Erros e Acidentes em Endodontia, Prótese e Periodontia

Endodontia: Erros e Acidentes

ENDO # Erros e Acidentes

Fases do Tratamento Endodôntico

• Diagnóstico
• Cirurgia de acesso
• Esvaziamento
• Odontometria
• Preparo químico cirúrgico
• MIC (Medicação Intracanal)
• Irrigação e aspiração
• Obturação
• Preservação (acompanhamento)

Classificação das Causas

Causas Iatrogênicas (Causadas pelo Cirurgião-Dentista)

• No diagnóstico
• No isolamento
• Na abertura coronária
• Na instrumentação
• Na irrigação
• Na MIC
• Na obturação
• No pós-tratamento

Causas Não Iatrogênicas

• Rizogênese incompleta
• Má formação anatômica
• Curvaturas radiculares
• Calcificação
• Canais e raízes extranumerárias
• Reabsorções dentais

Por que acontecem?

• Anatomia
• Habilidade
• Negligência
• Incompetência
• Pressa
• Inacessibilidade do campo operatório

Iatrogenia: Como evitar?

O profissional deve ter:

• Habilidade
• Conhecimento
• Responsabilidade

Execução do trabalho:

• Tempo
• Recursos (Materiais: instrumentais e aparelhagem)

Causas Iatrogênicas Detalhadas

1) No Diagnóstico

• Influência da idade pulpar
• Profundidade da cavidade
• Valor da radiografia para diagnóstico clínico
• Influência do estado pulpar pré-operatório
• Idade pulpar
• Estado pulpar
• Doenças sistêmicas

2) No Isolamento

Deglutição e aspiração de instrumentos

• Como evitar? Realizar instalação adequada do isolamento absoluto (IA).

Alergia ao dique de borracha

• Causas: Produtos químicos, proteínas do látex, pó usado na lubrificação.
• Sinais e Sintomas: Edema facial, eritema na face, pescoço e lábio inferior, taquicardia, sudorese, excitação, ansiedade.
• Solução: Proteção da face do paciente com gaze colocada entre a borracha e a pele, usar lençol de polietileno, aplicação intravenosa de antialérgico, ventilação do paciente.
• Como evitar? Identificar o paciente alérgico!

3) Na Abertura Coronária

3.1) Abertura insuficiente

• Causas: Abertura insuficiente em profundidade, desconhecimento da anatomia da cavidade pulpar, não exploração das áreas do teto da câmara.
• Consequência: Abertura insuficiente pode tornar impossível o acesso aos canais, provocando instrumentação inadequada. Como consequência, podem ocorrer perfurações da coroa e da raiz.

3.2) Desgaste acentuado

• Causas: Desconhecimento da anatomia da cavidade pulpar, desgaste excessivo durante a abertura, brocas inadequadas e em níveis mais profundos, procura do canal com broca.
• Como evitar? Conhecimento da anatomia da cavidade pulpar, uso de lima e sonda exploradora para a localização dos canais.

3.3) Queda de material restaurador na câmara

• Ocorre em dentes que possuem restaurações.
• Solução: Remoção de todo material restaurador.

3.4) Fratura de broca

• Brocas de alta rotação, brocas de baixa rotação (Batt, Gates-Glidden, Largo) têm maior tendência de fratura dentro do canal.
• Procedimento: Remoção com ultrassom, sequência para remoção de fragmento de broca do interior do canal.
• Domingos: Remoção de fratura de broca: Passa uma lima K e uma H (duas numerações mais altas), trava e puxa.
• Instrumental mais difícil de remover: Lentulo (moles). Se fraturar em biopulpectomia não tem muito problema, mas em necropulpectomia é pior devido ao risco de contaminação.

3.5) Material restaurador na câmara pulpar

• Ocorre em dentes já tratados que foram restaurados (resina composta ou amálgama).
• Como evitar? Boa iluminação, visão direta, campo seco para orientar a abertura. Desgaste cuidadoso (alta rotação, brocas carbide 699L ou 700L) evitando tocar no assoalho da câmara pulpar. Procurar remover o material com instrumento (sonda modificada ou Hollenback). Remover o material restaurador antes da instalação do IA, ajudando no direcionamento da broca.

3.6) Prótese intracanal

• Prótese com pinos em canais deficientes.
• Tratamento: Remoção do pino; caso não seja possível, cirurgia paraendodôntica. Radiografia auxiliar, remoção da coroa, desgaste da linha do cimento. Uso de broca, dispositivo de tração, ultrassom.
• Domingos: Pedir tomografia (cone beam). Ex: Dente com pino largo e quase nada de tecido dentário: faz cirurgia paraendodôntica. A cirurgia paraendodôntica é uma ótima opção.
• Restrição da cirurgia: Em molares inferiores devido à proximidade com o canal mandibular.

3.7) Calcificação

• Causas: Idade do paciente, tratamentos previamente realizados na coroa do dente ou outras ocorrências sofridas (dentina reacional na câmara, estreitamento da câmara e entrada dos canais).
• Tratamento: Usa EDTA para descalcificação durante a instrumentação.
• Domingos: Ex: Canal totalmente calcificado, paciente com dor e lesão no periapice. O que fazer? 1- Prescrever medicação sistêmica. Para descalcificar usa EDTA (só no interior do canal, pois é irritante para a região apical) e depois deve neutralizar porque causa descalcificação das paredes de dentina e pode causar perfuração.

4) No Preparo Biomecânico

4.1) Na Instrumentação

4.1.1) Impactação de dentina

• A lima não desce totalmente até o Comprimento Real de Trabalho (CRT).
• Causas: Falhas na irrigação/aspiração, desrespeito ao ponto de referência.
• Conduta: Irrigação/aspiração, lima fina (pré-curvada e calibrada), retomada do CRT.
• Prevenção: Retomar o CRT sempre. Se a lima deixar de alcançar o CRT normal, deve-se retomar o CRT. Instrumenta e acumula dentina na região apical: reinstrumenta retomando o CRT com uma lima de menor calibre. Alargamento de 1/4 de volta no sentido horário e anti-horário, não faz uma rotação completa porque a lima pode travar e fraturar. Limagem: puxar encostada na parede do canal.
• Quando a lima não desce totalmente até o CRT, faz degrau no canal. Deve-se reinstrumentar até o CRT.
• Flex File: Também deve curvar (em canais curvos) para evitar fazer degrau.
• Falso Canal: Devido ao canal formado.

4.1.2) Desvio de instrumentação

• Nível do desvio e forma do desvio.
• A) Degrau: Canais curvos, início da curvatura. Causas: Desconhecimento da anatomia dental, erro do preparo de acesso à câmara pulpar, deficiência de irrigação, formação de magma dentinária, instrumento e técnicas mal indicados ou falta de pré-curvatura. Tratamento: Retomada do canal, pré-curvamento da ponta (2-3mm) de uma lima tipo K 10 ou 15 em direção ao lado oposto do degrau. Observar radiograficamente. Na obturação: preencher o degrau com cimento obturador.
• B) Falso Canal: Devido ao canal formado. Canais curvos, obturados, atresiados ou calcificados. Causas: Desconhecimento da anatomia dental, erro de preparo do acesso à câmara pulpar, instrumento e técnica mal indicados ou falta de pré-curvatura, formação de magma dentinária, deficiência de irrigação. Formas: Com perfuração e sem perfuração. Tratamento: Obturação até o nível do degrau, pode-se optar por apicectomia, obturação retrógrada, retroinstrumentação com retroobturação (cirurgia paraendodôntica).
• C) Desvio Apical – Zip: É o rasgamento do forame apical. Causas: Falta de pré-curvamento, pressão exagerada, cinemática inadequada, uso de instrumentos calibrosos e rígidos, identificação na prova do cone. Tratamento: Obturação.
• D) Desgaste excessivo da parede lateral do canal: Canais de raízes achatados e com curvatura, uso de instrumento/broca Gates-Glidden.

4.1.3) Subinstrumentação

• Causas: Erro na odontometria, perda do ponto de referência, obstrução do canal, canais atresiados e curvos, radiografias de má qualidade.
• Tratamento: Retomada do CRT e utilização de EDTA.

4.1.4) Sobreinstrumentação

• Arrombamento do forame.
• Processo inflamatório com pós-operatório doloroso (pericementite).
• Canal infectado, levado para os tecidos periapicais.
• Tratamento: Correção da odontometria, novo batente apical - tampão de hidróxido de cálcio ou MTA.

4.1.5) Fratura de instrumentos

• (Melhor usar a obturação termoplastificada).
• Conduta: Ultrapassar o instrumento, remover o instrumento (ultrassom), ultrapassar o fragmento envolvendo-o com o cimento obturador, se não passar pelo instrumento, realizar a obturação, remoção cirúrgica.
• Casos de biopulpectomia: Bom prognóstico.
• Necropulpectomia: Proservação.

Observação:

• Para fazer a cirurgia paraendodôntica, o canal já deve estar obturado.
• Primeiro faz a endo, depois a cirurgia, ou faz os dois simultaneamente (endo + cirurgia).

4.2) Na Irrigação

4.2.1) Excesso de pressão apical

• Causas: Obstrução do refluxo, extravasamento do líquido irrigador, pressão apical com injeção do líquido para o tecido periapical, forame arrombado/destruído por reabsorção, canais perfurados ou raízes fraturadas, dentes com rizogênese incompleta.

4.2.2) Injeção de líquido no tecido periapical (dor e inchaço)

• Exemplo: Tumefação na região de pré-molares superiores pela injeção acidental de hipoclorito de sódio no ligamento periodontal.
• EDTA necrosa gengiva e osso.

4.2.3) Enfisema

• Acúmulo patológico de ar ou oxigênio no interstício tecidual, reação inflamatória e irritação.
• Clinicamente: Dor severa, eritema e tumefação.
• Tratamento: Analgésico, anestésico local, compressa fria em caso de edema, bochecho com água morna para estimular a circulação local. Primeiro usa o analgésico e anti-inflamatório. Se em dois dias não houver regressão, usar o antibiótico.

4.2.4) Acúmulo de detritos

• Terço apical obstruído por raspas de dentina.

4.2.5) Descoloração da roupa do paciente

• Proteção da roupa: babador plástico.
• Observação: Hipoclorito no olho - irrigar abundantemente o olho com soro fisiológico e encaminhar ao oftalmologista.

4.3) Na Medicação Intracanal

4.3.1) Pericementite medicamentosa

• Tratamento: Intervenção local, irrigação com soro, debridamento cuidadoso do forame apical, aspiração, aplicação de curativo anti-inflamatório.
• Observação: Necropulpectomia - irrigação com hipoclorito de sódio, curativo com medicamentos bactericidas.

4.3.2) Obstrução com material selador temporário

• Tratamento: Limas (movimentos de cateterismo), irrigação. Caso não consiga a remoção total, controle clínico e radiográfico.

4.3.3) Obstrução com bolinha de algodão

• Remoção com limas H (movimento de rotação no sentido horário de 2 a 3 voltas).
• Remoção com limas K 15 ou 20 ultrapassando lateralmente. Em seguida, lima tipo H 20 ou 25, introduzir e tracionar.

4.3.4) Obstrução com cone de papel absorvente

• Fazer remoção com lima H.

4.3.5) Fratura do dente

• Reconstrução do elemento dental.

Prótese Dentária

PRÓTESE #

Edentulismo Total

Prótese Protocolo Total

• Número de implantes depende da carga mastigatória, gênero, biótipo, idade, antagonista, parafunção.
• Osso: Qualidade (cortical ou medular), quantidade (altura/comprimento do implante), espessura (diâmetro do implante).

Edentulismo Parcial Anterior Unitário

• Prótese Adesiva: Convencional com desgaste nos pilares. Desgasta pela palatina, pôntico com aletas que serão cimentadas nos pilares.
• Ou fixa ou sobre implante.

Espaço entre dente e implante

• 1,5mm + 4mm + 1,5mm = 7mm.

Espaço entre implante e implante

• 2mm + 4mm + 2mm = 8mm.

Edentulismo Parcial Múltiplo

• Prótese removível ou fixa ou sobre implante.

Paciente para Prótese Total Superior e Inferior

• Será necessário: Overdenture (implanto-retida, 2 implantes superior e inferior para a prótese ter retenção) ou Implante Convencional (4 a 6 superior e 4 a 5 ou 5 a 6 inferior).

Perfil de Emergência

• Conceito anatômico pelo qual a restauração emerge de um ponto muito próximo do osso até a borda da margem gengival.

Fases do Planejamento

• Anamnese
• Exame Clínico: Dimensão vertical, relação maxila/mandíbula, suporte labial, DTM, parafunção, linha do sorriso, abertura bucal, biótipo gengival, dentes remanescentes, relação inter-arcos, espaço protético, higiene bucal, tecido ósseo, tecido mucoso.
• Planejamento por Imagem
• Planejamento Reverso

Avaliação Radiográfica

• Avaliar a quantidade e a qualidade óssea dos ossos alveolares e basal da maxila e mandíbula.
• Avaliar a relação dessas áreas com estruturas anatômicas adjacentes.
• Investigar possíveis lesões ósseas na região do rebordo alveolar e lesões de cárie, endodônticas ou periodontais nos dentes remanescentes.

Panorâmica

• Planejamento inicial.
• Visão global do complexo maxilomandibular.
• Presença e extensão de lesões patológicas.
• Visualizar reparos anatômicos críticos.
• Baixa dose de radiação.
• Avaliação da altura óssea.

Tomografia Computadorizada

• Baixa dose de radiação.
• Permite a visualização correta.
• Imagens com alta nitidez e de fácil interpretação.
• Produz reconstruções de imagens em formas de cortes transversais, panorâmico, axial, coronal, sagital, entre outros.
• Magnificação corrigida em zero: escala de 1:1.

Biótipo Gengival

Gengiva Ceratinizada

• Condicionamento do perfil de emergência.
• Barreira física (inflamação).
• Suporte e estabilidade do tecido gengival.
• Facilita o controle de placa.

Papila Interproximal

• Crista óssea é determinante.
• Distância da crista até porção coronária: 5mm ou menos = 100%, 6mm = 56%, 7mm = 27%.

Planejamento Reverso

• Planejamento inter-relacionado sem separar os passos iniciais dos finais, partindo-se da intenção da prótese para estabilidade cirúrgica.
• Deve prevalecer a fase protética, ditando o que se espera no trabalho final.
• Interdisciplinaridade: Cirurgia Oral (exodontia ou cirurgias pré-protéticas), Enxertos Ósseos (em áreas sem suporte), Periodontia (enxertos de tecido conjuntivo, periodonto tem que estar saudável), Ortodontia (casos que precise ganhar ou diminuir espaço), Estética (favorável com o perfil do paciente), Laboratorial (confecção da prótese).

Guia Multifuncional

• Diz ao Cirurgião-Dentista a posição correta de se colocar o implante.
• Tipos: Radiográfico, Cirúrgico, Moldeira individual, Registro intermaxilar.

Observação:

• A pior área para receber o implante é a superior posterior por conta do seio maxilar.

Periodontia: Regeneração Tecidual Guiada

PERIO REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA #

Conceito de Regeneração Tecidual Guiada (RTG)

• Os resultados obtidos no preparo dependem da origem das células que repovoaram a superfície radicular exposta à doença periodontal.
• Origens: Epitélio (epitélio juncional longo), Conjuntivo Gengival (inserção conjuntiva), Osso (anquilose ou reabsorção radicular), Ligamento (reparação por nova inserção).

Objetivo da RTG

• Promover o crescimento celular do ligamento periodontal ao mesmo tempo em que é feito um bloqueio da proliferação dos outros tecidos, através da colocação de uma barreira oclusiva, especialmente o epitélio e conjuntivo gengival.

Tipos de Membrana

Não Reabsorvíveis

• Exemplos: PTFE e etil celulose.
• Desvantagens: Possuem memória, dificultam adaptação, possibilidade de exposição, necessitam de segundo ato cirúrgico.

Reabsorvíveis

• Exemplos: Colágeno, ácido polilático, monômero de fibrina e elastina.
• Vantagens: Não necessitam de segundo ato cirúrgico.
• Desvantagens: Reabsorbilidade rápida, pobre visibilidade quando molhadas.

Indicações Básicas

• Envolvimento de furca classe II.
• Defeitos ósseos de 2 ou 3 paredes.
• Conjugação com outras técnicas cirúrgicas.

Requisitos

• Faixa suficiente de gengiva inserida.
• Perda de inserção maior que 4mm.

Cuidados Pré-operatórios

• Excelente higiene bucal.
• Minuciosa instrumentação radicular.
• Ajustes oclusais se necessário.
• Nenhum comprometimento sistêmico que não permita a cirurgia.

Técnica Cirúrgica

• Retalho total com incisão intrasulcular.
• Incisões relaxantes se necessário.
• Rebatimento do retalho.
• Remoção do tecido de granulação e instrumentação radicular se necessário.
• Escolha e colocação da membrana: 3mm além da margem óssea da ferida, esticada e sem dobras, e na cervical ao mesmo nível do retalho.
• Suturas da membrana: 2mm abaixo do bordo da membrana, evitando seu rompimento e uso da técnica de laço.
• Sutura do retalho: Recobrindo totalmente a membrana, iniciando pelas proximais, depois as incisões relaxantes.

Cuidados Pós-operatórios

• Alterar a técnica de escovação (Stillman).
• Clorexidina 0,12% 2 vezes ao dia por dez dias.
• Antibioticoterapia sistêmica por 7 dias (Binotal ou Pen-Ve-Oral).
• Cimento cirúrgico é facultativo.
• Quando necessário, remoção após 6 semanas.