Clínica Médica: PNM, ITU, DII, Parasitos, Pancreatite

PNM

Etiologia

Paciente Ambulatorial

• Pneumococo
• Mycoplasma pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Chlamydophila pneumoniae
• Vírus respiratórios

Paciente Internado (não UTI)

• Pneumococo
• M. pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae
• Vírus respiratórios
• H. influenzae
• Legionella

Paciente Internado UTI

• Pneumococo
• BGN (Bactérias Gram-Negativas)
• H. influenzae
• Legionella
• S. aureus

Tratamento

Ambulatorial sem comorbidades e sem uso recente de antibióticos

• Azitromicina (5 dias)
• Claritromicina (7 dias)
• Eritromicina
• Doxiciclina

Ambulatorial com comorbidades ou uso recente de antibióticos ou Fatores de Risco para resistência

• Levofloxacino
• Moxifloxacino
• Gemifloxacino
• Macrolídeo (Azitromicina ou Claritromicina ou Eritromicina) + Beta-lactâmico (Clavulanato, Amoxicilina em alta dose, Ceftriaxona)

Enfermaria

• Quinolona respiratória (Levofloxacino, Moxifloxacino, Gemifloxacino)
• Macrolídeo (Azitromicina, Claritromicina, Eritromicina) + Beta-lactâmico (Cefotaxima, Ceftriaxona, Ampicilina-Sulbactam)

UTI

• Beta-lactâmico (Cefotaxima, Ceftriaxona, Ampicilina-Sulbactam) + Azitromicina ou Quinolona respiratória

UTI com Fatores de Risco para P. aeruginosa

• Agente anti-pseudomonas (Cefepima, Piperacilina-Tazobactam, Imipenem, Meropenem) + Ciprofloxacino
• Agente anti-pseudomonas + Aminoglicosídeo (Gentamicina, Amicacina) + Macrolídeo (Azitromicina, Claritromicina)

Causas de Fracasso Terapêutico da PNM

• Microrganismo tratado, mas resistente ao antibiótico usado
• Agente não coberto (outra bactéria, BK, vírus, pneumocistose)
• Complicações locais (empiema, abscesso, atelectasia)
• Complicações à distância (endocardite, meningite, osteomielite, artrite, pericardite)
• Superinfecção hospitalar (respiratória, urinária, cateter vascular)
• Erro diagnóstico (embolia, ICC, vasculite, neoplasia, DII)
• Febre por drogas (reação adversa à droga usada)

Avaliação de Gravidade CURB-65

• Confusão mental
• Ureia > 50 mg/dL
• RF ≥ 30 irpm
• BAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg
• 65 Idade ≥ 65 anos

0-1 ponto: Ambulatorial
≥ 2 pontos: Internação

Critérios para Internação em UTI

1 maior ou 3 menores.

Maiores

• Ventilação mecânica invasiva
• Choque séptico com necessidade de vasopressores
• IRA com necessidade de diálise

Menores

• FR > 30 irpm
• Relação PaO2/FiO2 ≤ 250
• Infiltrado multilobar
• Confusão ou desorientação
• Ureia ≥ 50 mg/dL
• Leucopenia < 4000/mm³
• Trombocitopenia < 100000/mm³
• Temperatura < 36°C
• Hipotensão com necessidade de reposição volêmica agressiva

Diagnóstico Laboratorial

• RX Tórax PA e Perfil
• Saturação Periférica de O2 e Gasometria
• Hemograma Completo
• Ureia
• Creatinina
• TGO
• TGP
• Bilirrubinas totais e frações
• Fosfatase Alcalina
• Eletrólitos
• Glicemia
• PCR (Proteína C Reativa)
• Procalcitonina
• IL-6
• Lactato
• Exames para avaliar comorbidades
• Exames para avaliar presença de lesões extrapulmonares ou sepse

Diagnóstico Etiológico

• Gram e cultura de escarro expectorado
• Hemocultura
• Punção de líquido pleural com Gram e cultura
• Testes sorológicos (Mycoplasma, Coxiella, Legionella, C. pneumoniae, etc.)
• Antígenos urinários para L. pneumophila e Pneumococo
• PCR (Influenza, outros vírus respiratórios, Multiplex para os atípicos)
• Gram e cultura de secreção respiratória obtida por aspirado traqueal, minilavado broncoalveolar, broncoscopia com cateter protegido, lavado broncoalveolar, punção pulmonar transtorácica

Fatores de Risco para Pneumococo Resistente

• > 65 anos
• Uso de beta-lactâmico nos últimos 3 meses
• Alcoolismo
• Imunodeprimido
• Uso crônico de corticoides
• Comorbidades múltiplas
• Exposição a crianças em creches

Fatores de Risco para P. aeruginosa

• Bronquiectasia
• Fibrose cística
• DPOC grave
• Uso crônico de corticoides
• Desnutrição
• Uso por ≥ 7 dias de agentes de largo espectro no mês anterior

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

Bacteriúria significativa (isolamento da mesma bactéria na quantidade ≥ 10⁵ cfu/ml em 2 coletas consecutivas) sem sinais ou sintomas locais ou sistêmicos de ITU. Não é indicação de antibiótico, mesmo com piúria.

Fatores de Risco

• Sexo feminino
• Mulher diabética
• Idoso de ambos os sexos
• História de infecção urinária de repetição
• Malformação, litíase ou outra obstrução da via urinária
• Retenção ou incontinência urinária
• Esvaziamento incompleto da bexiga
• Nefropatia crônica
• Cateterismo vesical intermitente ou de demora
• Restritos ao leito

Não necessita rastrear

• Criança
• Mulher jovem não grávida
• Diabético
• Adultos em geral
• Idoso de ambos os sexos
• Imunodeprimido
• Cateterizado assintomático
• Lesão medular e bexiga neurogênica

Indicações para rastrear

• Gravidez
• Pré-operatório de procedimento urológico que causa sangramento na mucosa
• Pré-operatório de transplante renal no doador
• Primeiros 3-6 meses de pós-operatório de transplante renal no receptor?

Grávida

Rastrear BA com urocultura: 1ª cultura na 1ª consulta pré-natal. Se 1ª cultura for negativa, fazer 2ª cultura no 4º mês. Se 2ª cultura for negativa, não necessita mais colher. Se cultura positiva, tratar por 7 dias e colher novas amostras a cada consulta.

Tratamento em Grávida

O tratamento deve ser guiado pela urocultura com antibiótico e não empírico! 7 dias!

• Beta-lactâmico VO (Penicilinas e Cefalosporinas)
• Nitrofurantoína
• Fosfomicina

Controle de Cura em Grávida

• Urocultura 2-4 semanas após término do tratamento
• Urocultura a cada consulta pré-natal
• Se positivo novamente, tratamento de acordo com antibiograma
• Profilaxia com Nitrofurantoína após o 3º episódio

ITU

Fatores de Risco para ITU Aguda Comunitária em Mulher Adulta

• Idade
• Atividade sexual
• Uso de diafragma e espermicidas
• Cistocele
• Gravidez
• História familiar
• ITU na infância
• Diabetes
• HIV
• Uso recente de antibióticos
• Obstrução da via urinária

Diagnóstico

• Afastar gravidez
• EAS (Piúria, > 20 células epiteliais por campo, Cilindros piocitários)
• Esterase leucocitária (teste da fita)
• Bacteriúria pelo Gram
• Urocultura
• Hemocultura (se grave)
• TC ou USG (se grave)

Etiologia da Cistite Aguda Não Complicada

• E. coli
• S. saprophyticus
• Proteus
• Klebsiella
• Enterococcus
• Polimicrobiana

Tratamento da Cistite Não Complicada

Empírico, exceção em gestante!

• Nitrofurantoína 100 mg 6/6h por 5 dias (gestante 7 dias)
• Cefuroxima 500 mg VO 12/12h ou Clavulanato 875/125mg VO 12/12h ou Amoxicilina-Sulbactam 500/500 mg VO 8/8h por 5-7 dias (gestante 7 dias)
• Levofloxacino 500 mg 1x dia ou Norfloxacino 400 mg 12/12h ou Ciprofloxacino por 3 dias (gestantes: Fosfomicina 3 dias)
• SMX-TMP 800mg 12/12h por 3 dias

Quadro Clínico da Pielonefrite Aguda

• Febre alta
• Calafrios
• Manifestações gerais que acompanham a febre
• Dor lombar uni ou bilateral
• Dor à palpação no ângulo costo-vertebral
• Dor à palpação ou percussão na loja lombar
• Manifestações de ITU inferior

Etiologia da Pielonefrite Aguda Não Complicada

• E. coli
• Proteus
• Klebsiella
• Polimicrobiana

Tratamento da Pielonefrite Não Complicada

Leve ou Moderada

• Levofloxacino 500mg VO 1x dia por 7 dias
• Ciprofloxacino liberação imediata 500 mg VO 12/12h por 7 dias
• Gestante ou outra contraindicação ao uso de quinolona: Cefuroxima 500mg VO 12/12h, Clavulanato 875/125mg VO 12/12h, Amoxicilina-Sulbactam 500/500mg VO 8/8h por 14 dias

Grave

• Levofloxacino 500mg IV 1x dia
• Ciprofloxacino 400mg IV 12/12h
• Gentamicina 5mg/kg/dia 1x dia
• Ceftriaxona 1g IV 12/12h por 14 dias
• Idoso: associar Ampicilina 100 mg/kg/dia IV 6/6h
• Gestante ou outra contraindicação ao uso de quinolonas: Ceftriaxona 1g IV 12/12h

Após urocultura, se sensível, usar SMZ-TMP (exceto grávida) ou Cefalexina.

PARASITO

Exame Parasitológico

Métodos Qualitativos

• Lutz (ovo pesado: Schistosoma mansoni, Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides ovo infértil)
• Willis (ovo leve e cisto: Ascaris ovo fértil, Ancilostomídeos, Trichuris trichiura, Hymenolepis nana, cisto de Entamoeba histolytica e Giardia lamblia)
• Faust (mesmos do Willis)
• Ritchie
• Baermann-Moraes (S. stercoralis)

Métodos Quantitativos

• Kato-Katz (Ascaris, Ancilostomídeos, Trichuris trichiura, S. mansoni)
• Stoll

Outros

• Fita gomada (Enterobius vermicularis e Taenia)
• Hematoxilina férrica
• Tricromo
• MIFC

Tratamento da Giardíase

• Tinidazol DU VO 2g adultos ou 50mg/kg criança
• Secnidazol DU VO 2g adultos ou 30mg/kg crianças
• Metronidazol VO 3x dia por 5-7 dias 250mg adulto ou 5mg/kg crianças
• Albendazol VO por 5-7 dias 400mg/dia adulto ou 15mg/kg/dia criança > 2 anos

Tratamento da Esquistossomose (S. mansoni)

• Praziquantel 40-70mg/kg DU ou 2 doses com intervalos de 4-6h
• Oxamniquina 15mg/kg VO DU, em crianças pode 20mg/kg DU ou dividida em 2 com intervalos de 6h

Tratamento da Ancilostomose ou Necatorose

• Mebendazol 100mg 12/12h VO por 3 dias
• Albendazol 400mg VO DU ou por 3 dias se mais grave

Tratamento da Tricuríase (T. trichiura)

• Mebendazol 100mg 12/12h VO por 3 dias
• Albendazol 400mg DU
• Oxipirantel DU 10mg/kg VO

Tratamento da Estrongiloidíase

• Cambendazol 5mg/kg VO DU
• Ivermectina 200mcg/kg/dia VO DU ou por 2 dias
• Tiabendazol DU 50mg/kg VO ou 25mg/kg/dose VO 12/12h (dose máxima diária de 3g) por 2-3 dias ou 25mg/kg/dia 1x dia por 5-7 dias
• Albendazol 400mg VO 1x dia por 3 dias

Tratamento da Himenolepíase

• Praziquantel DU 20-25mg/kg VO
• Albendazol 400mg VO 1x dia por 3 dias
• Niclosamida 2g 1x dia por 5-6 dias

Tratamento da Ascaridíase

• Mebendazol 100mg 12/12h VO por 3 dias
• Albendazol DU 400mg VO
• Levamisol VO DU 150mg adultos e criança > 7 anos, 80mg criança 1-7 anos, 40 mg < 1 ano
• Pamoato de Pirantel DU 10-20mg/kg > 1 ano

Tratamento da Amebíase Sintomática

• Metronidazol 750mg VO 8/8h ou 500-750mg EV 8/8h por 5-10 dias
• Em crianças 35-50mg/kg/dia 3x dia por 5-10 dias

No final do tratamento, usar um amebicida com ação intraluminal para matar cistos intestinais.

Tratamento da Amebíase Assintomática

• Teclosan 1,5g VO DU ou 3 doses de 500mg 8/8h
• Etofamide VO 200mg 8/8h por 5 dias ou 500mg 12/12h por 3 dias

PANCREATITE AGUDA

Causas

• Litíase biliar
• Alcoolismo
• Trauma
• Hipertrigliceridemia
• Câncer periampular
• Câncer de pâncreas

Quadro Clínico

• Dor abdominal em andar superior, contínua, em barra, irradia para o dorso, dura dias, evolução rápida com intensidade máxima em 1-20min, melhora com posição genupeitoral
• Náusea
• Vômito
• Febre
• Icterícia
• Desidratação
• Taquicardia
• Choque
• Confusão mental / Torpor / Coma
• SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda)
• IRA (Insuficiência Renal Aguda)
• Distensão abdominal (íleo paralítico)
• Irritação peritoneal
• Sinal de Grey-Turner
• Sinal de Cullen

Diagnóstico Diferencial

• Colelitíase
• Coledocolitíase
• Colecistite
• IAM inferior
• Gravidez ectópica
• Dissecção aórtica
• Doença ulcerosa péptica
• Isquemia mesentérica

Diagnóstico

• Amilase
• Lipase
• TC abdominal
• USG abdominal

Complicações

• Pseudocisto
• Abscesso pancreático
• Necrose infectada
• Infecção / Falência orgânica (FMO)
• Síndrome de obstrução pilórica

Tratamento

• Reposição volêmica
• Analgesia
• Dieta enteral zero
• Suporte nutricional (se curso prolongado ou hipermetabolismo, SIRS)
• Na forma leve, não usar antibiótico
• Na forma grave, conduta segundo resultado da TC, antibiótico profilático não é sempre recomendado (antibiótico se > 30% da necrose com SIRS)
• Observar complicações tardias
• Recomeçar dieta enteral no momento adequado

Etiologia da Necrose Infectada

• Gram-negativos
• Cocos Gram-positivos
• Anaeróbios
• Fungos

DII (DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL)

Causas

• Retocolite ulcerativa
• Doença de Crohn
• Vírus
• Bactérias
• Protozoários
• Nematóides
• Isquemia
• Actínica
• Linfoma
• Pouchite
• Colite microscópica
• Enterocolite eosinofílica
• Doença de Behçet

Imagem

• Endoscopia
• RX simples de tórax e abdômen
• Trânsito de delgado
• Clister opaco
• USG abdominal
• TC abdominal com contraste
• RNM
• Cápsula endoscópica

Manifestações extraintestinais

• Eritema nodoso
• Pioderma gangrenoso
• Úlceras aftoides
• Artrite periférica
• Sacroileíte
• Espondilite anquilosante
• Irite
• Uveíte
• Episclerite
• Cálculos biliares
• Colangite esclerosante primária
• Nefrolitíase
• Eventos tromboembólicos

Laboratório

• Hemograma Completo (anemia, plaquetose, leucocitose)
• VHS elevado
• PCR elevado
• Proteína total e frações
• Fosfatase alcalina
• Gama GT
• Ferro diminuído
• Ferritina diminuída
• Vitamina B12
• Ácido fólico
• Testes sorológicos (ASCA - Doença de Crohn, p-ANCA - RCU, anti-OmpC, anti-I2, anti-Cbir1)
• Anticorpos específicos (anti-HIV, anti-CMV)
• Exames de fezes (parasitológico, pesquisa de elementos anormais nas fezes, toxina A e B para Clostridium difficile)
• Marcadores fecais da inflamação (lactoferrina fecal, calprotectina fecal)

Tratamento Clínico

Em ordem crescente de gravidade:

• Sulfassalazina
• Corticoides
• Mesalazina
• Imunossupressores (Azatioprina, 6-Mercaptopurina, Metotrexato, Ciclosporina)
• Biológicos (Anti-TNF-alfa: Infliximabe para DC e RCU 5mg/kg EV nas semanas 0, 2 e 6 e depois a cada 8 semanas; Adalimumabe para DC semana 0 - 160mg e semana 2 - 80mg para indução da remissão, semana 4 - 40 mg para manutenção da remissão, semana 6 - 40 mg e 40 mg em semanas alternadas por no mínimo 2 anos; Certolizumab-pegol)

Pacientes de pior prognóstico usar tiopurinas, metotrexato e/ou anti-TNF.

Indicações para Terapia Biológica

• Doença refratária a corticoides
• Doença corticoide dependente
• Fístula perianal
• Intervenção precoce
• Doença retal severa
• Doença extensa de delgado
• Doença severa no trato superior
• Paciente jovem
• Úlceras profundas de cólon
• Lesão perianal
• Doença estenosante / penetrante precoce

Eventos Adversos dos Anti-TNF

• Suspender terapia por efeito adverso
• Reações à infusão ou injeção
• Reação lupus-like
• Infecção grave
• Tuberculose
• Linfoma não-Hodgkin
• Esclerose múltipla
• ICC
• Insuficiência hepática

DOENÇA DE CROHN

Qualquer segmento do TGI. Processo inflamatório descontínuo, salteado. Transmural.

Quadro Clínico

• Diarreia
• Dor abdominal
• Perda de peso
• Febre
• Fístulas e abscessos
• Manifestações extraintestinais
• Litíase renal
• Colelitíase

Tratamento

Leve

• Aminossalicilato (Mesalamina ou Sulfasalazina)
• Antibióticos
• Budesonida

Moderada-Grave

• Azatioprina
• 6-Mercaptopurina
• Metotrexato
• Prednisona
• Budesonida
• Anti-TNF

Severa

• Cirurgia
• Repouso intestinal
• Ciclosporina
• Tacrolimo
• Anti-TNF

RETOCOLITE ULCERATIVA

Do reto a extensões variadas do cólon. Processo inflamatório contínuo. Limitado à mucosa.

Quadro Clínico

• Diarreia > 4 semanas
• Fezes líquidas ou líquido-pastosas
• Presença de sangue nas fezes
• Cólica abdominal
• Tenesmo
• Perda de peso
• Manifestações extraintestinais

FARINGITE

A maioria é causada por vírus, benigna e autolimitada. A bactéria mais comum é S. pyogenes.

Etiologia Bacteriana / Doenças Associadas

• Streptococcus A / Faringoamigdalite e Escarlatina
• Streptococcus C e G / Faringoamigdalite
• Anaeróbios / Angina de Vincent
• Corynebacterium diphtheriae / Difteria

Etiologia Viral / Doenças Associadas

• Rhinovirus e Coronavirus / Resfriado comum
• Adenovírus / Faringite e Conjuntivite
• Herpes simples / Faringite e Gengivoestomatite
• Parainfluenza / Crupe viral e Faringite
• Coxsackie A / Herpangina
• Epstein-Barr / Mononucleose infecciosa
• CMV / CMV mononucleose
• Influenza / Influenza

Quadro Clínico da Faringite Estreptocócica

• Dor de garganta de início súbito
• Odinofagia
• Febre
• Cefaleia
• Dor abdominal
• Náuseas/Vômitos
• Adenite cervical anterior
• Eritema
• Exsudato
• Petéquias no véu do paladar
• Úvula vermelha e edemaciada
• Exantema escarlatiniforme

Quadro Clínico da Faringite Viral

• Coriza
• Tosse
• Rouquidão
• Tosse rouca
• Estomatite anterior
• Conjuntivite
• Diarreia
• Lesões vesiculosas ou ulceradas discretas

Diagnóstico Laboratorial

• Coloração pelo Gram de material de orofaringe
• Cultura do swab de orofaringe
• ELISA
• Látex

Objetivos do Tratamento da Faringite Estreptocócica

• Até o 8º dia impede o aparecimento de Febre Reumática, não impede a glomerulonefrite
• Reduz: o risco de complicações supurativas, otite média aguda, a duração dos sintomas e a presença de estrepto na orofaringe para cerca de 24h

Tratamento

• Amoxicilina 50mg/kg VO por 10 dias
• Penicilina benzatina 600.000 UI (< 27kg) ou 1.200.000 UI (> 27kg) IM DU
• Alérgicos a penicilina fazer Cefalexina ou Cefadroxil VO por 10 dias, ou Azitromicina 12mg/kg VO por 5 dias

SINUSITE

• Aguda: até 4 semanas
• Subaguda: 4-12 semanas
• Crônica: > 12 semanas

Quadro Clínico

Não severa

• Rinorréia
• Congestão nasal
• Tosse
• Cefaleia
• Dor na face e irritabilidade
• Febre baixa ou ausente

Severa

• Rinorréia purulenta
• Congestão nasal
• Cefaleia
• Dor na face
• Edema periorbital
• Febre alta

Rinossinusite Comum Aguda

Predição clínica de infecção bacteriana:

• Descarga nasal purulenta
• Dor facial unilateral
• Seio maxilar sensível unilateral
• Piora após melhora clínica inicial de infecção respiratória alta
• Diagnóstico prévio de rinossinusite
• Sintomas ≥ 10 dias
• Manifestações graves independente da duração

Etiologia

Aeróbios

• S. pneumoniae
• H. influenzae
• Moraxella catarrhalis

Anaeróbios

• Prevotella spp
• Fusobacterium spp
• Peptostreptococcus spp

Viral

• Diminuição da imunidade
• Diminuição da aderência
• Anatomia

Tratamento

• Amoxicilina por 10 dias (1ª linha)
• Azitromicina por 5 dias
• Cefuroxima VO por 10 dias
• Amoxicilina-Clavulanato por 10 dias
• Levofloxacino ou Moxifloxacino VO por 7-10 dias

OMA (OTITE MÉDIA AGUDA)

Mais comum em crianças, pouco comum em adultos.

Fatores de Risco

• Viroses respiratórias
• Idade
• História familiar
• Genética
• Creches
• Amamentação
• Fumo passivo
• Uso de chupeta
• Poluição
• Nível socioeconômico
• Inverno e outono
• Rinite alérgica e alterações anatômicas

Critérios Diagnósticos

• Início agudo, febre, irritabilidade
• Sinais de efusão do ouvido médio (abaulamento da MT, mobilidade comprometida, nível hidroaéreo atrás da MT, otorreia)
• Sinais e sintomas de inflamação do ouvido médio (hiperemia da MT e otalgia interferindo com as atividades habituais/sono)

Critérios para Tratamento

• < 6 meses (diagnóstico certo e incerto – ATB)
• 6 meses - 2 anos (diagnóstico certo – ATB; incerto – ATB se doença grave*, observar se não grave**)
• ≥ 2 anos (diagnóstico certo – ATB se doença grave*, observar se não grave; incerto – observar)

* Doença grave: otalgia moderada a grave ou febre ≥ 39°C
** Iniciar ATB se persistir ou piorar

Tratamento Inicial

• Amoxicilina 80-90 mg/kg/dia dividida em 2 doses ou Amoxicilina-Clavulanato 90 e 6,4 mg/kg/dia dividida em 2 doses

Tratamento 48-72h após falha do tratamento inicial

• Amoxicilina-Clavulanato 90 e 6,4 mg/kg/dia dividida em 2 doses ou Ceftriaxona 50mg IM ou IV por 3 dias

DISCUSSÕES DE CASOS

Caso 1: Homem, 42 anos, hígido. História de febre, tosse com expectoração e dor pleurítica no hemitórax direito há 4 dias. Exame físico: febril, desidratado, confuso, taquicárdico (FC elevada), taquipneico (FR elevada), macicez no terço médio e inferior direito, crepitação fina no terço médio, ausência de murmúrio vesicular direito. RX: condensação no terço médio com velamento compatível com derrame pleural. HD: PNM bacteriana comunitária com derrame pleural parapneumônico. Conduta diagnóstica e terapêutica nas primeiras 24h: Hemograma completo, internação hospitalar, hidratação EV, antibiótico EV para Gram-positivos, fisioterapia respiratória.

Caso 2: Homem, 35 anos, usuário de drogas ilícitas EV. Anorexia, disfagia, emagrecimento de 7kg em 4 meses. Tosse seca, dispneia, febre há 5 dias. Exame físico: emagrecido, taquipneico (FR elevada), febril, 100 bpm, 110/70 mmHg. Placas esbranquiçadas na língua e palato. RX: infiltrado intersticial reticular difuso em ambos os campos pulmonares. Provável etiologia da PNM: PNM por Pneumocystis jirovecii (PNM intersticial).

5 fatores de prognóstico adversos para internar paciente com PNM bacteriana comunitária:

• Febre alta
• Estertores creptantes
• Doenças associadas sistêmicas (DM, HIV)
• Derrame pleural
• Doenças pulmonares (DPOC, Asma)

QUESTÕES MÚLTIPLA ESCOLHA

Questão 1: Menino com sintomas gripais há dias. Há 36h com dor de ouvido, febre, irritabilidade, choro fácil. Exame físico: obstrução nasal, otoscopia com perda de brilho bilateral, vascularização aumentada e abaulamento à esquerda. Diagnóstico de otite média aguda. Conduta: analgesia, SF nasal e amoxicilina.

Questão 2: Paciente com sinusite bacteriana aguda. Antibiótico inicial: Amoxicilina.

Questão 3: Agentes etiológicos mais relacionados à sinusite bacteriana aguda: H. influenzae, Pneumococo.

Questão 4: Seio paranasal mais comprometido na sinusite aguda: Maxilar.

Questão 5: Paciente com faringoamigdalite aguda, febre alta, dor à deglutição. Principal agente etiológico: Estreptococo beta-hemolítico do grupo A.

Questão 6: No tratamento da rinofaringite aguda viral, em paciente em bom estado geral (BEG), afebril, tosse há 2 dias, dor de garganta, coriza hialina. Indicar: aumento da ingesta hídrica, uso de solução fisiológica nasal e analgésicos.

Questão 7: Homem, 30 anos. Febre há 2 dias, dispneia, tosse produtiva com escarro amarelado, dor torácica pleurítica à esquerda. AIDS há 3 anos. Foi internado por PNM por Pneumocystis jirovecii. Conduta: antibiótico empírico para PNM adquirida na comunidade.

Questão 8: Paciente 18 anos, saudável. Quadro: febre alta, tosse, expectoração mucopurulenta, dor torácica e estertores crepitantes no terço inferior direito. RX: condensação alveolar. Antibiótico: Macrolídeo.

Questão 9: Quanto ao tratamento da bacteriúria assintomática: tem indicação em grávida, pré-operatório e transplante renal.

Questão 10: Bacteriúria assintomática é condição, principalmente em mulher jovem, que determina a presença de elevado número de bactérias na urina, sem sintomas. É infecção assintomática se tiver piúria. Considerar: melhor tratamento é sulfa.

Questão 11: ITU por bactérias Gram-negativas, como E. coli, Proteus, Klebsiella, tem boa sensibilidade a: Aminoglicosídeos.

Questão 12: Mulher, 60 anos, quadro de calafrios, febre alta, disúria e desconforto perineal. Medida não correta: antibiótico profilático.

Questão 13: Cistite em mulher jovem, sem comorbidades. Conduta: tratamento com antimicrobianos empírico por 3 dias.

Questão 14: Fatores que contribuem para maior incidência de ITU em adolescente: higiene perineal inadequada, gravidez, início da atividade sexual.

Questão 15: Associação de parasitoses gastrointestinais que podem determinar quadro clínico de síndrome ulcerosa péptica: Giardíase e Estrongiloidíase.

Questão 16: Parasitas intestinais, como Ascaris e Strongyloides, podem ser tratados com: Mebendazol e Tiabendazol.