Doença de Chagas: Parasita, Vetores, Transmissão e Controle

Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas: O Parasita

• Parasita heteroxeno e eurixeno.
• Desenvolve-se no tubo digestivo de triatomíneos (hemípteros hematófagos), no sangue e nos tecidos de diferentes mamíferos (marsupiais – gambá, desdentados – tatu, quirópteros – morcego, roedores – rato, primatas – macaco, lagomorfos – coelho, carnívoros – cão e gato).
• Não infecta aves nem répteis.
• Multiplica-se por divisão binária (assexuada).

Vetores da Doença de Chagas

• Triatoma infestans: amplamente distribuído, estritamente domiciliar.
• Panstrongylus megistus: ocorre nas áreas mais montanhosas e frias.
• Triatoma brasiliensis: ocorre nas áreas mais quentes, importante no Nordeste.
• Triatoma sordida, Triatoma rubrofasciata, Triatoma pseudomaculata, Rhodnius pictipes, Panstrongylus geniculatus: importância secundária.
• Rhodnius prolixus: principal vetor na América Central.

Os principais vetores incluem: Panstrongylus sp., Rhodnius sp. e Triatoma infestans.

Mecanismos de Transmissão

• Vetorial: de maior importância epidemiológica. Forma infectiva: tripomastigota metacíclico.
• Transfusional: importante nas áreas urbanas. Forma infectiva: tripomastigota sanguícola.
• Congênita: importância relativa. Forma infectiva: tripomastigotas diferenciados a partir de ninhos de amastigotas na placenta.
• Acidental: inoculação por agulha ou contato com mucosa de material contendo tripomastigotas.
• Ingestão: leite materno, alimentos contaminados com fezes de triatomíneos, canibalismo. Forma infectiva: tripomastigotas.
• Transplante de Órgãos: pode resultar em doença aguda grave. Forma infectiva: amastigotas.

Formas Clínicas da Doença de Chagas

Fase Aguda

• Alta parasitemia e alto parasitismo tissular.
• Sinal de Romaña: edema periorbital (1-2%).
• Sintomas: Sintomática (mais comum em crianças) ou assintomática, linfadenite, chagoma de inoculação, febre, elevada parasitemia.
• Início da produção de anticorpos (Ac) específicos (2ª semana após a infecção).

Forma Indeterminada

• Fase latente: 10-30 anos.
• Ausência de sinais/sintomas.
• Exames parasitológicos/sorológicos positivos.

Fase Crônica

• Baixa parasitemia e baixo parasitismo tissular.
• Nenhum sinal aparente.
• Diferentes formas: cardiopatias, megas (cólon, esôfago), ou mista.

Fisiopatogenia das Formas Cardíacas

• Substituição do tecido muscular por fibrose, resultando em diminuição da força contrátil do miocárdio e Insuficiência Cardíaca (IC).
• Formação de trombos intracavitários devido à estase sanguínea nas áreas de flacidez muscular, levando a aneurismas e fenômenos tromboembólicos.
• Comprometimento do sistema nervoso autônomo (afetando feixe de Hiss, nódulo sinusal, nódulo AV), causando bloqueios de condução (bloqueios de ramo, arritmias, BAV) e risco de morte súbita.

Cardiomegalia e Aneurisma Apical são manifestações comuns.

Fisiopatogenia das Formas Digestivas

• Destruição do plexo mioentérico pelo infiltrado inflamatório.
• Alterações da peristalse.
• Estase do conteúdo do tubo digestivo.

Manifestações Digestivas

• Megaesôfago e Megacólon.
• Causam disfagia e refluxo gastroesofágico.
• Podem levar à constipação intestinal.

Resposta Imune e Inflamatória

A interação parasita/célula leva ao rompimento celular e à liberação de fragmentos celulares e antígenos parasitários. Isso desencadeia uma inflamação focal aguda, proporcional aos ninhos de parasitas, resultando na formação de anticorpos (Ac) IgG e IgM e, consequentemente, na redução da parasitemia.

Escape do Sistema Imune

Mecanismos de Escape

• Escape da via do complemento: A glicoproteína de 160 kDa, homóloga à proteína regulatória da via do complemento (fator de aceleração de decaimento), liga-se ao C3b e C4b, inibindo a formação do complexo de ataque à membrana.
• Trans-sialidase (TS): Sialilação da superfície do tripomastigota.

Diagnóstico da Doença de Chagas

Diagnóstico Clínico

• Sinais de porta de entrada.
• Febre.
• Adenopatia.
• Edema.
• Hepatoesplenomegalia.
• Taquicardia.
• Alterações no ECG.

Diagnóstico Laboratorial

Fase Aguda

• Aumento da parasitemia.
• Anticorpos (Ac) inespecíficos e início de Ac específicos IgM e IgG.

Métodos Parasitológicos

• Exame de sangue a fresco.
• Gota espessa corada pelo Giemsa.
• Cultura.
• Inoculação em camundongos.
• Xenodiagnóstico e hemocultura (resultados demorados).

Métodos Sorológicos

• RIFI (IgM constante na fase aguda).
• ELISA.

Fase Crônica

• Diminuição da parasitemia.
• Anticorpos (Ac) específicos.

Métodos Parasitológicos

• Xenodiagnóstico.
• Hemocultura.
• Inoculação em ratos.

Métodos Sorológicos

• RFC.
• RHA.
• RIFI.
• ELISA (atenção para diagnóstico cruzado com Leishmania).

Outros métodos incluem: lise mediada por complemento, pesquisa de anticorpos (Ac) anti-Trypanosoma vivos e PCR.

O Xenodiagnóstico e o ELISA são frequentemente utilizados.

Tratamento da Doença de Chagas

• Parcialmente ineficaz, sem cura definitiva.
• Monitoramento por 5 anos.

Critérios de Cura

• Negativação parasitológica (xenodiagnóstico, hemocultura e PCR).
• Negativação da sorologia convencional.
• Lise Mediada por Complemento (LMCo).
• Anticorpos Anti-Trypanosoma Vivos (AATV).

Medicamentos

• Existem diferenças regionais de suscetibilidade do T. cruzi aos medicamentos.
• Nifurtimox.
• Benzonidazol.

Profilaxia e Controle

• Melhoria das habitações rurais, higiene e limpeza.
• Combate ao vetor ("barbeiro") com inseticidas. Estudos de Carvalho e colaboradores (2000) sugeriram associação entre a diminuição da transmissão e medidas profiláticas em São Paulo, com redução de 13,3% de T. infestans infectados em 1968 para 1,5% em 1976.
• Identificação e seleção rigorosa dos doadores de sangue ou esterilização do sangue pela violeta de genciana.
• Controle da transmissão congênita.
• Vacinação: atualmente em estudos.

Estratégias de Controle da Transmissão

Controle Físico

• Melhorias habitacionais: recuperação de telhados, adequação de áreas de iluminação, aplicação e/ou complementação de reboco, substituição de paredes de taipa, adição de instalações sanitárias, pintura e pavimentação.
• Construção de novas unidades habitacionais quando a recuperação das existentes não for viável.
• Construção de unidades sanitárias equipadas com fossa sumidouro.
• Construção ou recuperação de sistemas de abastecimento de água.
• Limpeza do terreno e adequação de instalações contíguas (ex: galinheiros).
• Ações de combate a focos de infestação intradomiciliares e peridomiciliares através da aplicação de produtos químicos, quando as condições exigirem.

Controle Socioeducativo

• Programas de educação sanitária, ambiental e de saúde, a serem obrigatoriamente desenvolvidos com as comunidades beneficiadas.
• Programas de capacitação de mão de obra da população local em atividades de construção, especialmente em localidades onde o sistema construtivo adotado for sob a forma de mutirão.

Para controlar a transmissão transfusional, é essencial fiscalizar a qualidade do sangue dos doadores, mediante exames que comprovem que eles não são portadores da doença.