Diagnósticos de Enfermagem NANDA e Estudo de Caso

Questão 8 — Ao exame físico: Escala de Ramsay 6 (paciente em coma), mucosas oculares e oral ressecadas e hipocoradas, pele fria, anictérico, hipotérmico (35 ºC), higiene corporal inadequada (presença de PVPI no tórax, pescoço e MIE), necessidade de auxílio da equipe de enfermagem para realizar a higiene corporal e bucal, presença de TOT, presença de acesso venoso central na JE, dieta suspensa, ferida operatória e dreno no tórax na região esternal com exsudação sanguinolenta (feito curativo oclusivo com gaze), em ventilação mecânica, FR (15 irpm), SpO2 (89%), roncos bibasais, secreção traqueal clara e fluida em pequena quantidade, taquicárdico (124 bpm), pulsos periféricos filiformes, PAM (55 mmHg), PVC (2 mmHg), eliminação intestinal ausente no 1º dia, MSD com acesso venoso, cianose de extremidades, ausência de movimentação e reação aos estímulos táteis e dolorosos nos MM, ferida operatória (safenectomia):

1. Débito cardíaco diminuído relacionado à hipovolemia, evidenciado por FC alta, PAM de 55 mmHg, mucosas visíveis hipocoradas e pulso filiforme.
2. Troca de gases prejudicada relacionado ao desequilíbrio ventilação/perfusão, evidenciado por SpO2 de 88%, ventilação mecânica e extremidades cianóticas.
3. Desobstrução ineficaz das vias aéreas relacionada à secreção retida, evidenciada pela ausculta pulmonar (roncos bibasais) e secreção clara e fluida em pequena quantidade.
4. Integridade da pele prejudicada relacionada ao procedimento cirúrgico, evidenciada pela ferida operatória e presença de dreno no tórax.
5. Perfusão tissular ineficaz cardiopulmonar e renal relacionada à hipovolemia, evidenciada pela PAM de 55 mmHg, SpO2 de 88% e débito urinário.
6. Mobilidade física prejudicada relacionada à sedação, evidenciada pela ausência de movimentação e de reação aos estímulos táteis e dolorosos nos MS.
7. Hipotermia relacionada ao bloco cirúrgico (ambiente frio), evidenciada pela temperatura (35 ºC).
8. Risco para infecção relacionado a dispositivos invasivos.
9. Déficit para o autocuidado de higiene/banho relacionado ao déficit cognitivo e perceptivo, evidenciado por PVPI no tórax, pescoço e MIE.
10. Risco de queda relacionado ao nível de consciência.

Questão 9 — O construto teórico da teoria de Dorothea Orem refere-se: Ao déficit do autocuidado.

Questão 10 — Na taxonomia NANDA, os componentes estruturais dos diagnósticos de enfermagem de risco são, além do enunciado diagnóstico: O fator de risco.

Questão 11 — Na taxonomia NANDA, o diagnóstico de enfermagem "Mobilidade no leito prejudicada" tem como característica definidora: A capacidade prejudicada para virar-se de um lado para outro.