DTM e Ajuste Oclusal: Guia Completo

DTM: Disfunção Temporomandibular

A Disfunção Temporomandibular (DTM) é uma patologia que afeta os músculos da mastigação, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas.

Sintomas da DTM

Os sintomas mais comuns da DTM incluem:

• Dor no ouvido, face, pescoço e ombros;
• Dificuldade para abrir a boca;
• Dor de cabeça;
• Dor ou fadiga nos músculos faciais;
• Estalos ao abrir ou fechar a boca;
• Dificuldade para mastigar;
• Zumbido no ouvido;
• Desvio na abertura da boca.

Causas da DTM

As causas da DTM podem ser variadas, como:

• Apertamento dentário por tensão;
• Prótese removível ou desgastada;
• Dentes tortos ou ausentes;
• Bruxismo;
• Estresse;
• Anomalias nos ossos faciais;
• Má oclusão.

Tratamento da DTM

O tratamento da DTM pode envolver:

• Medicamentos;
• Tratamento oclusal (ajuste, reabilitação, ortodontia);
• Cirurgia (artroscopia);
• Tratamento biomecânico (placa oclusal);
• Tratamento psicológico.

Placa Oclusal

A placa oclusal é um dispositivo utilizado no tratamento da DTM. Existem dois tipos principais:

• Placas protetoras: feitas de acetato ou silicone, indicadas para bruxismo sem sintomas musculares e da ATM. Afetam apenas os dentes e são indicadas para adolescentes até 16 anos, pois não afetam a posição dos dentes, não interferem no rompimento dos dentes e no crescimento da mandíbula e maxila.
• Placas miorrelaxantes: afetam dentes, periodonto, músculos e ATM. Podem ser anteriores (front plateau) com cobertura parcial, e confeccionadas de forma direta ou indireta.

Efetividade da Placa Oclusal para DTM

A placa oclusal é efetiva para DTM porque:

• Cria harmonia neuromuscular, eliminando interferências oclusais;
• Reduz o bruxismo;
• Melhora a relação côndilo-disco.

Indicações da Placa Oclusal

• Hiperatividade muscular;
• Dores de cabeça, ombro e pescoço;
• Relaxamento muscular para registros;
• Redução dos sintomas de bruxismo;
• Desordens intracapsulares;
• Reabilitação oral.

Contraindicações da Placa Oclusal

• Mordida aberta excessiva;
• Distúrbios psíquicos;
• Doença periodontal avançada;
• Poucos dentes ou alto índice de cárie.

Diferença entre montagem em articulador semi-ajustável (ASA) para estudo e para confecção da placa: Pino em zero, mantendo o afastamento de 2 mm (espessura da placa).

Confecção da Placa Oclusal

• Placa de confecção direta: contatos cêntricos, guia canina, protrusiva, lado de trabalho e não trabalho.
• Placa de confecção indireta (protético): RC, protrusiva, lateralidade, avaliar adaptação, repetir o processo até que a adaptação seja perfeita, ajuste de oclusão - contatos uniformes em RC, guia canina, protrusiva em 2 pontos.
• Front plateau: emergência (dor), diagnóstico diferencial, uso temporário.

Tempo de Uso das Placas Oclusais

• Curto período: dias a poucas semanas;
• Período prolongado: 4 a 6 meses;
• Durante toda a vida do paciente (indefinidamente);
• 24 horas por dia;
• Apenas à noite para dormir.

Contatos Interceptivos e Ajuste Oclusal

Contatos interceptivos causam danos à ATM e ao sistema estomatognático.

Ajuste oclusal é a correção dos contatos oclusais danosos (interferências e prematuridades) através do desgaste seletivo. Deve ser executado SOMENTE quando há prova absoluta de que a oclusão existente está prejudicando o sistema mastigatório.

Objetivos Gerais do Ajuste Oclusal

• Conforto do paciente;
• Máxima eficiência mastigatória;
• Estabilidade dos dentes e arcos dentais;
• Aumentar a longevidade do sistema;
• Proporcionar mínimo desgaste dos dentes;
• Forças oclusais no sentido do longo eixo dos dentes;
• Máximo contato dental em Relação Cêntrica (RC).

Desgaste Seletivo

• O paciente deve estar neuromuscularmente relaxado;
• É um processo irreversível;
• É um procedimento limitado;
• Uma vez iniciado, deve ser concluído;
• Alterações na dimensão vertical de oclusão;
• Não sabemos o relacionamento final dos dentes anteriores;
• Dificuldade em manusear o paciente.

Indicações do Desgaste Seletivo

• Pacientes com sinais e sintomas no sistema mastigatório, desde que não necessitem de ortodontia, cirurgia ortognática ou reabilitação oral;
• Pacientes após tratamento de doença periodontal avançada, desde que não necessitem de ortodontia, “splint” oclusal ou reabilitação oral;
• Pacientes que necessitam de odontologia restauradora extensa;
• Após tratamento ortodôntico, quando necessário;
• Após correções cirúrgicas;
• Alguns casos de mordida aberta;
• Pacientes com acentuada sintomatologia dental;
• Trauma oclusal.

Contraindicações do Desgaste Seletivo

• Acentuada classe II;
• Acentuada mordida aberta (Ortodontia ou Cirurgia é a indicação);
• Sintomas agudos: Músculo – ATM (Medicação e Placa Miorrelaxante é a indicação);
• Paciente com estresse emocional (Medicação, Placa ou indicação médica);
• Mordida aberta devido a hábitos de língua (Ortodontia).

Regras para Realizar o Ajuste Oclusal

1. Montagem prévia em ASA + ajuste diagnóstico = VIABILIDADE DO TRATAMENTO;
2. Ajustar inicialmente: dentes extruídos, coroas e próteses com oclusão aumentada;
3. Manipulação do paciente em RC e marcação dos contatos.

Tipos de Contatos

• Contato entre vertentes:
  • Contato entre vertente interna e externa: desgastar sempre a vertente externa;
  • Quando for entre internas: desgastar ambas.
• Contato de ponta de cúspide X fossa:
  • Se a ponta de cúspide interferir nos movimentos de protrusão e lateralidade: desgasta-se a mesma;
  • Se não tocar: desgasta-se a fossa.
• Contato (interferência em lateralidade e protrusiva):
  • Em protrusiva, os dentes anteriores devem desocluir todos os dentes posteriores;
  • Qualquer contato em dente posterior no movimento de lateralidade: desgastar ambas as cúspides até obter guia canina.

A força de contato em dentes posteriores deve ser ao longo do eixo do dente para evitar forças horizontais que podem levar a fraturas de cúspides e restaurações.

Avaliação Final do Ajuste Oclusal

Após o ajuste oclusal, os seguintes critérios devem ser observados:

1. Não deve existir má oclusão deflectiva;
2. Todas as cúspides de suporte devem ter o ponto de contato na ponta da cúspide e esta ocluir no fundo da fossa oponente, numa superfície plana;
3. A morfologia oclusal deve melhorar com a introdução de sulcos e as cúspides pontiagudas para melhorar a eficiência mastigatória;
4. A tábua oclusal é diminuída com as modificações nas cúspides de suporte;
5. O paciente deve apresentar liberdade de movimentos em todas as direções excêntricas;
6. O paciente deve desocluir todos os dentes posteriores imediatamente em qualquer movimento fora da oclusão cêntrica (MIC = RC) ou ter uma cêntrica longa para permitir que os dentes anteriores possam desocluir os posteriores sem interferências;
7. O paciente deve sentir conforto e possuir contatos bilaterais, simultâneos e estáveis;
8. Todas as superfícies desgastadas devem ser polidas e receber uma aplicação de flúor.

Interferências e Prematuridades Causam DTM?

Sim, entretanto, a etiologia das DTMs está mais relacionada com o limiar de tolerância de cada indivíduo (capacidade adaptativa) do que com fatores locais, sistêmicos ou emocionais. Pacientes com grandes interferências oclusais e alto limiar de tolerância podem não apresentar sintomatologias, enquanto outros, com melhores condições oclusais, mas com baixo limiar de tolerância, podem reagir a estas pequenas discrepâncias com forte sintomatologia.

Coroa Unitária: Ao ajustar uma peça em Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), sempre verificar também em relação cêntrica.

Marcação dos contatos:

• RC ou MIH: Preto (ponta de cúspide ou fossas);
• Protrusiva: Vermelho (não deve haver contato em posteriores);
• Lateralidade: Vermelho (molares não devem marcar).

Sistema Estomatognático

Entidade fisiológica, perfeitamente integrada por um conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos, cujas biologia e fisiologia são absolutamente independentes.

Funções Específicas

• Mastigação;
• Deglutição;
• Respiração;
• Fonação;
• Postura.

Enceramento Progressivo

Cúspides de Suporte (Cêntricas ou Funcionais)

• Amplas e arredondadas;
• Manutenção da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO);
• Responsáveis pela trituração dos alimentos;
• Cúspide vestibular dos dentes inferiores e cúspide palatina dos dentes superiores.

Cúspides Guias ou Não Cêntricas

• Pontiagudas (corte);
• Minimizam o impacto nos tecidos moles;
• Mantêm o bolo alimentar na mesa oclusal durante a mastigação;
• Cúspide vestibular dos dentes superiores e cúspide lingual dos dentes inferiores.

Relação Dente para 2 Dentes

Cada dente oclui com 2 dentes opostos.

Exceção: Incisivo Central Inferior (ICI) e 3º Molar Superior (3º MS).

• Distribuição de forças oclusais para vários dentes – toda a arcada;
• Integridade da arcada;
• Dentes inferiores para lingual e mesial de seus antagonistas.