Desafios e Complexidades na Prática Médica e Seguros de Saúde

À medida que o conhecimento dos componentes genéticos das doenças se torna mais abrangente, a estimação do risco ganha maior detalhe e estabilidade. Existe, no entanto, uma forte corrente de opinião pública adversa à utilização de informação genética pela indústria dos seguros e pelas entidades empregadoras, alegando que este tipo de informação é discriminatória e conflituante com os direitos humanos.

Prática Médica e Desafios Atuais

A prática médica varia conforme o contrato seja individual ou com uma instituição hospitalar. Um número apreciável de consultas solicitadas não tem indicação formal, e exames de diagnóstico injustificados se multiplicam. A autorização para colaboração com outras patologias é um processo penoso. Há dificuldade em relação à autorização de procedimentos cirúrgicos, devido ao tempo que demora a ser concedida, pela complexidade da codificação dos procedimentos, pela imprecisão das cláusulas de exclusão, pela ausência de avaliação de eficácia de novos procedimentos, e pela determinação da razoabilidade do período de investimento.

Incerteza e Risco no Contrato de Seguro

A incerteza e o risco implícitos no contrato de seguro respeitam não só ao momento da necessidade de cuidados médicos (doença/estado de saúde em concreto) e ao custo desses cuidados, mas também à existência de assimetrias de informação que se projetam na relação triangular cidadão/médico/seguradora.

Indução da Procura e Papel da Seguradora

O Médico e a Tomada de Decisões

A tomada de decisões pelo médico no setor da saúde, acerca do tratamento a ser seguido em caso de doença, tem sido interpretada pelos agentes como uma “delegação”. Dessa delegação podem resultar tensões de relacionamento de cariz económico. A questão da “indução da procura” e a necessidade de atualizar os padrões de prática clínica podem ser acauteladas através do recurso ao pedido de uma segunda opinião.

A Função da Seguradora na Gestão de Serviços

À seguradora cabe a escolha e seleção do painel de prestadores qualificados que prestarão serviços médicos aos segurados. É ao segurador que compete a definição do tipo de exames e análises a realizar à pessoa segura, visando a avaliação do risco, cabendo-lhe ainda fornecer os dados referentes às entidades onde tais análises, exames e testes deverão ter lugar.