Dermatologia Essencial: Lesões Cutâneas, DSTs, Micoses e Cânceres

Lesões Cutâneas

Lesões: O tipo mais comum é o adenocarcinoma ductal; o tipo mais grave é o inflamatório.

Mácula

Mancha que altera a cor.

• Pigmentares: hipercrômica (melanose solar, melasma), hipocrômica (pitiríase alba), acrômica (vitiligo), por pigmentos não originários da pele (tatuagem).
• Purpúricas: petéquia (ponto; púrpura senil), víbice (linha; amiloidose sistêmica primária por mieloma múltiplo), equimose (em lençol; púrpura senil), hematoma.

Lesões de Origem Vascular

• Transitória: eritema e enantema, cianose e cianema.
• Permanente: relacionada com proliferação vascular (angioma), relacionada com dilatação vascular (telangiectasia), relacionada com constrição vascular funcional (nevus anemicus).

Lesões Sólidas

• Por acúmulo de células:
  • Pápula: consistência dura, superficial, <5mm, certa elevação, não deixa cicatriz (ex: siringoma).
  • Placa: elevada em placa por extensão ou coalescência de pápulas, >5mm (ex: xantelasma).
  • Tubérculo: elevada, consistência dura, >1cm, deixa cicatriz (ex: hanseníase nodular infantil).
  • Nódulo: consistência dura, dimensão variável (ex: lobomicose).
  • Goma: nódulo com evolução em 4 fases: endurecimento, amolecimento, esvaziamento e reparação (ex: esporotricose).
  • Nodosidade: >3cm (ex: lipoma).
  • Vegetação:
    • Verrucosa: seca (ex: verruga vulgar).
    • Condilomatosa: úmida (ex: condiloma plano).
• Por espessamento da pele:
  • Ceratose ou queratose: espessamento superficial da epiderme por proliferação da camada córnea; áspero e esbranquiçada (ex: ceratose actínica).
  • Liquenificação: circunscrita, evidencia sulcos e saliências com mais nitidez (ex: dermatite atópica).
  • Esclerose: endurecimento da pele (ex: esclerose sistêmica progressiva).
  • Infiltração: espessamento difuso da pele (ex: hanseníase).

Lesões com Conteúdo Líquido

• Acúmulo circunscrito:
  • Vesícula: milímetros, conteúdo seroso (ex: varicela).
  • Bolha: conteúdo seroso, maior que vesícula, saliência em abóbada (ex: penfigoide bolhoso).
  • Pústula: conteúdo purulento, dimensões variáveis (ex: foliculite).
  • Abscesso: coleção de pus na profundidade dos tecidos.
• Acúmulo não circunscrito: urtica (urticária), edema.

Lesões por Solução de Continuidade

• Erosão: perda parcial da epiderme por rotura de bolha intraepidérmica (ex: necrólise epidérmica tóxica).
• Exulceração: erosão mais profunda, expõe derme papilar (ex: herpes zoster).
• Úlcera: mais profunda que exulceração (ex: patomímia).
• Fissura: linear e estreita (ex: dermatofitose).

Lesões Caducas

• Escama: lamínulas epidérmicas, dimensão variável, desprende-se fácil e continuamente (ex: psoríase).
• Crosta: por ressecamento de exsudato, facilmente destacável (ex: ectima).
• Escara: por necrose do tecido (ex: pé diabético).

Sequelas Cutâneas

• Atrofia: diminuição da espessura da pele por diminuição do número ou tamanho das células.
• Cicatriz: por proliferação de tecido fibroso:
  • Hipertrófica: respeita o limite do corte, pós-cirurgia.
  • Queloide: além do limite do corte.
  • Atrófica: pós-acne.

Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)

Cancro Mole

Agente etiológico: Haemophilus ducreyi.

• Quadro Clínico: incubação de 2-4 dias, mácula > pápula > vesícula ou pústula > ulceração; lesões múltiplas, auto-inoculação; dor; borda irregular, escavada, talhada a pique; fundo purulento, com base mole; adenite regional (bubão) inflama, unilateral, dor, evolução aguda, supurativa; sem sintomas gerais.
• Diagnóstico: uma ou mais úlceras dolorosas + linfadenopatia, com pesquisa direta ou sorologia negativa para T. pallidum e herpes vírus; exame direto (Gram) de material da lesão ou pus (pesquisa também de T. pallidum), cultura.
• Tratamento: azitromicina 1g via oral, dose única.

Linfogranuloma Venéreo

Agente etiológico: Chlamydia trachomatis.

• Quadro Clínico: incubação de 1-4 semanas; lesão de inoculação (pequena úlcera efêmera ou proctite [dor anal, sangramento, tenesmo]), disseminação linfática regional (unilateral, dor, pode supurar), sequelas (abscessos, fístula, fibrose, estenose).
• Diagnóstico: teste de fixação de complemento, teste de microimunofluorescência.
• Tratamento: doxiciclina 100mg via oral, 12/12 horas, por 21 dias.

Donovanose

Agente etiológico: Calymmatobacterium granulomatis.

• Quadro Clínico: incubação de 3 dias a 6 meses; pápula, nódulo ou pústula > úlcera indolor, vegetante, fundo cor de carne, odor fétido, borda irregular, elevada e indurada, crescimento lento e progressivo, auto-inoculáveis; pode ter lesão extragenital; raros sintomas gerais ou adenopatias.
• Tratamento: doxiciclina 100mg via oral, 12/12 horas, mínimo de 21 dias ou até cura clínica.

Condiloma Acuminado

Agente etiológico: Papilomavírus Humano (HPV), associado a câncer de colo de útero (HPV 16, 18), condiloma gigante de Buschke-Lowenstein (HPV 6, 11, 18).

• Diagnóstico: citologia, histopatologia, PCR, captura híbrida.
• Tratamento: remoção das lesões sintomáticas por crioterapia, eletrocoagulação, exérese cirúrgica, podofilina, ATA; vacina.

Gonorreia

Agente etiológico: Neisseria gonorrhoeae.

• Quadro Clínico: incubação de 2-5 dias, formigamento ou prurido intrauretral e/ou disúria, seguido de fluxo uretral mucopurulento, espesso, abundante, amarelo-esverdeado; meato uretral edemaciado e eritematoso.
• Diagnóstico: swab com coloração de Gram, cultura, PCR.
• Complicações: extragenitais (artrite, bartolinite).
• Tratamento: ciprofloxacino 500mg via oral, dose única.

Uretrite Não Gonocócica

Agentes etiológicos: Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis.

Herpes Genital

• Tratamento:
  • Primo-infecção: aciclovir 200mg 5x/dia por 7 dias, famciclovir 250mg 2x/dia por 7 dias, valaciclovir 1g 2x/dia por 7 dias.
  • Recorrente: aciclovir 400mg 3x/dia por 7 dias, famciclovir 125mg 2x/dia por 5 dias, valaciclovir 500mg 2x/dia por 5 dias.

Sífilis

Agente etiológico: Treponema pallidum.

• Primária:
  • Cancro duro: lesão ulcerada, indolor, plana, única, borda endurecida, base dura, fundo limpo e vermelho vivo + adenite não inflamatória, bilateral, simétrica, indolor.
  • Sífilis decapitada: sífilis primária sem cancro (já teve sífilis, contágio por hemotransfusão, uso prévio de antibiótico).
  • Cancro misto (Rollet): cancro duro + cancro mole.
• Secundária: 2 meses depois do cancro; erupção cutânea generalizada, simétrica, aspecto de acordo com a cronologia;
  • Inicial: roséola sifilítica.
  • Sifílides papulosas; acomete palma e planta; sem prurido.
  • Placas mucosas; condilomas planos.
  • Sifílide elegante (em negros - em orifícios naturais).
  • Alopecia em clareira, madarose, paroníquia.
• Manifestações gerais: micropoliadenopatia generalizada, mialgia, artralgia, cefaleia, meningite, febre, astenia, hepatite, iridociclite, esplenomegalia, periostite.
• Sífilis Maligna Precoce: grave; pápulo-pústulas; lesões ulceradas; aspecto rupioide; dor; disseminadas; astenia, mialgia, febre.
• Congênita Precoce: até 2 anos; baixo peso, prematuridade, rinite sanguinolenta, coriza, osteocondrite, periostite, osteíte, hepatomegalia, esplenomegalia, icterícia, anemia, fissura peribucal, pênfigo palmo-plantar, condiloma plano.
• Congênita Tardia: depois de 2 anos; tíbia em lâmina de sabre, fronte olímpica, nariz em sela, dentes incisivos superiores deformados (sinal de Hutchinson), mandíbula curta, surdez, ceratite intersticial.
• Diagnóstico:
  • Testes sorológicos não treponêmicos (VDRL).
  • Testes sorológicos treponêmicos (TPHA, FTA-Abs IgM IgG).
  • Bacteriológico (pesquisa em campo escuro, impregnação pela prata).
• Tratamento:
  • Primária: benzilpenicilina benzatina 2.400.000 unidades intramuscular, dose única.
  • Secundária: benzilpenicilina benzatina 2.400.000 unidades/semana (2 doses) intramuscular.
  • Terciária: benzilpenicilina benzatina 2.400.000 unidades/semana (3 doses) intramuscular.
  • Neurosífilis: penicilina cristalina 15-24 milhões unidades/dia, 4/4 horas, intravenosa por 10 dias.
  • Latente recente (contágio até 1 ano): tratamento da sífilis secundária.
  • Latente tardia (contágio há mais de 1 ano ou desconhecido): tratamento da sífilis terciária.
  • Alérgicos: tetraciclina, eritromicina.
  • Grávida alérgica: não pode usar tetraciclina, dessensibilizar e depois penicilina.

Hanseníase

Agente etiológico: Mycobacterium leprae.

• Transmissão: por secreções nasais e da orofaringe (vias aéreas superiores) e pela pele; período de incubação de 5 anos.
• Teste de Mitsuda: de reação, tem valor prognóstico e auxilia na classificação da doença.
• Classificação:
  • Paucibacilares: baciloscopia negativa, abrangendo tuberculoide e indeterminada.
  • Multibacilares: baciloscopia positiva, dos quais fazem parte os virchowianos e dimorfos.
• Hanseníase Borderline: Lesão eritematosa com borda interna nítida e externa sem precisão.
• Diagnóstico Diferencial: Farmacodermia.
• Hanseníase Indeterminada: Máculas hipocrômicas, bem delineadas, com borda irregular.
• Diagnóstico Diferencial: Pitiríase alba, tinea corporis, pitiríase versicolor.
• Hanseníase Tuberculoide: Lesão nodular, eritematosa, com borda irregular.
• Diagnóstico Diferencial: Tuberculose cutânea, granuloma anular.
• Hanseníase Virchowiana: Múltiplas lesões nódulo-tuberosas, infiltradas, mal delimitadas, por vezes confluentes. Pápulas e nódulos irregulares gerando a típica “fácies leonina”.
• Diagnóstico Diferencial: Micose fungoide, tuberculose cutânea, acne queloidiana.
• Diagnóstico: clínica (lesões dermatológicas com alteração de sensibilidade) e histopatologia.
• Tratamento:
  • Paucibacilares: dapsona 100mg/dia + rifampicina 600mg/mês por 6 meses; se recidiva, repetir tratamento se não houver mudança na forma.
  • Multibacilares: dapsona 100mg/dia + clofazimina 50mg/dia e 300mg/mês supervisionada + rifampicina 600mg/mês por 12 meses; se recidiva, manter tratamento.
• Reações:
  • Tipo 1 (TT, BT, BB, BL): sintomas gerais discretos; lesões eritematosas, infiltradas, novas lesões, neurite.
  • Tipo 2 (BL, LL): sintomas gerais importantes; eritema nodoso, orquite, irite, neurite.
• Tratamento das Reações:
  • Tipo 1: corticoide.
  • Tipo 2: talidomida.
• Neurites: imobilização e cirurgia.

Viroses Cutâneas

Herpes Zoster

Agente etiológico: Vírus Varicela-Zoster (VZV).

• Quadro Clínico: primo-infecção em indivíduos sem imunidade causa varicela; reativação do vírus quando a imunidade diminui: nevralgia ou parestesia em um ou mais dermátomos; depois, vesículas em buquês, em faixa, ao longo do trajeto nervoso; unilateral; depois, exulcerações com crostas; cura em 2-4 semanas; nervos preferidos: intercostais torácicos, cervicais, trigêmeo (oftálmico), lombossacro.
• Diagnóstico Diferencial da nevralgia: infarto agudo do miocárdio, apendicite, hérnia de disco, colecistite.
• Complicações: nevralgia pós-herpética; necrose local e cicatriz;
  • Oftálmica: conjuntivite, irite, ceratite, ulcerações da córnea, cegueira.
  • Formas bilaterais, disseminadas e recidivantes podem indicar imunodeficiência.
• Tratamento:
  • Tópico: antisséptico (permanganato de potássio, água boricada).
  • Sistêmico: antivirais (aciclovir, valaciclovir, famciclovir) e tratamento da dor (corticosteroide, analgésico, carbamazepina, amitriptilina, opioide, bloqueio ganglionar).
• Profilaxia: vacina.

Herpes Simples

Agente etiológico: Vírus Herpes Simples (HSV-1 para extragenital e HSV-2 para genital e perigenital).

• Quadro Clínico: primo-infecção assintomática ou sintomática (gengivoestomatite, ceratoconjuntivite, vulvovaginite); depois, imunidade duradoura ou receptividade especial com surtos recidivantes quando a imunidade diminui: parestesia, depois vesículas agrupadas como cachos de uva, na junção cutâneo-mucosa (boca, ânus ou genitais); regressão espontânea em 10 dias.
• Tratamento:
  • Tópico: antissépticos (permanganato de potássio, água boricada), antivirais (aciclovir, valaciclovir, famciclovir - questionável).
  • Sistêmico: antiviral (aciclovir, valaciclovir, famciclovir) ou vacina (resultado discutível).

Verruga

Agente etiológico: HPV; tipos 16, 18, 6, 11, 34, 35 com potencial oncogênico. Transmissão por contato íntimo ou através de queratinócitos descamados; autoinoculável; involução espontânea ou persistência por anos.

• Quadro Clínico:
  • Vulgar: mais frequente, pápulas ceratósicas, superfície rugosa, número variável, nos pés, mãos, joelhos, etc.
  • Plantar: aspecto de calosidade, na planta dos pés, sem relevo devido à pressão, dolorosa.
  • Plana: pequena, lisa, numerosa, pouco saliente, na face e dorso de mãos.
  • Filiforme: espículas ceratósicas, pouco numerosas, nas pálpebras, comissuras labiais, pescoço.
  • Genital: bem vegetante, úmida, aspecto de couve-flor, não ceratósica, na área genital ou perigenital e até em mucosas (uretral, vaginal, anal); a forma de Buschke-Lowenstein já é carcinoma espinocelular.
• Tratamento: cáusticos (TCA, ácido lático, ácido salicílico, ácido nítrico); citostáticos e imunomoduladores (podofilina, podofilotoxina, imiquimode); eletrocoagulação; crioterapia com nitrogênio líquido; laserterapia.
• Profilaxia: vacina quadrivalente.

Molusco Contagioso

Agente etiológico: Poxvírus MCV-1 e MCV-2.

• Quadro Clínico: pápulas cônicas, brilhantes, assintomáticas, número e tamanho variáveis, com umbilicação central; mais comum em crianças na face e tronco; no adulto, área genital ou perigenital; cura espontânea.
• Tratamento: remoção (curetagem, cáusticos [TCA, hidróxido de potássio]), crioterapia com nitrogênio líquido.

Zoonoses Dermatológicas

Escabiose

Agente etiológico: Sarcoptes scabiei. Favorecida por falta de higiene e inverno.

• Transmissão: contato físico direto, roupas (raro - ácaro morre em algumas horas fora do hospedeiro).
• Quadro Clínico: lesões polimorfas com vesículas, eritema, pápulas, exulcerações, escoriações, crostas; prurido intenso com acentuação noturna.
• Localização: interdígitos, bordos axilares, punhos, cotovelos, genitália externa masculina (pouco comum na feminina), mamilo feminino (não ocorre no masculino), nádegas, hipogástrio.
• Sarna Norueguesa: da cabeça aos pés, em casos de pouca higiene (mendigos, psiquiátricos) ou imunodeprimidos.
• Escabiose Nodular: em vez de vesículas, ocorrem nódulos; mais comum em homens; bolsa escrotal e pênis.
• Complicações: infecção secundária por estreptococo e estafilococo.
• Diagnóstico: tríade: prurido intenso noturno + topografia típica + vários casos domiciliares; pode ser visto com lupa na eminência acarina.
• Tratamento: cuidados higiênicos (banho/dia, trocar roupa/dia, não emprestar roupa).
• Tópico: escabicidas (benzoato de benzila, monossulfiram, deltametrina, permetrina, enxofre).
• Sistêmico: ivermectina.

Pediculose

Agente etiológico: Pediculus humanus var. capitis (couro cabeludo), Phthirus pubis (pelos pubianos - ftiríase). Transmissão por contato sexual e/ou objetos e roupas; favorecida pela falta de higiene e promiscuidade sexual.

• Quadro Clínico: prurido intenso e pápulas, escoriações e crostas hemáticas, no couro cabeludo (retroauricular e occipital), no púbis, coxas, abdome, tórax e cílios (crianças).
• Diagnóstico: encontro do piolho ou lêndea.
• Tratamento: cuidados higiênicos.
• Tópico: pediculicidas (os mesmos escabicidas).
• Sistêmico: ivermectina.

Larva Migrans

Agente etiológico: larvas de Ancylostoma braziliensis e caninum; só penetra a camada córnea, porque não tem colagenase.

• Transmissão: contato com solo onde animais infectados defecaram.
• Quadro Clínico: elevações ou túneis eritematosos, lineares, sinuosos, múltiplos e pruriginosos, nos pés, mãos e nádegas; autolimitada.
• Diagnóstico: história e quadro clínico típico.
• Tratamento: tiabendazol tópico e/ou sistêmico ou albendazol ou ivermectina.

Miíases

Agente etiológico: larvas de vários gêneros e espécies de moscas.

• Biontófagas: parasitas obrigatórios de animais vivos.
• Necrobiontófagas: não obrigatórios, em cadáveres.
• Acidentais: pseudomiíases.

• Transmissão: ovos depositados direta ou indiretamente na pele.
• Quadro Clínico:
  • Biontófagas:
    • Furunculoide: uma larva, nódulo eritematoso, profundo, doloroso, inflamatório, com orifício central com exsudato, onde se vê a larva, em áreas expostas.
    • Cavitária: ulcerações com destruição óssea e cartilaginosa nas mucosas.
    • Secundária: em ulcerações pré-existentes cuja secreção atrai moscas, grande destruição devido aos fermentos proteolíticos.
• Diagnóstico: quadro clínico + visualização da larva.
• Tratamento: retirada da larva por pinçamento; asfixia por éter ou oclusão mecânica do orifício com esparadrapo ou vaselina; ivermectina (cavitária e secundária).

Estrófulo

Etiologia: hipersensibilidade à picada de insetos.

• Quadro Clínico: surtos de pápulas urticariformes com ponto purpúrico ou vesícula central, muito pruriginosas, em áreas expostas; frequente infecção secundária.
• Diagnóstico: quadro clínico (lesões, topografia, faixa etária e história).
• Tratamento:
  • Surto agudo: creme de corticosteroides e anti-histamínico via oral ou corticosteroides via oral.
  • Profilaxia: proteção contra insetos, administração de vitamina B1 (discutido), dessensibilização com antígenos (vacinas mistas).

Eczema

Grupo de doenças inflamatórias, pruriginosas, de evolução aguda, subaguda ou crônica, com características clínico-histopatológicas comuns.

• Aguda: edema, vesícula, infiltração, exsudação, eritema.
• Subaguda: crosta, descamação, eritema.
• Crônica: liquenificação (pelo prurido), descamação, fissura.
• Histopatologia: vesícula intraepidérmica, espongiose (vesiculação entre as camadas de Malpighi), exocitose (migração de linfócitos para a epiderme).

Eczema de Contato

Causado por irritante primário ou alérgico.

• Alérgico: hipersensibilidade celular tipo IV, pessoas predispostas, teste de contato positivo, disseminação à distância, não se desenvolve no primeiro contato.
  • Diagnóstico: morfologia, topografia, teste de contato.
  • Tratamento: evitar contato com o alérgeno, banhos/compressas com permanganato de potássio (agudo), corticoterapia sistêmica (agudo), corticoterapia tópica com creme (subagudo) ou pomada (crônica).
• Irritante Alérgico: teste de contato negativo, substâncias ácidas ou bases fracas, pode se desenvolver no primeiro contato, sempre limitada à região do contato, não há reconhecimento antigênico.
  • Tratamento: corticoide tópico.

Eczema Seborreico

Frequente, crônico, sem participação imunológica, dermatose eritemato-descamativa; se recorrente, pensar em HIV.

• Diagnóstico Diferencial: psoríase.
• Localização: sulco nasogeniano, glabela, couro cabeludo, infraorbitária, coluna espinhal, infraescapular, retroauricular, áreas de dobras, sobrancelhas.
• Fatores Predisponentes e Agravantes: Malassezia furfur, frio, estresse, HIV, Diabetes Mellitus.
• Tratamento: corticoide tópico (loção para o couro cabeludo; creme) e shampoo com ação sobre o eczema seborreico (como os à base de cetoconazol).

Eczema Atópico

Eczema constitucional, prurigo diatésico, neurodermatite disseminada, baixo limiar de reatividade a estímulos contactantes e inalantes.

• Tríade: asma e/ou rinite, febre do feno, urticária.
• Quadro Clínico:
  • Critérios Maiores: prurido, topografia/aspecto lesional/idade, cronicidade e recidivas.
  • Critérios Menores: história familiar e pessoal, dermografismo branco, xerose, queratose pilar, eczemátide, palidez centrofacial e escurecimento periocular, sinal de Hertoghe (madarose), ictiose, hiperlinearidade palmar, pitiríase alba, prega de Dennie-Morgan, dermatite das mãos, infecções cutâneas, alterações periorbitais e oculares, eczema do mamilo, ceratose folicular.
• Fatores Predisponentes e Agravantes: infecções, distúrbios emocionais, extremos de umidade e temperatura, imunizações, antígenos alimentares, hipersensibilidade a inalantes.
• Complicações: eczema herpético (vesicopustulosas, febre, toxemia), aumento de dermatofitoses (Trichophyton rubrum).
• Complicações Oculares: blefaroceratoconjuntivite atópica, ceratocone, catarata.
• Tratamento: orientar os pais; evitar banhos quentes e demorados; hidratação contínua com vaselina; antibióticos (se disseminados ou impetiginização) tópico (mupirocina) ou sistêmico (cefalosporinas), antissépticos (permanganato de potássio), anti-histamínicos, imunomoduladores (talidomida, pimecrolimus), imunossupressores (azatioprina), hospitalização.

Piodermites

Dermatoses infectocontagiosas, primárias, determinadas pelos germes piogênicos: estafilococo e/ou estreptococo.

• Classificação:
  • a) Formas de superfície: impetigo e ectima.
  • b) Formas de anexos: foliculite, furúnculo, sicose, carbúnculo (no folículo pilossebáceo); periporite e hidradenite (nas glândulas sudoríparas).
  • c) Formas dermo-hipodérmicas: erisipela.
• Generalidades:
  • a) Infecções secundárias: quando sobre dermatoses pré-existentes.
  • b) Idade: crianças tendem mais às superficiais e adultos mais às anexiais.
  • c) Flora residente e flora transitória: a primeira pode se tornar patogênica e a segunda ser adquirida por contágio; estafilococo (um terço da população tem no vestíbulo nasal, períneo e outras dobras) e estreptococo (menos comum, na orofaringe e vestíbulo nasal).
  • d) Fatores predisponentes: pH alcalino, má higiene, microclima (calor e umidade, mais no verão), barreira química (sebo, sobretudo o ácido oleico), diabetes, deficiência nutricional e imunológica (IgM, complemento), terapia com corticoides e imunossupressores, grau de virulência da bactéria, álcool, insuficiência renal, doenças hematológicas, insuficiência venosa crônica, tinea pedis, traumas, etc.

Impetigo

• Etiologia: estafilococo e/ou estreptococo (formas mistas mais comuns).
• Quadro Clínico: bolhas purulentas e/ou pústulas, áreas exulceradas com crostas melicéricas (lembram queimadura de cigarro); sintomas gerais normalmente ausentes; lesões satélites por autoinoculação; face e membros de crianças pré-escolares; involução sem sequelas.
• Complicações: glomerulonefrite (no estreptocócico; há cepas nefritogênicas).

Ectima

• Etiologia: estreptococo ou mista (estafilococo/estreptococo).
• Quadro Clínico: bolhas purulentas, ulcerações rasas, crostas espessas; Membros Inferiores de crianças na faixa escolar e até em adultos; às vezes cicatriz após involução; “perebas”.
• Complicações: glomerulonefrite.

Foliculite

• Etiologia: estafilococo.
• Quadro Clínico: pústulas no óstio folicular; áreas pilosas (couro cabeludo, nádegas e Membros Inferiores); sem interferir no pelo; mais no adulto e podendo evoluir para furúnculo; há duas formas profundas: sicose (na barba, com tendência à cronicidade) e hordéolo (cílio e glândula de Meibomius, “terçol”).

Furúnculo

• Etiologia: estafilococo.
• Quadro Clínico: nódulo eritematoso, doloroso, quente, duro, mais tarde com flutuação e drenagem espontânea de pus, sangue e carnegão (glândula sebácea necrosada); nádegas, pescoço e hipogástrio com sintomas gerais (fadiga, febre, anorexia, etc.) e adenopatia regional; furunculose: lesões múltiplas, em áreas distintas com recidiva frequente; e carbúnculo (ou antraz): confluência de vários furúnculos ao mesmo tempo e lugar.

Periporite

• Etiologia: estafilococo.
• Quadro Clínico: pústulas e nódulos na abertura das glândulas sudoríparas écrinas, com drenagem de pus cremoso, sem carnegão; face, couro cabeludo e tórax; em crianças em idade escolar; comum após miliária (“brotoeja”).

Hidradenite

• Etiologia: estafilococo.
• Quadro Clínico: nódulos e tumorações globosas, dolorosas e com sintomas gerais (febre, anorexia, etc.); nas glândulas sudoríparas apócrinas axilares, perianais e perigenitais, obstruídas e só funcionantes no adulto, tendência à recorrência, trajetos fistulosos e cicatrizes hipertróficas.

Erisipela

• Etiologia: estreptococo.
• Quadro Clínico: área eritematosa, edemaciada, quente, dolorosa (às vezes com bolhas e necrose); acompanhada de febre, cefaleia, calafrios, anorexia, linfangite, adenopatia regional, etc.; Membros Inferiores e face; tipo superficial de celulite; surtos recidivantes levam ao linfedema e elefantíase.
• Complicações: septicemia e glomerulonefrite.

Tratamento das Piodermites

• Eliminação dos fatores predisponentes quando presentes e possível.
• Tópico: antissépticos (permanganato de potássio, água boricada); sabonetes germicidas; cremes antibióticos com neomicina + bacitracina, ácido fusídico, mupirocina.
• Sistêmico: antibióticos: nas infecções por estreptococo, penicilina procaína e benzatina, aminopenicilinas (ampicilina e amoxicilina); e, nas infecções por estafilococo, cefalosporinas (cefalexina, sobretudo), eritromicina, amoxicilina + clavulanato.
• Outras Medidas: descolonização dos reservatórios; calor úmido; drenagem cirúrgica; ressecção cirúrgica em bloco + enxerto (na hidradenite), vacinas (toxoide estafilocócico) nas estafilococcias de repetição.

Câncer de Pele

• Etiologia: radiação (ionizante ou não), calor e trauma; vírus (HPV), esquistossoma.
• Pré-canceroses Cutâneas: condições que podem se tornar câncer:
  • a) Afecções Cancerizáveis: lesão externa de queimadura, úlcera crônica, cicatrizes antigas > carcinoma espinocelular.
  • b) Estados Cancerígenos: xeroderma pigmentar, ceratose actínica e ceratose tóxica.
  • c) Blastoides: doenças de Bowen e Paget.

Carcinoma Basocelular

Mais frequente, mortalidade baixa; origina-se de células epiteliais imaturas pluripotentes que não se diferenciam por conta da exposição aos raios UV; forma um nódulo que ulcera, sangra, cicatriza; ceratose seborreica e ceratoses actínicas são lesões pré-cancerosas; ocorre principalmente nos dois terços superiores da face.

• Formas: nódulo-ulcerativo, forma vegetante, em plano superficial.
• Não gera metástase; não se origina das mucosas, mas pode chegar a elas.
• Tratamento: cirúrgico é o ideal; eletrocoagulação e curetagem são amplamente utilizados.

Carcinoma Espinocelular

Lesão ulcero-vegetante, primariamente na mucosa; é mais grave porque gera metástase; e mais comum em áreas expostas ao sol; úlcera de Marjolin é uma lesão ulcero-vegetante que cresce em cima de uma cicatriz.

• Quadro Clínico: a partir de ceratoses actínicas – lesões escamosas com alguns milímetros de extensão, eritematosas ou acastanhadas, ásperas ou rugosas; diversas lesões em áreas expostas; evolui com erosão, seguida de ulceração, formação de crostas e infiltração local, às vezes com sangramento local; por vezes hiperceratose importante; no lábio inferior é representado por ulceração com bordas irregulares e de consistência endurecida.
• Tratamento: procedimento cirúrgico, crioterapia com nitrogênio líquido, eletrocoagulação e curetagem, radioterapia, quimioterapia com 5-fluorouracil, ácido tricloroacético e imiquimode, e suas associações.

Melanoma Maligno

• Quadro Clínico: índice de Breslow (mais usado) e nível de Clark – servem para classificar a profundidade do melanoma na histopatologia; melanoma vegetante, o índice é mais elevado; melanoma com metástase para a pele – lesão vegetante com áreas planas ao redor; melanoma mais expansivo superficial não é vegetante, menos grave e menor índice; quando acomete extremidades é mais grave; avaliar pelo ABCDE:
  • Assimetria.
  • Bordas Irregulares.
  • Cor Escura/Variada.
  • Diâmetro Aumentado com Extensão >6mm.
  • Elevação/Espessura (vista na histopatologia).
• Tratamento: o melhor é cirúrgico, buscar infiltração em linfonodos sentinelas para proceder à linfadenectomia profilática, radioterapia pode ser utilizada em algumas ocasiões, imunoterapia com interferon alfa-2 em baixas doses e interleucina alfa-2.

Micoses Sistêmicas

Esporotricose

Agente etiológico: Sporothrix schenckii. Atinge primariamente o sistema linfático e depois mucosas e órgãos internos.

• Grupos de Risco: Floristas, jardineiros, trabalhadores com palha, gato doméstico (vetor).
• Via de Transmissão: inoculação por traumatismo ou mordida ou arranhadura.
• Quadro Clínico: a forma cutaneolinfática é a mais comum, lesão inicial (cancro de inoculação) é nódulo/goma que ulcera, surgindo então novos nódulos/gomas ao longo do trajeto linfático até a cadeia ganglionar regional; pode ocorrer adenopatia regional discreta; localiza-se mais nos Membros Superiores nos adultos e face nas crianças.
• Diagnóstico Laboratorial: cultura.
• Tratamento: imidazólicos (cetoconazol 200mg, itraconazol 100mg, fluconazol 150mg); iodeto de potássio.

Cromomicose

Agente etiológico: Fonsecaea pedrosoi. Está no solo; atinge mais os Membros Inferiores dos agricultores que andam descalços.

• Quadro Clínico: a penetração ocorre por traumatismo, sendo mais frequente nos Membros Inferiores. Primariamente surge a pápula e mais raramente o nódulo. Depois, as lesões tornam-se vegetantes, com aspecto condilomatoso e/ou verrucoso e de crescimento contínuo (vai subindo pelos Membros Inferiores), o que pode levar à impotência funcional da região afetada após anos. Pode desenvolver infecção secundária, linfedema, elefantíase e, tardiamente, o carcinoma espinocelular.
• Lesão Elementar: verrucosa (vegetante + queratose).
• Diagnóstico Laboratorial: cultura, principalmente; radiografia óssea.
• Diagnóstico Diferencial: Síndrome de PLECT.
• Tratamento: imidazólico + ressecção cirúrgica (margem de segurança de 1 cm), curetagem.

Micetoma

• Quadro Clínico: aumento de volume de determinada região, à custa de gomas em várias fases evolutivas, através de cujas fístulas eliminam-se material necrótico exsudativo, com a presença de grãos (colônias de fungo); tem evolução crônica; acomete Membros Inferiores, aumento de volume com muitas fístulas. Há eliminação de pus e presença de grãos visíveis a olho nu. Cada grânulo tem uma cor que é característica de cada fungo (são colônias dos fungos).
• Diagnóstico Laboratorial: cultura.
• Tratamento:
  • Actinomicótico (Nocardia brasiliensis): mais frequente; solo; responde bem ao Bactrim.
  • Maduramicótico (Madurella): não responde ao tratamento; cirurgia.
  • Botriomicose (Estafilococo): quando há um quadro clínico idêntico ao micetoma, mas é causado por outros germes; o isolamento da bactéria e seu antibiograma ditam a escolha do antibiótico.

Paracoccidioidomicose

Agente etiológico: Paracoccidioides brasiliensis.

• Via de Transmissão: respiratória com posterior disseminação linfo-hematogênica para diversos órgãos, pele e mucosas; apenas quando há eliminação do fungo gera lesão na cavidade bucal.
• Quadro Clínico: parecida com a tuberculose, depois do pulmão, outro lugar mais acometido é a cavidade oral.
• Lesões Mucosas: A estomatite moriforme é típica e a mais comum, caracterizando-se por lesões eritematoexulceradas com pontilhado finamente hemorrágico semelhante à superfície de uma amora; as lesões orais e/ou nasais podem atingir a pele circunvizinha; sialorreia é frequente.
• Lesões Cutâneas: Lesões de disseminação hematogênica; seu número é variável; morfologicamente, podem ser papulosas, papulopustulosas, papulotuberosas, vegetantes, ulcerovegetantes e ulceradas, ou seja, assume várias formas (lesões proteiformes). O fundo das lesões é mamilonado, com pontilhado hemorrágico e aspecto moriforme.
• Diagnóstico Diferencial: tuberculose e linfoma.
• Diagnóstico Laboratorial: micológico (direto; cultura - padrão ouro); imunológico (sorologia; memória imunológica celular); histopatológico (não é diagnóstico definitivo); leucocitose, eosinofilia com desvio para a esquerda, anemia, aumento do VHS (controle da doença; se depois que trata e este eleva-se rapidamente, é sinal de reincidiva), radiografia de tórax.
• Tratamento:
  • Formas circunscritas, não muito graves: Imidazólicos (cetoconazol 200mg, itraconazol 100mg, fluconazol 150mg); sulfametoxazol + trimetoprim por 2 anos.
  • Formas graves: Anfotericina B.

Micoses Superficiais

Pitiríase Versicolor

Agente etiológico: Malassezia furfur.

• Diagnóstico Laboratorial: exame micológico direto e eventual cultura.
• Tratamento: com bucha (pois retira a camada córnea); tópico com imidazólicos (cetoconazol, isoconazol, etc.), pode ser usado também a octopiroxolamina, enxofre e ácido salicílico.

Candidíase

Agente etiológico: Candida sp.

• Tratamento: tópico somente com creme (não pomada, pois hiper-hidrata) e os ativos são nistatina (só funciona para Candida) e os imidazólicos; já os sistêmicos são imidazólicos (cetoconazol 200mg, itraconazol 100mg, fluconazol 50-100-150mg).

Dermatofitoses (Tinea)

Agentes etiológicos: Epidermophyton, Trichophyton e Microsporum.

• Quadro Clínico: o fungo é inoculado pelo contato com animais (comum em gatos). Forma várias lesões que parecem picadas de inseto. Quatro dias depois vira colônia que cresce na pele, abre lesão redonda, circular, com característica de grande atividade proliferativa na borda, forma um círculo marcado com centro vazado. Esse círculo dá o nome de lesão circinada (forma de círculo, borda ativa e centro com aspecto normal).
• Tratamento: tópico com imidazólicos, terbinafina e amorolfina; sistêmicos com terbinafina 250mg, griseofulvina 500mg e imidazólicos; a duração depende do local.