Diabetes Mellitus: Tipos, Sintomas e Tratamento

O Diabetes Mellitus (DM) é um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos, ocasionando complicações a longo prazo. A classificação atual do DM baseia-se na etiologia e inclui quatro classes clínicas: Diabetes tipo 2, Diabetes tipo 1, Diabetes Gestacional e Outros tipos de Diabetes. Há ainda duas categorias, referidas como PRÉ-DIABETES, que são a GLICEMIA DE JEJUM ALTERADA e a TOLERÂNCIA À GLICOSE DIMINUÍDA. Essas categorias não são entidades clínicas, mas fatores de risco para o desenvolvimento de DM e doenças cardiovasculares (DCV).

Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1)

O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune, poligênica, decorrente da destruição das células β pancreáticas, ocasionando deficiência completa na produção de insulina.

• Destruição de células Beta
• Células Alfa
• Glicogenólise
• Hiperglicemia constante
• Utilização de ácidos graxos
• Corpos cetônicos

Corresponde a apenas 5 a 10% de todos os casos de DM. É mais frequentemente diagnosticado em crianças, adolescentes e, em alguns casos, em adultos jovens, afetando igualmente homens e mulheres. Subdivide-se em DM tipo 1A e DM tipo 1B, a depender da presença ou da ausência laboratorial de autoanticorpos circulantes, respectivamente.

Diabetes Mellitus Tipo 1A

• Forma mais frequente, confirmada pela positividade de um ou mais autoanticorpos. Em diferentes populações, descreve-se forte associação com antígeno leucocitário humano (HLA) DR3 e DR4.
• Envolve predisposição genética e fatores ambientais que desencadeiam a resposta autoimune.
• Principais exposições ambientais associadas ao DM1 incluem infecções virais, componentes dietéticos e certas composições da microbiota intestinal.
• Geralmente, esses autoanticorpos precedem a hiperglicemia por meses a anos, durante um estágio pré-diabético. Quanto maior o número de autoanticorpos presentes e mais elevados seus títulos, maior a chance de o indivíduo desenvolver a doença.
• Na fase clinicamente manifesta do DM1, o início é, em geral, abrupto, podendo a cetoacidose diabética ser a primeira manifestação da doença em um terço dos casos.
• Embora a maioria dos pacientes com DM1 tenha peso normal, a presença de sobrepeso e obesidade não exclui o diagnóstico da doença.
• O DM1 é bem mais frequente na infância e na adolescência, mas pode ser diagnosticado em adultos, que podem desenvolver uma forma lentamente progressiva da doença, denominada latent autoimmune diabetes in adults (LADA).

Diabetes Mellitus Tipo 1B

• A denominação 1B, ou idiopático, é atribuída aos casos de DM1 nos quais os autoanticorpos não são detectáveis na circulação.
• O diagnóstico apresenta limitações e pode ser confundido com outras formas de DM diante da negatividade dos autoanticorpos circulantes, de modo concomitante com a necessidade precoce de insulinoterapia plena.
• As recomendações terapêuticas são as mesmas do DM tipo 1A e não há evidências de riscos distintos para as complicações crônicas entre os subtipos.

Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2)

O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) corresponde a 90 a 95% de todos os casos de DM. Possui etiologia complexa e multifatorial, envolvendo componentes genéticos e ambientais. Geralmente, o DM2 acomete indivíduos a partir da quarta década de vida, embora se descreva, em alguns países, aumento na sua incidência em crianças e jovens.

• Trata-se de doença poligênica, com forte herança familiar, ainda não completamente esclarecida, cuja ocorrência tem contribuição significativa de fatores ambientais.
• Dentre eles, hábitos dietéticos e inatividade física, que contribuem para a obesidade, destacam-se como os principais fatores de risco.
• O desenvolvimento e a perpetuação da hiperglicemia ocorrem concomitantemente com: hiperglucagonemia, resistência dos tecidos periféricos à ação da insulina, aumento da produção hepática de glicose, aumento de lipólise e consequente aumento de ácidos graxos livres circulantes, deficiência na síntese e na secreção de insulina pela célula β pancreática.
• Na sua fisiopatologia não apresenta indicadores específicos da doença.
• Em pelo menos 80 a 90% dos casos, associa-se ao excesso de peso e a outros componentes da síndrome metabólica.
• Na maioria das vezes, a doença é assintomática ou oligossintomática por longo período, sendo o diagnóstico realizado por dosagens laboratoriais de rotina ou manifestações das complicações crônicas.
• Com menor frequência, indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento inexplicado).

Os consagrados fatores de risco para DM2 são:

• História familiar da doença
• Avançar da idade
• Obesidade
• Sedentarismo
• Diagnóstico prévio de pré-diabetes
• Diabetes mellitus gestacional (DMG)
• Presença de componentes da síndrome metabólica, tais como hipertensão arterial e dislipidemia.

Diabetes Gestacional

A gestação consiste em condição diabetogênica, uma vez que a placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas placentárias que degradam a insulina, com consequente aumento compensatório na produção de insulina e na resistência à insulina, podendo evoluir com disfunção das células β. Trata-se de uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se iniciou durante a gestação atual, sem ter previamente preenchido os critérios diagnósticos de DM. Ocorre em 1 a 14% de todas as gestações. O DMG traz riscos tanto para a mãe quanto para o feto e o neonato, sendo geralmente diagnosticado no segundo ou terceiro trimestres da gestação. Na maioria dos casos, há reversão para a tolerância normal após a gravidez, porém há risco de 10 a 63% de desenvolvimento de DM2 dentro de 5 a 16 anos após o parto.

Diagnóstico de Diabetes Mellitus

Elementos clínicos que levantam a suspeita de DM:

• Poliúria
• Polidipsia
• Perda inexplicada de peso
• Polifagia

Sinais e sintomas clássicos:

• Fadiga, fraqueza e letargia
• Visão turva
• Prurido vulvar ou cutâneo, balanopostite

Sintomas menos específicos:

• Proteinúria
• Neuropatia diabética
• Retinopatia diabética
• Catarata

Complicações Crônicas/Doenças Intercorrentes

• DM1: Sintomas clássicos, idade jovem.
• DM2: Diagnóstico tardio/Após 45 anos, obeso/sedentário, reconhecimento após LOA, incidência em crianças e adolescentes aumentada.

Rastreamento de Diabetes Mellitus

Critérios para o rastreamento do DM em adultos assintomáticos:

Excesso de peso (IMC >25 kg/m²) e um dos seguintes fatores de risco:

• História de pai ou mãe com diabetes
• Hipertensão arterial (>140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivos em adultos)
• História de diabetes gestacional ou de recém-nascido com mais de 4 kg
• Dislipidemia: hipertrigliceridemia (>250 mg/dL) ou HDL-C baixo (<35 mg/dL)
• Exame prévio de HbA1c ≥5,7%, tolerância diminuída à glicose ou glicemia de jejum alterada
• Obesidade severa, acanthosis nigricans
• Síndrome de ovários policísticos
• História de doença cardiovascular
• Inatividade física

OU

• Idade ≥ 45 anos
• Risco cardiovascular moderado

Tratamento de Diabetes Mellitus

Alimentação no Tratamento de DM

Carboidratos:

• Recomendação semelhante às definidas para a população geral. Adequadas concentrações de carboidratos melhoram a sensibilidade à ação da insulina.
• A OMS não recomenda concentrações inferiores a 130 g/dia, por ser uma importante fonte de substrato energético cerebral.
• Sacarose e alimentos contendo sacarose não são proibidos para indivíduos com diabetes. Não aumentam a glicemia mais do que outros carboidratos, quando ingeridos em quantidades equivalentes. Pode ser inserida no contexto de uma alimentação saudável.
• A OMS recomenda que a ingestão de sacarose não ultrapasse 5% do valor energético total (VET) diário. Se adicionada à refeição, deve ser substituição de outras fontes de carboidratos e compensada com doses adicionais de insulina.
• Incentivar o consumo de carboidratos a partir de vegetais, frutas, grãos integrais, legumes e produtos lácteos, evitando-se fontes de carboidratos que contenham altas concentrações de gorduras, açúcares e sódio.
• Ingerir fontes de carboidratos preferencialmente por alimentos in natura, e minimamente processados, e moderação no consumo de alimentos processados e ultraprocessados.

Edulcorantes:

• Sugere-se o rodízio no uso das versões sintéticas. Os adoçantes não são nutritivos, têm o potencial de reduzir o consumo de calorias e carboidratos, podendo substituir o açúcar quando consumidos com moderação.
• Os edulcorantes, comumente chamados de adoçantes, não são essenciais ao tratamento do diabetes, mas podem favorecer o convívio social e a flexibilidade do plano alimentar.
• Edulcorantes aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) incluem acessulfame-K, luo han guo, neotame, aspartame, sacarina sódica, estévia e sucralose.
• Os edulcorantes aprovados pela ANVISA, no Brasil, são sorbitol, manitol, isomaltitol, maltitol, sacarina, ciclamato, aspartame, estévia, acessulfame-K, sucralose, neotame, taumatina, lactitol, xilitol e eritritol.

Tratamento Medicamentoso

São medicamentos que reduzem a glicemia, com o objetivo de mantê-la em níveis normais (em jejum < 100 mg/dL e pós-prandial < 140 mg/dL).

Agentes Antidiabéticos

Tratamento Insulínico

• O uso de insulina é imprescindível no tratamento do DM1 e deve ser instituído assim que o diagnóstico for feito.
• A dose diária total de insulina preconizada em pacientes com DM1, com diagnóstico recente ou logo após diagnóstico de cetoacidose diabética, varia de 0,5 a 1 U/kg/dia.
• Na prática, a reposição insulínica é feita com: uma insulina basal (cuja função é evitar a lipólise e a liberação hepática de glicose no período interalimentar) e uma insulina durante as refeições (bolus de refeição/correção).

Análogos de Insulina

• Por meio de técnicas de DNA recombinante, obtiveram-se os análogos de insulina de ação ultrarrápida, com perfil mais fisiológico na melhora do controle glicêmico.

Insulina Bifásica

A via utilizada para a aplicação diária de insulina é a subcutânea. A via IM é uma opção usada, às vezes, em pronto-socorro, para insulina de ação rápida. A via IV, em unidade de terapia intensiva (UTI), onde o paciente permanece devidamente monitorado, para insulina de ação rápida.

Lipodistrofia/Lipohipertrofia

Refere-se a nódulos sob a pele causados pelo acúmulo de gordura extra nos locais mais utilizados para as injeções subcutâneas de insulina. Pode ser desagradável, ligeiramente dolorosa e pode alterar o tempo ou a integridade de ação da insulina. Mede cerca de alguns centímetros de diâmetro, apresentando forma arredondada e um pouco mais firme do que a gordura subcutânea comum.

• Fatores de risco para o desenvolvimento da LH: Duração do tempo de uso da insulina, frequência do rodízio nos pontos de aplicação, frequência com que a agulha é reutilizada na autoaplicação.

Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI)

• O SICI parece ser o padrão-ouro no tratamento intensivo do DM1, mas necessita de acompanhamento por equipe capacitada.
• A bomba infunde microdoses de insulina de um reservatório em um cateter inserido por meio de uma pequena agulha no subcutâneo.
• É possível utilizar insulina regular ou análogos de ação ultrarrápida de insulina.