azar, constante e muitas vezes reiterado, que persiste e aumenta, apesar das consequências sociais adversas, como a perda de riqueza pessoal, num período de pelo menos um ano.

Diagnóstico Diferencial

• Mania ou Hipomania: Comportamento de Jogo Patológico.
• Jogo Socialmente Aceitável: Capacidade de parar, perdas limitadas, duração limitada.
• Profissionais: Alta capacidade de controle e disciplina.

16. Conceito de Cleptomania e Piromania

Piromania

Comportamento caracterizado por atos repetidos ou tentativas de incendiar a propriedade ou outros objetos inexplicáveis, com uma ênfase constante em questões relacionadas ao fogo e à combustão.

Estas pessoas podem estar anormalmente interessadas em carros de bombeiros ou outros equipamentos de combate a incêndios, com outras questões relacionadas com incêndios e chamadas aos bombeiros.

Cleptomania

Conceito: O prazer de roubar.

Distúrbio que se caracteriza pelo indivíduo falhar repetidamente na tentativa de resistir aos impulsos de furtar objetos que não são utilizados para uso pessoal ou lucro.

Os objetos roubados podem ser descartados ou doados.

17. Clínica da Mania

Conceito: Elevação desproporcionalmente alta do humor. Vai da euforia expansiva ao incontrolável.

A euforia extrema leva a um comportamento incomum e desproporcional.

Significado:

• Síndrome: Episódio maníaco, secundário (mania por motivos orgânicos).
• Doença: Transtorno afetivo.

Sintomas

• Perturbação Emocional: Euforia, expansividade, irritabilidade, onipotência, aumento da vitalidade.
• Distúrbios do Pensamento:
  • Autoestima inflada, pensamento acelerado (taquipsiquia), fuga de ideias, logorreia, distração.
  • Aumento dos planos (número e tamanho).
  • Delírios megalomaníacos de lesão.
• Alterações Comportamentais:
  • Prodigalidade, agressividade, hiperatividade, agitação, desinibição.

18. Medição e Clínica Geral do Retardo Mental

O conceito diagnóstico de Deficiência Mental (DM), composto por baixo QI e défices adaptativos, foi desenvolvido pela Associação Americana de Retardo Mental em 1992 e pelo DSM-IV (Transtornos com Início na Infância, Infância e Adolescência).

90% dos indivíduos com baixa inteligência são diagnosticados antes dos 18 anos de idade e requerem três características:

1. Inteligência abaixo da média (QI de 70 ou abaixo).
2. Prejuízo da capacidade adaptativa.
3. Início na infância.

O DSM-IV-TR subclassifica a gravidade do retardo mental com base nos escores de QI (Tabela).

19. Clínica do Retardo Mental (Leve, Moderado, Grave e Profundo)

A nível internacional e europeu, várias classificações consideram o retardo mental como: “Um desenvolvimento mental incompleto ou paralisado que produz uma deterioração de todas as capacidades dos diferentes períodos de desenvolvimento, como cognitivas, de linguagem, motoras e de socialização.” Trata-se, portanto, de uma visão multidimensional da DM nos seus aspetos biológicos, psicológicos, familiares, educacionais e sociais.

Com base nestes resultados, os sistemas de classificação (DSM-IV e CID-10) estabeleceram vários pontos de corte para classificar a presença e/ou magnitude da DM, sendo estabelecidos os seguintes pontos de corte:

• Retardo Mental Leve .............................. QI 69-50
• Retardo Mental Moderado ................... QI 49-35
• Retardo Mental Grave ......................... QI 34-20
• Retardo Mental Profundo .................... QI abaixo de 20

A) Retardo Mental Leve

Representa 85% de todos os indivíduos com retardo e são considerados “educáveis”. Na maioria dos casos, não há causa orgânica, sendo motivado por fatores socioculturais constitucionais, muitas vezes negligenciados nos primeiros anos de vida, já que o seu aparecimento é geralmente normal, embora possa haver algum tipo de atraso no desenvolvimento, acentuando-se o atraso na fase escolar, onde as exigências são maiores.

Quanto aos traços de personalidade, tendem a ser teimosos, muitas vezes como forma de reagir à limitada capacidade de análise e raciocínio. A vontade pode ser fraca e podem ser facilmente manipulados e influenciados por outras pessoas com poucos escrúpulos e, portanto, induzidos a cometer atos hostis.

Como se sentem rejeitados, muitas vezes preferem lidar com pessoas de menor idade, que podem dominar. Quanto melhor o nível intelectual, mais conscientes das suas limitações se sentem, tornando-se conscientes de si mesmos, tristes e sombrios.

Na vida adulta, podem operar com alguma independência, trabalhando em diferentes ofícios, com bom desempenho em tarefas manuais.

B) Retardo Mental Moderado

Representa 10%. A etiologia orgânica é normalmente apresentada como défices neurológicos e somáticos. Embora muitos deles possam ter um aspeto físico “normal”, diferentes défices no curso da evolução são evidentes desde a infância. A origem é especulada como anomalias cromossómicas e genéticas, encefalopatia, epilepsia e Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID), que incluem o autismo e a psicose infantil. Podem adquirir hábitos básicos que lhes permitam alguma autonomia, mas devem ser orientados em muitas outras facetas.

A sua capacidade é intuitiva e prática. Podem adquirir conhecimentos, mas são reduzidos a mecanismos simples, memorizados, com pouca capacidade de compreender os significados e as relações entre os elementos aprendidos.

No entanto, são educados através de programas de educação especial, mas sempre de forma limitada e em ritmo lento.

O traço que domina estas crianças é a ocorrência frequente de hipercinesia com birras. Gostam de reclamar a atenção do adulto e podem usar qualquer método para obtê-la, especialmente as crianças que têm as suas habilidades verbais diminuídas. A afetividade é instável, com expressões exageradas dos seus sentimentos, e podem mover-se emocionalmente em busca de um adulto, mostrando comportamento indisciplinado e até mesmo provocativo e agressivo.

C) Retardo Mental Grave

Representa 3-4%. A etiologia nestes casos é claramente orgânica, similar à descrita no Retardo Mental Moderado, mas com uma maior participação em todas as áreas, tanto neurológicas quanto sensoriais ou insuficiência somática, manifestando-se um atraso global do desenvolvimento desde os primeiros momentos da vida.

Adquirir mecanismos motores básicos, hábitos de aprendizagem e de cuidado pessoal é muito lento e limitado, sempre necessitando de ajuda e supervisão. Aqueles que chegam a comunicar verbalmente, fazem-no com base em poucas palavras ou frases com pronúncia defeituosa. Podem adquirir alguns conhecimentos simples e práticos dos seus dados pessoais, da família e de objetos de uso comum, mas este conteúdo pode não ser persistente devido à sua dificuldade em fixar a memória de longo prazo.

No comportamento, destacam-se as crises de raiva e agressão devido à sua falta de raciocínio, levando à autoagressão. Os distúrbios mais frequentes são geralmente de hábitos motores: chupar, balançar, bruxismo, e sintomas psicóticos: estereotipias, maneirismos, ecolalia, etc.

Na vida adulta, podem adaptar-se à vida familiar e comunitária, sempre num ambiente supervisionado, podendo ser inseridos em programas de terapia ocupacional em tarefas muito simples.

D) Retardo Mental Profundo

Representa apenas 1 ou 2% dos casos diagnosticados como retardados. A etiologia é sempre orgânica, com mudanças drásticas em todos os níveis e deficiência motora significativa.

Dentro desta categoria, por vezes, sobrepõem-se outras doenças que podem ser mais sensíveis para o diagnóstico diferencial, sendo o retardo mental profundo um sintoma. Referimo-nos ao autismo atípico ou a diferentes síndromes genéticas que geralmente se apresentam com Retardo Mental. Alguns autores diferenciam dois tipos:

1. Tipo Vegetativo: Existem apenas reflexos primitivos correspondentes ao estágio sensório-motor. Têm sérios problemas e doenças físicas. Sempre precisam de ajuda e cuidados.
2. Tipo Formativo: Podem conseguir algumas funções elementares motoras e visuoespaciais, não conseguem desenvolver a linguagem, mas podem começar a falar com um grito ou som ou compreender ordens simples.

Clínica Geral do Retardo Mental

No retardo mental, observa-se um desenvolvimento lento, em geral, em todas as áreas de funcionamento, o que se reflete nas seguintes áreas:

• Cognitivamente: Pode haver uma orientação para o concreto, egocentrismo, distração e falta de atenção. Comportamentos de hiperatividade sensorial podem levar ao transbordamento, à evitação de estímulos e à necessidade de processar os estímulos a níveis de baixa intensidade.
• Emocionalmente: Têm dificuldade em expressar os seus sentimentos e em perceber os afetos em si mesmos e nos outros. A expressão da emoção pode ser modificada por impedimentos físicos (hipotonia, hipertonia).
• Atraso da Linguagem: O que pode inibir a expressão de afeto negativo, levando a casos de aparente hiperatividade emocional, incluindo raiva impulsiva e baixa tolerância à frustração.
• Dificuldade de Adaptação: As complexidades normais das interações diárias podem testar os limites cognitivos da DM. Em casos extremos, pode levar à descontrolada, violência impulsiva e destrutividade. As mudanças na vida quotidiana podem forçar as habilidades de enfrentamento e cognitivas, o que por vezes leva à frustração.
• Reações Emocionais Primitivas: Frustração e stress podem envolver comportamento agressivo, autoagressão ou autoestimulação.