Cuidados com Úlceras por Pressão na UTI: Guia para Enfermagem

O papel do enfermeiro do trabalho em serviços terceirizados

Cuidados com Úlceras por Pressão em Pacientes na Unidade de Terapia Intensiva

Orientador: Prof. Gabriel

Mogi Guaçu / SP

2017

Cuidados com Úlceras por Pressão em Pacientes

na Unidade de Terapia Intensiva

Autor: Daiana Rocha, Elidelha Palmieri, Gabriel Rocha, Julia Balbino

Orientador: Prof. Gabriel

Faculdade São Francisco – FASF

Introdução

Dentro do amplo espectro das chamadas feridas complexas, a úlcera por pressão (UP) pode ser definida como uma lesão localizada, acometendo pele e/ou tecidos subjacentes, usualmente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão ou de pressão associada a cisalhamento e/ou fricção. O uso corriqueiro de outros termos para se referir à patologia incorporou-se à prática cotidiana, porém revela imprecisões conceituais. O termo úlcera de decúbito, por exemplo, apesar de rotineiramente empregado, não contempla a possibilidade de ocorrência da lesão em locais acometidos pela pressão exercida sobre proeminências ósseas com o paciente sentado, porque a palavra “decúbito”, do latim decumbere, significa deitado.¹

As UPs são causadas por fatores intrínsecos e extrínsecos ao paciente. Existem quatro fatores extrínsecos que podem levar ao aparecimento destas lesões: pressão, cisalhamento, fricção e umidade. A pressão é considerada o principal fator causador da UP, sendo que o efeito patológico no tecido pode ser atribuído à intensidade da pressão, à duração da mesma e à tolerância tecidual.⁵ Dentre os fatores intrínsecos, destacam-se a idade, o estado nutricional, a perfusão tecidual, o uso de alguns medicamentos e as doenças crônicas como o diabetes mellitus e doenças cardiovasculares.²

Gradualmente instala-se um processo isquêmico que resulta em uma lesão na pele, observada em quatro estádios de desenvolvimento, dependentes da manutenção dos fatores predisponentes ao seu surgimento. Segundo o NPUAP, o método de classificação mais amplamente revisto, as úlceras por pressão classificam-se em:

Estádio I – Lesão eritematosa não esbranquiçada em pele intacta. Descoloração, aumento de temperatura, edema ou endurecimento podem ser indicadores.

Estádio II – A superfície lesada encontra-se desunida da epiderme, derme ou ambas, apresentando-se de forma abrasiva, bolha ou despitelização rasa.

Estádio III – Perda tecidual acometendo área de tecido subcutâneo, que pode estender-se até a fáscia subjacente.

Estádio IV – Perda tecidual extensa e necrose de músculos, osso e/ou tendões subjacentes.³

Elas constituem um importante problema com que os profissionais de saúde frequentemente se deparam. Custam e afetam milhões de pacientes, nos lares, nos centros de saúde, nas instituições hospitalares e, em particular, nas unidades de terapia intensiva (UTI). De acordo com dados epidemiológicos publicados, a taxa de incidência e prevalência destas lesões é maior nas UTIs.⁴

Os pacientes em estado crítico apresentam características peculiares em razão da gravidade de suas condições clínicas, associação de terapias complexas e necessidade de vigilância e controles mais frequentes e rigorosos. Assim, estão mais expostos a procedimentos invasivos e maior necessidade de manipulação, o que os torna mais suscetíveis a complicações, resultando em um maior tempo de permanência hospitalar.⁵

Nas Unidades de Terapia Intensiva, a demanda de cuidados especializados com o uso de tecnologia complexa é elevada. A prioridade em estabilizar a situação crítica do paciente pode comprometer procedimentos de manutenção da higidez corporal, incluindo a integridade cutânea, o cuidado emocional e os vínculos familiares. Nesse contexto, seja pela dificuldade na realização de medidas preventivas ou pela gravidade do paciente, observa-se o aparecimento de úlceras por pressão (UP), uma complicação de fácil ocorrência em pacientes críticos hospitalizados.⁵

Diante de tal constatação, torna-se imprescindível o processo de avaliação do risco para o desenvolvimento das UP, buscando detectar, precocemente, o paciente com potencial para esse tipo de lesão e, assim, implementar medidas específicas de prevenção, além de direcionar as intervenções de enfermagem.

Existe um custo em se tratar UP, mas também há um custo relacionado com a sua prevenção, geralmente menos dispendioso, principalmente no que se refere aos aspectos psicológicos e sociais relacionados ao sofrimento do paciente e da família. Esses custos têm impulsionado os profissionais de saúde, particularmente os enfermeiros, a desenvolver estratégias para mudar tal situação.

Por isso, torna-se imprescindível o uso adequado de métodos profiláticos que possam ser, por sua vez, adequadamente implementados em pacientes que realmente os necessitem, isto é, que sejam reconhecidos como em risco de desenvolver UP.

A atuação da(o) enfermeira(o) em unidade de terapia intensiva (UTI) visa ao atendimento do cliente, incluindo-se o diagnóstico de sua situação, intervenções e avaliação dos cuidados específicos de enfermagem, a partir de uma perspectiva humanista voltada para a qualidade de vida. Considerando que um dos indicadores dessa qualidade é a higidez do cliente, que conduz ao seu bem-estar nas dimensões física, mental e espiritual, acredita-se que a atuação da equipe de enfermagem pode ser favorecida pela institucionalização de um instrumento de avaliação de enfermagem que oriente os profissionais para, por exemplo, predizer se o cliente admitido na UTI apresenta fatores de risco para desenvolver úlcera por pressão (UP), haja vista que esta patologia tem elevada incidência na realidade dessas unidades de atendimento.⁶

Em relação ao aparecimento das UP em pacientes internados nas UTIs, é importante considerar tanto a gravidade do seu estado clínico quanto a carga de trabalho de enfermagem, visto que estas têm implicações diretas na qualidade da assistência prestada ao paciente, na qualidade de vida dos profissionais e nos custos hospitalares decorrentes do quadro de pessoal de enfermagem.

Esta visão reporta-se ao conceito de Enfermagem Clínica, que propõe uma semiologia própria para a prática dessa área do conhecimento. É necessário utilizar alternativas que proporcionem independência da vinculação ao modelo biomédico tradicional, clinicar a partir da competência profissional e desenvolver a assistência no cotidiano, lidando com clientes que necessitam de cuidados diurnos, específicos e ininterruptos. Torna-se necessário qualificar os profissionais de enfermagem com saberes que os instrumentalizem para predizer se o cliente corre risco de desenvolver uma UP.

Sendo assim, propõe-se como problema de pesquisa: qual é a incidência de úlcera por pressão no cliente hospitalizado em UTI e quais as evidências do cuidado de enfermagem? A relevância do problema refere-se, também, ao fato de que a prevenção de UP tem sido considerada um indicador de qualidade não só do serviço de saúde, como também do cuidado de enfermagem na UTI. As UPs são consideradas eventos adversos ocorridos no processo de hospitalização, que refletem de forma indireta a qualidade do cuidado prestado.

Portanto, cabe à enfermagem identificar os fatores de risco para o desenvolvimento de UP nos clientes e planejar ações de caráter preventivo, a fim de melhorar a qualidade da assistência que lhes é devida.

Objetivos

Objetivo geral: Identificar a incidência de úlceras por pressão em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva e a importância dos cuidados preventivos realizados pela enfermagem.

Metodologia

Trata-se de um estudo descritivo, baseado em levantamento bibliográfico, realizado por meio de busca nas bases de dados LILACS, SciELO e MEDLINE. Foram selecionados trabalhos através dos seguintes descritores: úlcera por pressão, UTI e prevenção. O presente estudo teve aprovação do Comitê de Ética da Fundação Hermínio Ometto – UNIARARAS, sob o parecer n.º _____

Revisão de Literatura

O grande desenvolvimento na área celular nas últimas três décadas tem levado os profissionais de saúde que atuam na prevenção e tratamento de feridas a uma revisão dos conhecimentos e procedimentos tradicionais, muitos dos quais empregados desde a Antiguidade, e, acima de tudo, ao reconhecimento de que a lesão de pele é apenas um aspecto de um todo holístico, que é o ser humano. Esse motivo exige atuação interdisciplinar, através de intervenções integradas e sistematizadas, fundamentadas em um processo de tomada de decisão, que almejem, como resultado final, a restauração tissular com o melhor nível estético e funcional.⁵

As úlceras por pressão (UP) são, geralmente, definidas como áreas localizadas de necrose celular que ocorrem sobre proeminências ósseas expostas à pressão por um período suficiente de tempo para causar isquemia tecidual. O desenvolvimento das UPs é multifatorial, mas o principal fator é a pressão exercida sobre um capilar, entre o arcabouço ósseo e uma superfície, colapsando-o e ocasionando a necrose tissular. A prevalência de úlcera por pressão entre pacientes adultos hospitalizados pode variar de 3 a 14%.⁴

A Organização Mundial da Saúde (OMS) utiliza a incidência e a prevalência das UP como um dos indicadores para determinar a qualidade dos cuidados prestados. Cerca de 95% das UPs são evitáveis, pelo que se torna imprescindível utilizar todos os meios disponíveis para realizar uma eficaz prevenção e tratamento das UP já estabelecidas.²

As UP representam uma das principais complicações que acometem pacientes críticos hospitalizados. São considerados pacientes críticos aqueles que têm condições clínicas graves ou necessidade de controles mais frequentes e rigorosos, associados a terapias de maior complexidade, de caráter invasivo ou não. Como exemplos de pacientes críticos estão os submetidos a cirurgias cardíacas, portadores de doenças crônicas, afecções neurológicas sérias ou traumas que tragam comprometimento da percepção sensorial e os submetidos a grandes procedimentos cirúrgicos que coloquem em risco suas condições vitais.²

Nas Unidades de Terapia Intensiva, a demanda por cuidados especializados é alta e, por isso, torna-se imprescindível o processo de avaliação do risco para o desenvolvimento das UP, buscando detectar precocemente o paciente com potencial para esse tipo de lesão e implementar medidas específicas de prevenção, além de direcionar as intervenções de enfermagem.

Torna-se necessário qualificar os profissionais de enfermagem com saberes que os capacitem a predizer se o cliente corre o risco de desenvolver uma UP e a aplicar medidas preventivas efetivas.

Escala Preditiva de Braden

Para avaliação do risco de formação de UP existem diversas escalas; uma delas é a Escala de Braden, desenvolvida com base na fisiopatologia das UPs, utilizando dois determinantes considerados críticos: a intensidade e a duração da pressão e a tolerância tecidual.⁶

Desta forma, entende-se como medida preventiva a importância da utilização de escala preditiva, tal como a Braden, no cuidado de enfermagem, pois esta equivale a uma sistematização do atendimento ao cliente, incluindo diagnóstico de risco de UP, intervenção de enfermagem por meio de recomendações e avaliação dos resultados do cuidado implementado.⁶

Ressalte-se que, com a utilização dessa escala por um profissional devidamente capacitado, é possível avaliar o indivíduo hospitalizado diagnosticando as condições de: estado nutricional, nível de mobilidade, percepção sensorial, fricção e cisalhamento, umidade e grau de atividade física.

Subescalas avaliadas pela Escala de Braden:

1. Percepção sensorial – capacidade do cliente reagir significativamente ao desconforto relacionado à pressão.
2. Umidade – nível em que a pele é exposta à umidade.
3. Atividade – grau de atividade física.
4. Mobilidade – capacidade do cliente em mudar e controlar a posição do corpo.
5. Nutrição – padrão usual de consumo alimentar do cliente.
6. Fricção e cisalhamento – dependência do cliente para a mobilização e posicionamento, e estados de espasticidade, contratura ou agitação que podem levar à fricção constante.

Das seis subescalas, três medem determinantes clínicos de exposição a pressão intensa e prolongada: percepção sensorial, atividade e mobilidade; e três mensuram a tolerância do tecido à pressão: umidade, nutrição e fricção e cisalhamento. As cinco primeiras subescalas são pontuadas de 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável); a sexta subescala, fricção e cisalhamento, é pontuada de 1 a 3. A somatória total varia entre 6 e 23. A contagem de pontos baixa indica baixa habilidade funcional, estando o paciente em alto risco para desenvolver úlcera por pressão. Ao fim da avaliação pelo enfermeiro, uma pontuação indica:

Abaixo de 11: Risco elevado; 12–14: Risco moderado; 15–16: Risco mínimo.

Partindo dessa abordagem sobre a importância da aplicação da Escala de Braden, encontramos na literatura um estudo realizado na Unidade de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Geral de Bonsucesso, no Rio de Janeiro, em maio de 2006. Critérios de inclusão dos clientes na amostra: admitidos na UTI independentemente da característica e da pontuação na escala de Braden; no momento da admissão na UTI não apresentarem UP ou, caso houvesse UP, esta fosse limitada apenas a hiperemia da pele (estágio I); e internação na UTI por até 48 h antes da coleta de dados. Desse modo, os sujeitos da pesquisa foram 41 clientes internados na UTI que receberam avaliação através da Escala de Braden no processo admissional ou até 24 horas após sua admissão; a avaliação repetiu-se a cada 12 horas durante um período de três meses.⁶

Dos 41 clientes avaliados, 11 clientes desenvolveram um total de 14 UP, resultando na incidência de 26,83% de clientes com UP.

Os resultados dos cuidados aplicados para prevenção da UP estão parcialmente refletidos no valor encontrado da incidência de UP nos clientes de UTI. O cuidado de enfermagem aplicado neste estudo foi quantificado pelo número de vezes que os procedimentos técnicos de enfermagem foram realizados para prestar ao cliente a assistência de qualidade que lhe é devida, utilizando-se do reforço da linha de defesa do cliente, visando reduzir os fatores estressores desencadeadores da UP.⁵

As intervenções como aplicação de hidratante, massagens de conforto e higiene corporal estão intimamente ligadas ao ato de tocar a pele do cliente — o contato pele a pele. O ato de inspecionar a pele do cliente para avaliar a integridade cutânea foi realizado 224 vezes no cliente sem UP e 161 vezes no com UP.⁶

Essa inspeção reflete o processo de atenção: olhar, ver e observar. Através da observação identificam-se precocemente ou abrandam-se fatores de risco, associados aos estressores ambientais, prevenindo possíveis reações indesejáveis. Procedimentos como mudança de decúbito, manter a pele seca e lençóis limpos e esticados, entre outros cuidados, ultrapassaram o número de 200 vezes realizados no período de 3 meses. Esse somatório permite dimensionar o trabalho de enfermagem.⁶

Considerações finais

Muito tem sido discutido acerca do nível de prevenção das UP por importantes autores. O diagnóstico deve ser não só quantitativo, através do estudo da incidência, mas também qualitativo, acerca das próprias condições clínicas e demográficas ligadas às UP, bem como dos fatores de risco envolvidos em sua gênese para clientelas ou unidades específicas, como UTI e CM. Esses elementos são fundamentais no desenvolvimento de programas e protocolos exequíveis.⁷

O estudo permitiu revelar elementos do cuidar presente no saber e no fazer dos profissionais de saúde. Isso quer dizer que a qualidade representada pela incidência de UP e os resultados evidenciados do cuidado compreendem indicadores que vão além do que normalmente se pensa ser e fazer na enfermagem. Ficou evidente a manifestação de indicadores expressivos nas ações de cuidado, concluindo-se que estes são condições essenciais para a aplicação do conhecimento técnico-científico indispensável à prática profissional.

Portanto, cabe à enfermagem identificar os fatores de risco para o desenvolvimento de UP nos clientes e planejar ações de caráter preventivo, a fim de melhorar a qualidade da assistência que lhes é devida.

Palavras-chave: Úlcera por pressão; UTI; Prevenção.

Referências bibliográficas

• Wada A, Teixeira Neto N, Ferreira MC. Úlceras por pressão. Rev Med São Paulo. 2010 jul.-dez.; 89(3/4):170-7.
• Blanes L, Duarte IS, Calil JA, Ferreira LM. Avaliação clínica e epidemiológica das úlceras por pressão em pacientes internados no Hospital São Paulo. Rev Assoc Med Bras. 2004; 50(2):182-7.

1. Moro A; et al. Avaliação de pacientes portadores de lesão por pressão. Rev Assoc Med Bras. 2007; 53(4):300.
2. Louro M, Ferreira M, Póvoa P. Avaliação de Protocolo de Prevenção e Tratamento de Úlceras de Pressão. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 19 Nº 3, Jul-Set, 2007.
3. Cremasco MF, Wenzel F, Sardinha MF, Zanei SSV, Whitaker IY. Úlcera por pressão: risco e gravidade do paciente e carga de trabalho de enfermagem. Acta Paul Enferm. 2009; 22 (Especial - 70 Anos):897-902.
4. Sousa CA, Santos I, Silva LD. Aplicando recomendações da Escala de Braden e prevenindo úlceras por pressão - evidências do cuidar em enfermagem. Rev Bras Enferm. 2006 maio-jun; 59(3):279-84.
5. Rogenski NMB, Santos VLCG. Estudo sobre a incidência de úlceras por pressão em um hospital universitário. Rev Latino-am Enfermagem. 2005 jul-ago; 13(4):474-80.

Enfermeiro, discente do Curso de Pós-graduação em Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva - Cardiologia do Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS. E-mail: [email protected]

Prof. Ms. Enf. Antônio Peripato. Professor do Curso de Enfermagem da FHO – Uniararas. Coordenador de Cursos de Pós-Graduação em Enfermagem.