Desconforto Respiratório e Distúrbios Metabólicos do RN

Desconforto respiratório no recém-nascido

Sinais e avaliação

Desconforto respiratório: investigar aumento do trabalho respiratório (batimento de asa do nariz, gemido expiratório, head bobbing – o recém-nascido balança a cabeça, retrações torácicas), além do padrão respiratório (frequência respiratória, ritmo e periodicidade) e da coloração (cianose).

Silverman‑Andersen: classificação da gravidade do desconforto respiratório.

Estruturas a avaliar

• Sinais vitais respiratórios: FR, ritmo, padrão.
• Gásometria: avaliar oxigenação e ventilação.
• Radiografia de tórax: para diagnóstico diferencial.

Síndrome do desconforto respiratório (Doença da membrana hialina)

SDR / Membrana hialina: consequência da deficiência de surfactante. A síntese de surfactante inicia-se por volta de 20 semanas de gestação pelas células epiteliais tipo II, com pico aproximado em 35 semanas. A deficiência leva ao aumento da tensão superficial, aumento da força de retração elástica, instabilidade alveolar, atelectasias, diminuição da complacência pulmonar e redução da capacidade residual funcional (CRF).

Rx característico

Radiografia torácica: infiltrado reticulogranular difuso (aspecto de vidro fosco) acometendo todo o pulmão, broncograma aéreo e aumento do líquido pulmonar.

Critério diagnóstico

• Prematuridade e imaturidade pulmonar.
• Início nas primeiras 3 horas de vida.
• Complacência pulmonar diminuída.
• Necessidade de O2 por mais de 24 horas para manter gasometria aceitável.
• Radiografia alterada entre 6 e 24 horas de vida.

Quadro clínico e evolução

O diagnóstico deve ser precoce. Observa‑se aumento do trabalho respiratório nas primeiras 24 horas de vida; pico em 48 horas e melhora geralmente em 72 horas de vida. Quadros graves estão associados a alterações hemodinâmicas e metabólicas.

Tratamento

• Reposição hídrica, prevenção de atelectasias e edema pulmonar.
• Estabelecer suporte metabólico para prevenir hipóxia e acidose e reduzir demanda metabólica.
• Reposição de surfactante nas primeiras 48 horas de vida quando indicado.
• Ventilação mecânica não agressiva quando necessária.

Prevenção

Transfusão da mãe para unidade materno‑fetal quando há risco de parto prematuro; administrar glicocorticóide endovenoso na mãe com trabalho de parto iminente se gestação < 34 semanas — acelerar maturação fetal.

Taquipneia transitória do RN (TTRN)

Taquipneia transitória: pode ocorrer após cesariana eletiva sem trabalho de parto (excesso de fluido pulmonar por não passagem pelo canal de parto), asfixia perinatal, diabetes e asma brônquica materna, policitemia.

Diagnóstico

Início nas primeiras horas de vida, melhora até 24–48 horas de vida.

Sinais

Aumento do trabalho respiratório com taquipneia; é difícil diferenciar da SDR nas fases iniciais.

Radiologia

Congestão perihilar bilateral e simétrica, espessamento das fissuras interlobares, leve a moderada hiperinsuflação pulmonar, discreta cardiomegalia e/ou derrame pleural.

Tratamento

Evolução benigna; suporte com FiO2 até 0,4 quando necessário. Não há resposta significativa a diuréticos. Resolução geralmente entre 2 e 3 dias de vida.

Síndrome de aspiração de mecônio

Síndrome de aspiração de mecônio (SAM): risco aumentado para pneumonia por aspiração; mais associada a idade gestacional ≥ 40 semanas, asfixia perinatal; mortalidade pode ser alta (30–60% entre RN que necessitam de assistência ventilatória).

Fisiopatologia

Mecônio muito espesso pode obstruir grandes vias aéreas; se aspirado em partículas menores pode causar atelectasia periférica. Pode ocasionar pneumonite química, necrose celular, infecção bacteriana secundária e inativação do surfactante na superfície alveolar.

Efeitos vasculares

Substâncias no mecônio induzem agregação plaquetária, formação de microtrombos na vasculatura pulmonar, liberação de mediadores vasoativos com vasoconstrição do leito vascular, hipertensão pulmonar; hipoxemia, hipercapnia e acidose também alteram o leito vascular.

Diagnóstico

• Recém‑nascido a termo ou pós‑término com história de asfixia neonatal e líquido amniótico meconial.
• Presença de mecônio na traqueia, radiografia compatível.
• Sintomas precoces e progressivos, como cianose grave.

Radiografia

Áreas de atelectasia com aspecto granular grosseiro alternando com áreas de hiperinsuflação em ambos os campos pulmonares; consolidações lobares ou multilobares, enfisema intersticial, pneumotórax ou pneumomediastino.

Tratamento

• Limpar orofaringe e narinas antes da primeira insuflação torácica (conduta do obstetra).
• Intubação orotraqueal e aspiração traqueal antes do início de esforços inspiratórios quando indicado (conduta do pediatra).
• Sugar secreção através do tubo orotraqueal; acompanhar possível aspiração.
• Diferenciar aspiração por mecônio de infecção bacteriana; instituir medidas de suporte ventilatório e manejo da hipertensão pulmonar quando necessário.

Prevenção

Mães com risco de insuficiência útero‑placentária (toxemia, hipertensão, tabagismo, doenças respiratórias ou cardiovasculares, retardo do crescimento intrauterino e/ou pós‑termo): monitorizar frequência cardíaca fetal durante a gestação e trabalho de parto e, quando necessário, coletar sangue fetal para pH.

Distúrbios metabólicos neonatais

Hipoglicemia neonatal

Definição: glicemia < 45 mg/dL.

Causas

• ↑ utilização: mãe diabética, eritroblastose fetal, hiperplasia/hiperfunção das células pancreáticas, suspensão abrupta de infusão de glicose, uso de drogas pela mãe, cateter umbilical mal posicionado, após exsanguíneo‑transfusão.
• ↓ reservas: prematuridade, pequeno para a idade gestacional (PIG).
• Mistas: asfixia, sepse, hipotermia, insuficiência respiratória grave, exsanguíneo com sangue heparinizado, deficiência de hormônios contrarreguladores (GH, cortisol, glucagon), alterações do metabolismo de aminoácidos (tirosinemia, acidemia metilmalônica) e carboidratos (galactosemia), policitemia, uso materno de propranolol.

Quadro clínico

Tremores, hipotonia, irritabilidade, letargia, torpor, apneia, cianose, diminuição da frequência cardíaca, aumento da frequência respiratória, sucção débil, hipotermia.

Diagnóstico

Fitas reagentes (glicemia capilar) e confirmação com dosagem plasmática de glicose.

Diagnóstico diferencial

Insuficiência adrenal, cardiopatia, doença renal ou neurológica, sepse, outros distúrbios metabólicos.

Tratamento

• Assintomático: alimentar.
• Sintomático ou glicemia baixa: bomba de infusão com glicose a 10% EV; avaliar glicemia 30 minutos após bolo e glicemia capilar de hora em hora; iniciar dieta enteral o mais rápido possível; adicionar gluconato de cálcio na infusão prolongada se necessário; reduzir a taxa de glicose gradualmente após normalização.
• Refratária: se glicemia plasmática < 45 mg/dL (ou 40 conforme protocolo local): infusão contínua de glicose; corticoterapia (hidrocortisona ou prednisona) em casos selecionados; antes de terapias, guardar 1,5 mL de sangue heparinizado do RN para dosar GH, cortisol e insulina; considerar glucagon (especialmente se mãe diabética); diazóxido para ação direta nas células pancreáticas quando indicado.

Prevenção

Estimular amamentação; monitorizar RN sob risco de hipoglicemia: protocolo de screening com fita (glicemia capilar) em 1, 2, 4, 6, 12 e 24 horas de vida para recém‑nascidos em risco; para PIG, ↓ reservas ou risco misto: medir em 1, 2, 4, 6, 12, 24, 48 e 72 horas de vida.

Prognóstico

Se sintomático, risco de até 50% de dano neurológico se não tratado adequadamente.

Hiperglicemia neonatal

Definição: glicemia > 145 mg/dL.

Causas

Iatrogenia (infusão excessiva de glicose), estresse, hipoxia, uso de drogas hiperglicemiantes, diabetes neonatal transitório.

Quadro clínico

Poliúria, desidratação, glicosúria.

Tratamento

Reduzir oferta de glicose gradativamente até normalizar glicemia ou até atingir 4 mg/kg/min; em nutrição parenteral total (NPT), aumentar aporte de aminoácidos (eleva nível plasmático de AA e estimula secreção de insulina); considerar infusão de insulina se não resolver com medidas acima.

Prevenção

Monitorizar RN em risco (prematuros, sepse, uso de NPT); alimentar precocemente; usar aminoácidos assim que possível na NPT.

Hipocalcemia neonatal

Definição:

• Prematuro < 1500 g: Cálcio total < 7 mg/dL ou cálcio iônico < 4 mg/dL.
• Recém‑nascido termo ou pré‑termo > 1500 g: Cálcio total < 8 mg/dL ou cálcio iônico < 4,4 mg/dL.

Causas (precoce, 1ª semana)

• Maternas: hipoparatireoidismo, diabetes mellitus, toxemia, baixa ingestão de cálcio.
• Fetais: asfixia, prematuridade, sepse, desnutrição, hipomagnesemia.
• Iatrogênicas: transfusão de sangue citrado, bicarbonato.

Causas (tardia, após 1ª semana)

• Dieta com alto teor de fosfato (impede absorção de cálcio), hipoparatireoidismo, nefropatia, deficiência de vitamina D, uso de furosemida (calciúria).

Quadro clínico

Prematuros frequentemente assintomáticos; sinais de hiperexcitabilidade neuromuscular: tremores, hiperreflexia, irritabilidade, convulsões.

Diagnóstico

Dosar cálcio iônico.

Diagnóstico diferencial

Insuficiência adrenal, cardiopatia, doença renal ou neurológica, sepse, outros distúrbios metabólicos.

Tratamento

• Início precoce da alimentação.
• Assintomático: geralmente resolução sem tratamento específico.
• Sintomático: gluconato de cálcio 10% IV conforme protocolo.

Prognóstico

Geralmente sem sequelas quando tratado adequadamente.

Prevenção

Pesquisar cálcio em populações de risco (asfixia, sepse, prematuros).

Hipomagnesemia

Definição: níveis plasmáticos < 1,5 mg/dL; frequentemente associada à hipocalcemia (a diminuição de Mg pode comprometer secreção e ação periférica do paratormônio).

Causas

Asfixia, restrição de crescimento intrauterino, transfusão de sangue citrado, hiperfosfatemia, hipoparatireoidismo, intestino curto, diarreia, uso de furosemida.

Quadro clínico

Tremores, irritabilidade, hiperreflexia, convulsões.

Tratamento

Tratar se sintomático ou Mg < 1,2 mg/dL: sulfato de magnésio 50% IM/EV conforme protocolo; se houver também hipocalcemia, tratar primeiramente a hipomagnesemia.

Hipermagnesemia

Quadro clínico

Hipotonia, letargia, hiporreflexia, poliúria, desidratação, apneia, bloqueio atrioventricular.

Tratamento

• Hidratação adequada, suspensão da administração de Mg EV.
• Ventilação mecânica se apneia.
• Uso de furosemida se Mg elevado (> 4 mg/dL) e uso de gluconato de cálcio 10% EV para antagonizar efeitos quando indicado.

Prevenção e complicações

Monitorizar RN de grupo de risco; complicações incluem hipoxemia, apneia, parada cardíaca e dano cerebral.

Observação: as recomendações terapêuticas e valores de referência devem sempre ser ajustados ao protocolo institucional e à avaliação clínica individual do recém‑nascido.