Endodontia Essencial: Diagnóstico, Tratamento e Traumatismos

Instrumentação e Limite Apical

Limite da Constrição Apical (CDC)

O limite da constrição apical (CDC) é o ponto de maior constrição apical.

Localizador Foraminal

Ao usar o localizador foraminal, utiliza-se uma lima de 25mm. A dentina impede a passagem da corrente elétrica; portanto, quando a corrente não é mais impedida, significa que a lima atingiu o ápice, na maior constrição do canal.

Forame de Pré-Molares

O forame de pré-molares pode sair lateralmente e aquém devido à deposição de cemento no canal cementário ao longo da vida.

Condições Pulpares

• A pulpite não reabsorve o ápice da raiz, enquanto a necrose pulpar pode reabsorver.
• Polpa Viva: Tecido inflamado, por isso causa dor.
• Necrose Pulpar: Tecido morto, porém há microrganismos, sendo necessária a patência do canal.

Fatores que Podem Dificultar o RX

• Posicionamento inadequado do filme.
• Presença de grampo.
• Sobreposição de estruturas anatômicas.
• Processamento inadequado.

Localizador Eletrônico Apical

Gerações

• 1ª Geração: Corrente contínua (causa dor e desconforto), necessidade de canal seco, medição imprecisa.
• 2ª Geração: Maior conforto, canal seco e remoção total da polpa, precisão discutível, utiliza uma frequência alternada.
• 3ª Geração: Aparelho com frequência resistente, maior conforto, menor influência das condições do canal, maior índice de confiabilidade. Trabalha com corrente alternada em duas frequências e faz a média, sendo mais preciso. Normalmente, a instrumentação é realizada no CRT (Comprimento Real de Trabalho) e a patência no CRD (Comprimento Real do Dente). O CRT é 1mm aquém do CRD (CRT = CRD - 1mm). Não instrumentar 1mm do canal cementário pode causar reinfecção por restos microbianos.

Vantagens

• Útil em casos de sobreposição de imagens radiográficas.
• Economia de tempo.
• Considera o estado do paciente.
• Auxilia no diagnóstico diferencial.

Desvantagens

• Contraindicado para pacientes com marcapasso cardíaco antigo.
• Pode ser afetado por restaurações metálicas.
• Custo.
• Necessidade de esterilização do eletrodo.
• Rizogênese incompleta.

Conduta Clínica

1. Testar o circuito do aparelho.
2. Utilizar lima de 25 ou 31mm.
3. Realizar instrumentação do canal cervical e médio.
4. Manter a câmara pulpar seca.
5. Posicionar a presilha labial e prender a lima no porta-lima.
6. Aproximar a lima da área apical.
7. Realizar movimentos oscilatórios para localizar o forame.
8. Ajustar o stop da lima com medição na régua e descontar 1mm para instrumentar (CRT = CRD - 1mm).

Urgências e Emergências Odontológicas

Sinais de Urgência

• Febre: Indica disseminação sistêmica da infecção.
• Celulite: Disseminação de coleção purulenta para as fibras musculares.
• Dor Noturna: Aumenta o fluxo sanguíneo na região da cabeça e as células de defesa se espalham, intensificando a dor.

Definições

• Urgência: Risco relativo, requer tratamento imediato.
• Emergência: Risco declarado à vida.

Conduta em Urgência Endodôntica

1. Acesso à câmara pulpar.
2. Instrumentação da primeira fase (terço cervical e médio).
3. Drenagem intraoral e medicação intracanal.

Diagnóstico em Endodontia

Métodos Diagnósticos

O diagnóstico envolve exames subjetivos e objetivos, radiografias e exames complementares.

Exame Subjetivo

• Teste com gás refrigerante.
• Teste com bolinha de algodão.
• Isolamento relativo.

Controle da Ansiedade

Administração de benzodiazepínicos (ex: Diazepam 5-10mg, Lorazepam/Clorazepato 1-2mg) 1 hora antes do procedimento.

Condições Específicas

Hipersensibilidade Dentinária

Causada pela exposição dos túbulos dentinários. Tratamento: Aplicação de verniz fluoretado.

Pulpite

• Não rompe o espaço do ligamento periodontal.
• Quadro inflamatório.
• Teste de frio: Dor que dura de 5 a 10 segundos.

Pulpite Irreversível (P.I.)

• Destruição tecidual.
• Dor espontânea, lancinante, noturna, exacerbada por estímulos, pulsátil.
• Analgésicos sem eficácia.
• Paredes anelásticas, dilatação dos vasos e compressão do nervo.
• Inflamação pulpar.
• Alívio temporário com frio devido ao edema (fase final).

Tratamento da Pulpite Irreversível

1. Acesso à câmara pulpar.
2. Instrumentação cervical/média (se atrésico) ou de todo o canal (se maior diâmetro).
3. Aplicação de Hidróxido de Cálcio (PA) com propilenoglicol (com lima ou lentulo).
4. Selamento duplo provisório (Coltosol, resina fotopolimerizável).
5. Checar oclusão.
6. Agendar para tratamento endodôntico definitivo.

Pulpite Reversível (P.R.)

• Dor provocada por estímulo térmico, durando até 8 segundos.
• Não necessita de tratamento endodôntico.
• Dor aguda, rápida e localizada.

Tratamento da Pulpite Reversível

1. Remoção do agente etiológico.
2. Administração de analgésicos.

Medicação Sugerida

• Dipirona 500mg a cada 6 horas.
• AINES (Anti-inflamatórios Não Esteroides): Nimesulida 100mg a cada 12 horas.

Testes Complementares

Teste Perirradicular

Percussão vertical. Não atinge a polpa.

Teste do Dente Homólogo

Utilizado para determinar o limiar de dor do paciente.

*Fibras mais internas da polpa demoram mais para se decompor, por isso o teste pode dar negativo, mas ainda haver sangramento.

Necrose Pulpar

Necrose Pulpar com Aumento do Espaço do Ligamento Periodontal

• Dor intensa, espontânea, localizada.
• Dor à percussão vertical.

Tratamento da Necrose Pulpar

1. Acesso à câmara pulpar.
2. Instrumentação cervical e média com patência.
3. Aplicação de Hidróxido de Cálcio.
4. Selamento.
5. Ajuste oclusal.

O tratamento endodôntico é indicado para Pulpite Irreversível e Necrose Pulpar.

*O envolvimento periapical ocorre após a necrose pulpar.

Características da Necrose Pulpar

• Pode haver dor devido à expansão de gases.
• Teste de frio negativo.
• Tonalidade do dente escurecida.
• Ausência de sangramento.
• Tratamento: Endodontia.

Teste de Frio

• Positivo para trauma.
• Negativo para infecção bacteriana.

Periodontite Apical

Periodontite Apical Aguda Traumática

• Inflamação do ligamento periodontal.
• Polpa viva.
• Ajuste oclusal.
• Dor à mastigação e percussão vertical.

Periodontite Apical Aguda Bacteriana

• Não há lesão visível inicialmente.
• Dor à mastigação e percussão vertical.
• Teste de vitalidade negativo.
• Tratamento: Endodontia.

Periodontite Apical Crônica

• Ausência de dor espontânea.
• Incomodo à mastigação e percussão vertical.
• Teste de vitalidade negativo.
• Tratamento: Endodontia.

*Edema pode ocorrer no palato, especialmente em incisivos laterais devido à localização de sua raiz.

Dor após obturação: Indica necessidade de retratamento.

Procedimentos para Rizogênese Incompleta

Apicigênese e Apicificação são procedimentos para dentes com rizogênese incompleta (raiz em desenvolvimento).

Apicigênese

Processo fisiológico que permite a formação radicular e apical em dentes jovens com vitalidade pulpar e rizogênese incompleta.

Tratamento

• Capeamento Pulpar Direto: Aplicação de Hidróxido de Cálcio (PA) sobre a exposição, seguido de pasta de Hidróxido de Cálcio e restauração.
• Pulpotomia: Isolamento, remoção da polpa coronária e teto da câmara pulpar, irrigação com Clorexidina na câmara. Aplicação de G1 na entrada (para não ocorrer ponte dentinária que dificulte a endodontia futura), secagem, aplicação de Hidróxido de Cálcio (PA) ou MTA, pasta a pasta, selamento com Coltosol e restauração.

Controle e Prognóstico

Controle após 60 dias e 6 meses para verificar a vitalidade pulpar e o fechamento do ápice (em média 3 anos). Após o fechamento, realizar a endodontia e obturar com cone invertido, rolado ou moldado.

• Indicação: Lesão da polpa coronária com polpa radicular sadia.
• Contraindicação: Dente avulsionado.
• Prognóstico: Favorável, o ápice irá fechar.

Apicificação

Indicada para polpa morta (rompimento do feixe nervoso). Não há neoformação pulpar.

• Indicação: Dente imaturo com necrose pulpar.
• Contraindicação: Raiz curta.

Técnica

1. Instrumentação com 2 limas no comprimento de trabalho.
2. Irrigação com Clorexidina 2%.
3. Colocação de tampão de MTA (Mineral Trioxide Aggregate).

Protocolo do MTA

1. 1ª Sessão: Acesso, instrumentação, aplicação de Hidróxido de Cálcio.
2. 2ª Sessão: Irrigação, reinstrumentação e medicação. Uma semana depois, fazer o tampão com MTA (3 a 4mm) usando um condensador fino. Esperar 24 horas para a presa do MTA.
3. 3ª Sessão: Obturação com cone de guta-percha pela técnica de condensação lateral.

Pinos Intraradiculares

Pino Metálico

• Contraindicações: Mais duro que a raiz (risco de fratura), estética desfavorável.

*Quanto maior o comprimento do pino, maior a retenção (extensão de 5mm). O osso lateral deve ter pelo menos metade do preparo.

Preparo para Pino Metálico

1. Utilizar brocas G3 e Largo 2.
2. Irrigar com Hipoclorito e EDTA para expor os túbulos dentinários.
3. Acomodar a guta-percha remanescente com condensador.
4. Realizar prova clínica e radiográfica do pino.

Pino de Fibra de Vidro

Envolvido por matriz orgânica, possui elasticidade próxima à do dente, é radiolúcido, esteticamente favorável e apresenta boa adesividade com cimento.

Vantagens

• Menor desgaste da estrutura dental.
• Estética superior.
• Menos sessões clínicas.

Desvantagens

• Necessidade de remanescente coronário.
• Pode haver falta de adaptação cervical.

Reforço Dental

Sim, em canais amplos, o pino de fibra de vidro pode criar uma "dentina artificial", reforçando o dente.

Dificuldade de Adesão no Canal

O cimento resinoso toca muito a parede do canal, aumentando o fator C. Há dificuldade de fotoativação (depende da ação química do material) e os túbulos dentinários são escassos em profundidade.

Adesivo Auto-Condicionante

Composto por primer e bond em frascos separados, pois o primer não entra em contato com o cimento, evitando que fique mole.

Técnica de Cimentação

1. Desgaste paralelo.
2. Aplicação do primer por 20 segundos.
3. Secagem com cone de papel.
4. Aplicação do adesivo por 30 segundos.
5. Inserção do cimento (com lentulo).
6. Posicionamento do pino.
7. Fotopolimerização por 40 segundos em cada lado.

Traumatismos Dentários

Fratura Radicular Horizontal

*A fratura no terço cervical é a pior, pois o dente fica desestabilizado.

Envolve dentina, cemento e polpa.

Tratamento

• R.I. (Reimplante Imediato): Reposicionamento do dente e contenção semirrígida (por 2 semanas, de canino a canino: ataque ácido, adesivo, bolinha de resina fotopolimerizável, fio de nylon unindo os dentes, bochecho com Clorexidina 0,10%).
• R.C. (Reimplante Convencional): Endodontia até a região da fratura. Se houver lesão bacteriana, exodontia.

Fratura do Processo Alveolar

Reposicionamento e contenção rígida (por 4 semanas: resina unindo os dentes ou braquete e fio ortodôntico).

Concussão

• Lesão da estrutura de suporte do dente, sem mobilidade.
• Ajuste oclusal.
• Medicação sistêmica (anti-inflamatório).
• Contenção semirrígida.

Subluxação

• Lesão da estrutura de suporte do dente, com mobilidade, mas sem deslocamento.
• Rompimento do ligamento periodontal (LPD).
• Ajuste oclusal.
• Medicação.
• Contenção semirrígida.

Extrusão

Deslocamento parcial do dente para fora do alvéolo, com rompimento do LPD.

Tratamento

• R.I. (Reimplante Imediato): Reposicionamento, contenção semirrígida, ajuste oclusal, medicação, proservação.
• R.C. (Reimplante Convencional): Reposicionamento, contenção semirrígida, ajuste oclusal, medicação, endodontia, proservação. Após 2 semanas, realizar teste de sensibilidade; se não houver sensibilidade, exodontia.

Intrusão

Dente forçado para dentro do alvéolo, travado no osso.

Tratamento: Reposicionamento, contenção semirrígida, medicação, endodontia após 2 semanas.

Avulsão

Dente deslocado completamente para fora do alvéolo.

Tratamento

• Reimplante Imediato (até 2 horas): Reposicionamento, contenção semirrígida, endodontia, curativo de Hidróxido de Cálcio por 1 mês antes de obturar.
• Após 2 horas: Aplicação de Fluoreto de Sódio 2% na raiz, contenção rígida, medicação (Amoxicilina 500mg a cada 8 horas por 7 dias), profilaxia antitetânica.

Reimplante em Pacientes Jovens

Reimplante rápido, armazenamento em meio satisfatório, remoção do coágulo com soro, reimplante sem pressão, contenção semirrígida.

*Avaliar a cada 30 dias por 6 meses e a cada 6 meses por 2 anos.

*Pegar o dente pela coroa e não pela raiz para não necrosar as células do LPD.

*A endodontia é indicada quando o dente é reimplantado em até 2 horas e armazenado corretamente.

*No Reimplante Convencional após 2 horas: Remover o ligamento necrosado, dente em solução endodôntica parcial.

*O sucesso do reimplante depende do tempo extra-alveolar e do meio de transporte utilizado.