Distúrbios Endócrinos: Diagnóstico e Tratamento

Hormônio do Crescimento (GH)

Deficiência de GH: Suspeita e Confirmação em Crianças

Sinais como crescimento lento, baixa estatura e voz fina podem indicar uma deficiência do hormônio do crescimento (GH). A confirmação é feita através da dosagem de GH e IGF-1, seguida pelo teste de tolerância à insulina. Caso o menino tenha deficiência de GH, o hormônio permanecerá baixo, mesmo com o estresse da hipoglicemia induzida.

Acromegalia: Confirmação do Diagnóstico

Para confirmar um diagnóstico de acromegalia, o processo é o seguinte:

• Dosagem de GH e IGF-1 (sangue): Se o GH for superior a 0,4 ng/ml e/ou o IGF-1 estiver alto, realiza-se o Teste Oral de Tolerância à Glicose (TTOG).
• Teste Oral de Tolerância à Glicose (TTOG): A glicose aumenta a insulina, que, por sua vez, faz um feedback negativo na hipófise, diminuindo a produção de GH. Se os níveis de GH permanecerem acima de 1 ng/ml em todas as medições, o diagnóstico de acromegalia é confirmado.

Tireoide

Doença de Graves: Fisiopatologia e Tratamento

A Doença de Graves é uma tireopatia autoimune caracterizada pela presença de anticorpos (TRAb, Anti-TPO e Anti-Tg). Ocorre uma estimulação constante do receptor de TSH (TSHr) pelo TRAb, levando a um aumento excessivo dos níveis de T3 e T4 e, consequentemente, do metabolismo basal. No entanto, o TSH permanece baixo devido ao feedback negativo. O tratamento pode ser feito com drogas antitireoidianas (metimazol ou propiltiouracil - PTU) ou com radioiodoterapia.

Doenças Tireoidianas Autoimunes

• Doença de Graves: Causa hipertireoidismo pela produção de imunoglobulinas tireoestimulantes (TRAb positivo).
• Tireoidite de Hashimoto: Causa hipotireoidismo pela produção de autoanticorpos antiperoxidase (Anti-TPO) e antitireoglobulina (Anti-Tg).
• Tireoidite Subaguda (Granulomatosa ou de Quervain): Pode apresentar anticorpos antitireoidianos transitoriamente.

Nódulos de Tireoide: Benigno vs. Maligno

Indicações da PAAF

A PAAF é indicada para nódulos maiores que 1,0 cm com características suspeitas de malignidade na ultrassonografia.

Caso Clínico: Hipertireoidismo

Paciente com aumento de T3 e T4, diminuição de TSH, PA de 140x80 mmHg e taquicardia.

a) Explicação da Hipertensão e Taquicardia

No hipertireoidismo ocorre:

• Aumento da PA sistólica: Devido ao aumento do inotropismo e do débito cardíaco.
• Diminuição da PA diastólica: Devido à vasodilatação periférica para dissipar o calor.

b) Explicação da Diminuição de TSH

O TSH está baixo devido ao feedback negativo exercido pelos altos níveis de T3 e T4 na hipófise.

c) Diagnóstico Diferencial

Doença de Graves, Doença de Plummer, Bócio Multinodular Tóxico, Tireoidite Subaguda.

Diagnóstico Diferencial da Tireotoxicose

Um paciente com TSH muito baixo e T3, T4 e T4L elevados pode ter as seguintes etiologias:

• Doença de Graves
• Doença de Plummer
• Tireoidite Subaguda
• Bócio Multinodular Tóxico

A comprovação é feita com exames como USG, cintilografia, dosagem de anticorpos (TRAb) e PAAF.

Crescimento e Desenvolvimento

Crescimento Deficiente: Caracterização e Causas

O crescimento deficiente pode se manifestar como retardo constitucional do crescimento ou baixa estatura familiar.

Principais Causas:

• Causas Primárias:
  • Displasias ósseas (acondroplasia)
  • Síndromes genéticas (Noonan, Turner, Down)
  • Erros inatos do metabolismo
  • Restrição de Crescimento Intrauterino (RCIU)
• Causas Secundárias:
  • Desnutrição
  • Doenças crônicas (respiratória, renal, cardíaca, TGI)
  • Corticoterapia
• Causas Endócrinas:
  • Deficiência de GH
  • Hipotireoidismo
  • Síndrome de Cushing
  • Raquitismo
  • Diabetes Mellitus (DM) descontrolado

Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1)

Esquemas de Insulinoterapia no DM1

• Insulinoterapia Convencional:
  • Descrição: 1 ou 2 doses diárias de insulina de ação intermediária, isolada ou associada à regular.
  • Vantagens: Monitorização mais simples (sanguínea ou urinária).
  • Desvantagens: Exige dieta com valor calórico fixo e exercícios regulares.
• Insulinoterapia Intensiva:
  • Descrição: 3 ou mais doses diárias (associação de insulina de ação intermediária/ultralenta com regular/ultrarrápida).
  • Vantagens: Dieta mais flexível, redução de complicações crônicas (neuropatia, nefropatia, retinopatia).
  • Desvantagens: Necessita de monitorização sanguínea frequente (pré e pós-prandial), maior risco de hipoglicemia e ganho de peso.
• Infusão Subcutânea Contínua de Insulina (Bomba de Infusão):
  • Descrição: Infusão contínua de insulina rápida ou ultrarrápida com pulsos adicionais nas refeições.
  • Vantagens: Ajuste fino para variações fisiológicas, menos picadas (cateter trocado a cada 3-4 dias).

Risco Genético e Rastreamento Familiar no DM1

O risco de desenvolver DM1 é influenciado por fatores genéticos, especialmente haplótipos do sistema HLA (ex: DR3 e DR4 aumentam o risco, enquanto DQB1*0602 é protetor). O balanço entre esses genes determina o risco genético individual.

Hipófise

Hiperprolactinemia: Quadro Clínico e Laboratorial

• Quadro Clínico:
  • Mulheres: Galactorreia, amenorreia (supressão do GnRH pela prolactina), infertilidade, diminuição da libido, ressecamento vaginal, dispareunia, osteopenia.
  • Homens: Hipogonadismo com supressão de LH e FSH e baixos níveis de testosterona, causando redução da libido, impotência e infertilidade. Ginecomastia e galactorreia são raras.
• Diagnóstico Laboratorial: Aumento dos níveis de prolactina (PRL). Exames de imagem como Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Magnética (RM) são usados para avaliar a hipófise.

Mecanismos de Hipofunção Hipofisária (Hipopituitarismo)

1. Lesões Neoplásicas: Adenomas hipofisários são a causa mais comum. Podem causar destruição direta, compressão da hipófise normal ou do pedículo hipofisário, comprometendo a vascularização e o estímulo dos hormônios hipotalâmicos.
2. Apoplexia Hipofisária: Geralmente causada por hemorragia dentro de um tumor, com infarto associado. Pode ocorrer também por trauma, gravidez (Síndrome de Sheehan), uso de anticoagulantes, anemia falciforme ou DM.
3. Doenças Infiltrativas: Sarcoidose, histiocitose e tuberculose podem infiltrar o hipotálamo e o pedículo hipofisário, causando hipopituitarismo.

Gônadas e Puberdade

Amenorreia Primária com Caracteres Sexuais Secundários

Hipóteses Diagnósticas (HD): Síndrome de Morris (insensibilidade aos andrógenos), Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), agenesia uterina, deficiência de progesterona.

Investigação: Realizar exame físico (buscando testículos ectópicos e avaliando a genitália interna) e administrar progesterona (teste de progesterona). Se a menstruação ocorrer após a retirada da progesterona, sugere anovulação. Uma ultrassonografia pélvica é fundamental para avaliar o útero e os ovários.

Puberdade Precoce Central: Clínica, Diagnóstico e Tratamento

• Quadro Clínico: Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos em meninas e 9 anos em meninos, aceleração da velocidade de crescimento e avanço da idade óssea.
• Diagnóstico Laboratorial: Dosagem de esteroides gonadais e adrenais (aumentados), teste de estímulo com GnRH (resposta com aumento de LH e FSH confirma origem central). A dosagem basal de LH e FSH pode ser limitada. Diagnóstico por imagem (RM de hipotálamo-hipófise) é essencial.
• Tratamento: Se houver tumor, o tratamento é cirúrgico. O tratamento clínico é feito com análogos de GnRH para dessensibilizar a hipófise.

Casos Clínicos de Puberdade Precoce

Caso 1: Menino, 4 anos

Menino de 4 anos com testículos de 6 cm³ e pelos pubianos presentes.

• Exames: Dosagem de esteroides gonadais e adrenais, teste de estímulo com GnRH, dosagem de LH e FSH. Imagem: RM e USG.
• Tratamento: Depende da causa. Se for central, análogo de GnRH. Se for periférica (ex: tumor adrenal ou testicular), o tratamento visa a causa base (cirurgia, inibidores da esteroidogênese como o cetoconazol).

Caso 2: Menina, 4 anos

Menina de 4 anos com aumento de volume mamário há 1 ano. Estadiamento M4P1, velocidade de crescimento de 12 cm/ano, idade óssea de 7 anos e 10 meses, estatura acima do percentil 97,5.

• Hipótese Diagnóstica: Puberdade Precoce Periférica Isosexual.
• Investigação: Dosagem de hormônios gonadais e adrenais, teste de estímulo com GnRH e exames de imagem (RM, TC e USG de abdome).

Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2)

Caso Clínico: DM2 e Doença de Addison

Paciente com DM2 há 10 anos, com melhora recente do controle glicêmico e história de tuberculose há 5 anos.

Hipótese Diagnóstica: Doença de Addison (insuficiência adrenal) por tuberculose adrenal, que pode levar à melhora da sensibilidade à insulina.

Conduta no DM2 Descompensado

Paciente com DM2 descompensado (HbA1c > 8,5%) em uso de metformina, sulfonilureia e glitazona.

Conduta: Iniciar insulinoterapia, pois o tratamento oral máximo não está sendo eficaz. Para rastrear complicações, solicitar: glicemia de jejum, hemoglobina glicada, perfil lipídico (colesterol total e frações, triglicerídeos), avaliação da função renal e exame de fundo de olho.

Caso Clínico: Descompensação de DM2

Paciente de 58 anos, DM2 há 10 anos, em uso de metformina. Apresenta poliúria, polidipsia, perda de peso, glicemia de jejum de 290 mg/dL e HbA1c de 12,8%.

• O que está acontecendo? Descompensação do DM2, indicando falência das células beta do pâncreas e/ou aumento severo da resistência à insulina.
• Qual o melhor medicamento a ser associado? Insulina, devido ao alto grau de descompensação metabólica (glicotoxicidade).

Fisiopatologia da Hiperlipidemia no DM2

A obesidade visceral, comum no DM2, leva a um aumento da liberação de ácidos graxos livres. No fígado, esses ácidos graxos aumentam a produção de VLDL e apo-B, além de diminuir os níveis de HDL, caracterizando a dislipidemia aterogênica do diabetes.

Obesidade: Medidas Antropométricas e Risco Cardiovascular

A obesidade pode ser avaliada por:

• IMC: <18,5 (magro); 18,5-24,9 (normal); 25-29,9 (sobrepeso); 30-34,9 (obesidade I); 35-39,9 (obesidade II); ≥40 (obesidade III).
• Circunferência Abdominal: Risco aumentado (Mulheres > 80cm, Homens > 94cm); Risco muito aumentado (Mulheres > 88cm, Homens > 102cm).

A obesidade predispõe a doenças cardiovasculares por mecanismos como hiperinsulinemia, que leva ao aumento da reabsorção de sódio (aumentando a volemia e a PA) e à disfunção endotelial.

Resistência Insulínica e sua Relação com o DM2

Resistência insulínica é a menor resposta das células-alvo (músculo, fígado, tecido adiposo) à ação da insulina. Isso causa hiperglicemia, que estimula o pâncreas a secretar mais insulina (hiperinsulinemia compensatória). Com o tempo e a predisposição genética, as células beta podem entrar em falência, levando à hiperglicemia persistente que caracteriza o DM2.

Adrenal

Diagnóstico Laboratorial da Síndrome de Cushing

Paciente obesa, hipertensa, com estrias violáceas, cortisol urinário elevado e teste de supressão noturna com dexametasona negativo.

Confirmação Laboratorial:

• Cortisol salivar à meia-noite
• Cortisol livre urinário de 24 horas
• Teste de supressão com 1mg de dexametasona (overnight)

Diferenciação da Causa da Síndrome de Cushing

Para diferenciar a causa (adenoma hipofisário vs. causas periféricas), utiliza-se:

• Dosagem de ACTH: Se estiver suprimido, a causa é adrenal (periférica). Se estiver normal ou elevado, a causa é central (hipofisária) ou ectópica.
• Teste com altas doses de dexametasona: Se houver supressão do cortisol, a causa é provavelmente central (doença de Cushing). Se não houver alteração, a causa é periférica ou ectópica.

Metabolismo Ósseo

Osteoporose Primária: Tipos 1 e 2

Tipo 1 (Pós-menopausa)

• Fisiopatologia: Perda acelerada de osso trabecular devido à deficiência de estrogênio.
• Quadro Clínico: Fraturas de esmagamento, tipicamente vertebrais.
• Laboratório: Marcadores de reabsorção óssea podem estar aumentados.
• Tratamento: Terapia de reposição estrogênica, moduladores seletivos do receptor de estrogênio (raloxifeno), bifosfonatos, calcitonina. Suplementação de cálcio e vitamina D.

Tipo 2 (Senil)

• Fisiopatologia: Perda equilibrada de osso cortical e trabecular, associada ao envelhecimento, diminuição da absorção de cálcio e da produção de vitamina D.
• Quadro Clínico: Fraturas de quadril, pelve, punho e úmero.
• Laboratório: PTH pode estar elevado (hiperparatireoidismo secundário).
• Tratamento: Suplementação de cálcio e vitamina D é crucial. Bifosfonatos e calcitonina também são utilizados. Prevenção de quedas é fundamental.