Emergências Obstétricas: Hemorragia, Infecções e Distocias

Hemorragia do Puerpério (HPP)

Perda sanguínea superior a 500 ml após parto vaginal ou superior a 1000 ml após cesariana.

Classificação

• Primária ou Precoce: Ocorre nas primeiras 24 horas pós-parto.
• Secundária ou Tardia: Ocorre após as primeiras 24 horas até 6-12 semanas pós-parto.

Complicações

• Óbito materno
• Coagulopatia
• Choque hipovolêmico
• Necrose hipofisária (Síndrome de Sheehan)

Causas (Os 4 T's)

• Tônus: Hipo ou atonia uterina (principal causa).
• Trauma: Laceração do trajeto, rotura uterina.
• Tecido: Retenção de placenta ou de fragmentos.
• Trombina: Distúrbios da coagulação.
• Outra: Inversão uterina.

Fatores de Risco para Atonia Uterina

• Multiparidade
• Distensão uterina (gestação gemelar, polidrâmnio)
• Parto rápido ou prolongado
• Anestesia geral
• Uso de sulfato de magnésio
• Infecção amniótica

Prevenção

Administração de agente uterotônico (1ª opção: Ocitocina) após o desprendimento do ombro anterior, seguida por ligadura e tração controlada do cordão umbilical e extração da placenta.

Diagnóstico e Quadro Clínico (QC)

O diagnóstico é clínico, baseado na perda sanguínea e nos sinais de choque:

• Perda de 10-15% (500-1000 ml): Palpitação, vertigem, aumento da Frequência Cardíaca (FC).
• Perda de 15-25% (1000-1500 ml): Fraqueza, sudorese, aumento da FC.
• Perda de 25-35% (1500-2000 ml): Agitação, palidez, oligúria.
• Perda de 35-45% (2000-3000 ml): Colapso, dispneia, anúria.

Tratamento

1. Medidas Iniciais: Esvaziar a bexiga, infusão de agente uterotônico (Ocitocina), compressão uterina bimanual e Misoprostol via retal.
2. Revisão: Revisão do trajeto de parto.
3. Tamponamento Uterino: (Quando o uterotônico falha – medida temporária para aguardar laparotomia).
4. Cirurgia: (Quando falha o uterotônico e o tamponamento). Técnicas cirúrgicas incluem: ligadura bilateral da artéria uterina ou da ilíaca, sutura uterina de B-Lynch, histerectomia.

Infecções Pré-Natais

Vias de Transmissão

• Transplacentária: Via hematogênica.
• Transamniótica: Ascendente de germes da vagina e colo após ruptura prematura das membranas.

Períodos de Vulnerabilidade Fetal

• Pré-implantação (Fertilização à Implantação): Se grande número de células afetadas, ocorre aborto. Se pequeno número, há compensação, protegendo o embrião (sobrevida sem malformação).
• Embrionário (2ª à 9ª semana pós-concepção): Período mais vulnerável, podendo resultar em malformações morfológicas maiores.
• Fetal (9ª semana ao termo): Pode causar malformações morfológicas menores e funcionais.
• Paranatal (No Parto): Herpes simples, Hepatite B, HIV, Estreptococo do grupo B.

Diagnóstico

Na primeira consulta pré-natal, realizar sorologia materna para Sífilis, Toxoplasmose, HBsAg, HIV e Rubéola.

• IgG (Infecção Antiga) e IgM (Infecção Aguda): Determinam o tempo da infecção.
• Teste de Avidez IgG: Baixa avidez indica infecção aguda; alta avidez indica infecção antiga.
• PCR no Líquido Amniótico: Para Toxoplasmose, Rubéola, Eritrovírus B19, CMV, Varicela Zoster.
• Ultrassonografia (USG): Avalia a gravidade da doença.

Rubéola

• Quadro Clínico (QC): Incubação de 14-21 dias, linfadenopatia pós-auricular 5 dias antes do exantema, exantema maculopapular (face → parte superior do tórax → todo o corpo), febrícula.
• Síndrome da Rubéola Congênita: Catarata, malformação cardíaca, surdez.
• Diagnóstico: Clínico, soroconversão.
• Conduta: Não vacinar a gestante.

Hepatite B

• Transmissão: Principalmente paranatal.
• Risco de Transmissão Paranatal: HBsAg+ HBeAg+ = 90%; HBsAg+ HBeAg- = 30%.
• Prevenção da Transmissão Paranatal: Rastreamento do HBsAg na 1ª consulta pré-natal, vacina universal do Recém-Nascido (RN).

Sífilis

• Transmissão: Placentária em qualquer estágio da doença ou época da gravidez. Causa 1/3 dos natimortos.
• Sorologia:
  • Testes Não Específicos: VDRL (rastreio e seguimento após tratamento).
  • Testes Específicos: FTA-Abs (confirma diagnóstico; não negativa após tratamento).
• Sífilis Congênita: Exantema, hepatoesplenomegalia, infecção de ossos, dentes, Sistema Nervoso Central (SNC) e coração.
• Tratamento: Penicilina Benzatina (Benzetacil).
• Seguimento: VDRL quantitativo a cada mês até o parto e depois com 3 e 6 meses.

Toxoplasmose

• Infecção no 1º e 2º Trimestre: Aborto e morte neonatal, Síndrome Toxoplasmósica Congênita (coriorretinite, calcificações intracerebrais, hidrocefalia).
• Infecção no 3º Trimestre: Infecção subclínica (assintomática), risco tardio (coriorretinite, problemas neurológicos).
• Diagnóstico: Soroconversão na mãe (sorologia na 1ª consulta pré-natal), infecção no feto (PCR do líquido amniótico).
• Tratamento:
  • Mãe: Espiramicina.
  • Feto: Pirimetamina + Sulfadiazina / Espiramicina.

Dúvida Comum no Diagnóstico de Infecção Pré-Natal

Na primeira consulta, realiza-se a sorologia. Se positiva, faz-se o teste de avidez e, se necessário, PCR do líquido amniótico. A USG e a cordocentese são utilizadas para avaliar a gravidade e confirmar a infecção fetal, respectivamente.

Sofrimento Fetal Agudo (SFA)

Ocorre durante o parto, caracterizado por hipóxia, acidose e hipercapnia.

Causas de Insuficiência

Insuficiência Útero-Placentária Aguda

• Hipersistolia, taquissistolia, hipertonia uterina.
• Hipotensão materna.

Insuficiência Feto-Placentária Aguda

• Patologias do cordão umbilical.
• Oligodrâmnio.

Diagnóstico

• Ausculta clínica dos Batimentos Cardiofetais (BCF).
• Cardiotocografia intraparto.

Profilaxia

• Não realizar amniotomia desnecessária.
• Não acelerar o parto que progride normalmente.
• Ocitocina (quando a metrossístole é deficiente).
• Ausculta clínica fetal regular.

Tratamento Intraparto

1. Correção da Hipotensão Materna: Decúbito lateral, fluidos intravenosos, vasoconstritores (se necessário), repor sangue (se hemorragia).
2. Diminuição da Atividade Uterina: Decúbito lateral, retirar Ocitocina, administrar uterolítico.
3. Suporte Fetal: Máscara de O₂ para a mãe.
4. Resolução: Interromper o parto (cesariana) e reanimação do RN.

Discinesia (Distúrbios da Contração Uterina)

Contração uterina insuficiente para dilatar o colo e progredir o parto, ou atividade uterina exagerada, causando parto rápido e precipitado.

Hipoatividade

Contração com intensidade < 25 mmHg (Hipossistolia) ou frequência < 2 em 10 minutos (Bradissistolia). Parto com progressão lenta.

• Conduta: Ocitocina intravenosa em dose fisiológica.

Hiperatividade

Contrações com intensidade > 50 mmHg (Hipersistolia) ou frequência > 5 em 10 minutos (Taquissistolia). Pode causar parto precipitado, laceração do trajeto e sofrimento fetal.

• Conduta: Decúbito lateral, administrar uterolíticos.

Outras Formas de Distocia

• Hipertonia: Sobredistensão, incoordenação. Causa sofrimento fetal agudo. Conduta: Antecipar o parto.
• Inversão do Gradiente: Predomínio da atividade das partes baixas do útero sobre o corpo. Conduta: Decúbito lateral, amniotomia, perfusão contínua de Ocitocina em dose fisiológica, bloqueio peridural.
• Incoordenação Uterina: Partes distintas se contraem de forma independente e assincrônica. Conduta: Igual à inversão do gradiente.
• Parto Obstruído: Causa sofrimento fetal agudo e rotura uterina. Conduta: Cesariana.
• Distocia Cervical: O colo é o responsável pela não progressão do parto. Causa sofrimento fetal agudo, rotura uterina. Conduta: Bloqueio peridural.
• Polidrâmnio: A sobredistensão uterina aumenta o tônus e diminui a intensidade das contrações. Parto lento, sofrimento fetal agudo. Conduta: Amniocentese ou amniotomia.
• Toxemia: Hiperatividade uterina na gestação e parto, diminuindo o fluxo sanguíneo para a placenta. Aumenta a mortalidade perinatal. Resposta uterina à Ocitocina é maior que o normal.