Determinantes Sociais da Saúde no Brasil: Conceitos e Políticas

Aula 4: Determinantes Sociais da Saúde no Brasil

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define que:

"Saúde é o completo bem-estar físico, mental e social e não a simples ausência de doença".

• Saúde não é um evento puramente biológico.
• Ela não é apenas um defeito orgânico.
• A saúde é parte da complexa relação do homem com o mundo.

Processo Saúde-Doença = processo social caracterizado pelas relações dos homens:

• Com a natureza (meio ambiente, espaço, território);
• Com outros homens (através do trabalho e das relações sociais, culturais e políticas);
• Num determinado espaço geográfico e num determinado tempo histórico.

Sistema de Saúde do Brasil

• Constituição de 1988 → Sistema Público de Saúde.
• Saúde como um direito de cidadania.
• Acesso universal aos Serviços de Saúde.
• Acesso baseado no critério de necessidade, não de capacidade para pagar.

Constituição Federal, Art. 196: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Lei nº 8.080, de 19 de Setembro de 1990

Um dos desdobramentos do movimento da Reforma Sanitária Brasileira (RSB) foi a atualização do conceito de saúde para um conceito mais amplo:

“A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do país.”

Macroindicadores Sociais e Riqueza

• Macroindicadores sociais como a riqueza de um país por si só não explicam a situação de saúde.
• Uma vez superado um determinado limite de crescimento econômico, um crescimento adicional da riqueza não se traduz em melhorias significativas das condições de saúde.
• A partir desse nível, o fator mais importante para explicar a situação geral de saúde de um país não é sua riqueza total, mas a maneira como ela se distribui.

O Índice de Gini: mede o grau de concentração de renda em determinado grupo. Ele aponta a diferença entre os rendimentos dos mais pobres e dos mais ricos. Valor zero representa a situação de igualdade; o valor um (ou cem) está no extremo oposto, ou seja, uma só pessoa detém toda a riqueza.

Conclusão: a distribuição da renda e, consequentemente, melhores condições de vida têm interferência direta sobre a saúde das pessoas.

Determinantes Sociais da Saúde (DSS)

Surgiu a partir de estudos publicados nos anos 70 e início dos anos 80, que destacavam as limitações das intervenções sobre a saúde quando orientadas pelo risco de doença individualmente.

• Um ponto comum a essas críticas foi o argumento de a atenção médica não ser o principal fator de auxílio à saúde das pessoas.

DSS: são os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população.

Influência de diferentes fatores no risco de morte (para ultrapassar os 65 anos):

• 53% Estilo de vida
• 20% Meio ambiente
• 17% Herança genética
• 10% Assistência médica

Os DSS têm um impacto direto na saúde e estruturam outros determinantes da saúde: Ambiente, Comportamento, Serviços.

Determinantes sociais não são uma rede de causalidade, mas sim um complexo de fenômenos sociais interligados que produzem riscos diferenciados à saúde de comunidades e indivíduos.

Determinantes da Saúde – Modelo em Cebola (Dahlgren e Whitehead)

1. Base: idade, sexo e fatores hereditários.
2. Estilo de vida dos indivíduos.
3. Redes sociais e comunitárias.
4. Condições de vida e trabalho: produção agrícola e de alimentos, educação, ambiente de trabalho, desemprego, água e esgoto, serviços sociais de saúde, habitação.
5. Condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais.

• Camada 1: Os indivíduos estão na base do modelo, com suas características individuais (idade, sexo e fatores genéticos) que exercem influência sobre seu potencial e suas condições de saúde.
• Camada 2: Aparecem o comportamento e os estilos de vida individuais. Está situada no limiar entre os fatores individuais e os DSS, podendo ser considerada parte dos DSS, já que essas opções estão fortemente condicionadas por determinantes sociais como: informações, propaganda, pressão dos pares, possibilidades de acesso a alimentos saudáveis e espaços de lazer etc.
• Camada 3: Destaca a influência das redes comunitárias e de apoio, cuja maior ou menor riqueza expressa o nível de coesão social, fundamental para a saúde da sociedade como um todo.
• Camada 4: Estão representados os fatores relacionados a condições de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e serviços essenciais (saúde e educação). Indica que pessoas em desvantagem social correm um risco diferenciado, criado por condições habitacionais mais humildes, exposição a condições mais perigosas ou estressantes de trabalho e menor acesso aos serviços.
• Camada 5: No último nível estão situados os macrodeterminantes relacionados às condições econômicas, culturais e ambientais da sociedade, que possuem grande influência sobre as demais camadas.

Saúde: A Busca da Equidade

Equidade na saúde é definida como a ausência de diferenças injustas, evitáveis ou remediáveis na saúde de populações ou grupos definidos com critérios sociais, econômicos, demográficos ou geográficos.

• O principal problema de saúde no Brasil são as iniquidades (desigualdades) nas condições sociais e de saúde e no acesso aos serviços sociais e de saúde.

Dinâmica Populacional Brasileira (PNAD, 2003/2013)

• 201,5 milhões de pessoas (51,5% mulheres; 46% brancos).
• Queda expressiva da natalidade e da fecundidade.
• Redução na velocidade do crescimento populacional: diferente no território e em classes sociais.
• Aumento crescente na população de idosos (65 e +): cerca de 13% em 2013 x 9% em 2003.
• Urbanização da população: periferias de regiões metropolitanas e cidades médias do interior.
• Redução no número absoluto da população rural.
• Gravidez na adolescência: 1 parto em 5 ocorre entre adolescentes (menores de 20 anos).
• Razão entre os sexos: sobre-mortalidade masculina na adolescência - aos 60 anos, mulheres são 58% e homens 42% da população.

Aspectos da Dinâmica Social

• Pobreza irredutível - embora com melhora.
• Concentração da renda - embora com melhora.
• Baixa mobilidade social.
• Desemprego e subemprego não cedem: número de desocupados é 7,3 milhões de pessoas (9,3%).
• Trabalho infantil – 554 mil crianças entre 5 e 13 anos (após queda nos índices de 2005 até 2013, em 2014 houve aumento).
• Educação melhora na idade escolar, mas a evasão continua elevada.
• Prevalência muito alta e inaceitável de analfabetismo na população adulta (8,1% em 2013).

Utilização de Serviços de Saúde (PNAD 2003/2013)

• 72% da população não possui plano de saúde.
• 75% usa os serviços públicos de saúde como referência.
• 48% das pessoas têm como referência as Unidades Básicas de Saúde para o atendimento.
• 95% das pessoas que procuraram o serviço de saúde pela primeira vez conseguiram atendimento.
• A proporção de pessoas com pelo menos uma consulta médica no ano vem aumentando.
• Aumento nas áreas urbanas e rurais, mas uso continua maior entre residentes das áreas urbanas.
• Aumento também em todas as classes de rendimento, mas diferencial entre as classes extremas manteve-se alto.

A PNAD verificou que ainda existem no Brasil importantes limitações de acesso aos serviços de saúde. No entanto, mostrou também que houve melhora expressiva em vários dos indicadores de acesso analisados.

Políticas Sociais Intersetoriais

• Identificar e desenvolver estratégias para enfrentar os determinantes sociais da saúde.
• Implementar políticas intersetoriais coerentes e articuladas, visando à redução das iniquidades sociais e em saúde: ação governamental das três esferas de governo, modulada localmente.
• Pactuação intra e intergovernamental.
• Mobilização da sociedade civil.

Intervenção sobre os DSS

• Investimentos em Educação: redução do analfabetismo; redução da evasão escolar; estímulo à formação universitária.
• Pleno emprego.
• Focalização e atuação global e integrada nas regiões mais pobres.
• Reformas agrária; agricultura familiar.
• Reforma urbana.
• Dinamização de economias locais.
• Universalização do Programa Saúde da Família (PSF).
• PSF para cidades de pequeno e médio porte, com garantia de retaguarda.
• Modelo urbano: policlínicas.
• Micro-regiões de saúde para superar o subdimensionamento de serviços.
• Promoção da saúde: políticas públicas intersetoriais, com responsabilização pelos efeitos positivos e negativos de cada uma e do conjunto de políticas sobre a saúde.

Políticas de Saúde e Políticas Intersetoriais Coerentes

• Agenda redutora da violência, nos níveis nacional, estaduais, municipais e locais.
• Escolas promotoras da saúde.
• Empresas promotoras da saúde.
• Legislação adequada nas três esferas de governo: papel do Poder Legislativo.
• Fomentar a promoção da saúde.
• Ação em torno dos fatores de risco: tabagismo, atividade física, dieta, comportamento sexual, educação para o trânsito e outros.
• Reforçar a prevenção.