Estreptococcias: Tipos, Doenças e Diagnóstico Completo

Estreptococcias: Visão Geral

Streptococcus são cocos Gram-positivos ovóides dispostos aos pares (diplococos) ou em cadeias, presentes na pele e na cavidade oral.

• Streptococcus pneumoniae: diplococo Gram-positivo, causador da meningite bacteriana. A presença de diplococo Gram-positivo no Líquido Cefalorraquidiano (LCR) é praticamente diagnóstico de meningite estreptocócica. Diplococo Gram-negativo no LCR é praticamente diagnóstico de meningite meningocócica.

Principais Espécies Patogênicas de Streptococcus

As principais espécies patogênicas incluem S. pyogenes (grupo A), S. agalactiae (grupo B), S. pneumoniae, S. bovis e Streptococcus dos grupos C, D e G.

• S. pyogenes: responsável por infecções de orofaringe e infecções de pele.
• S. agalactiae: colonizador do trato genital feminino. O conhecimento da colonização em gestantes é importante, pois pode ser um fator de risco para sepse neonatal na criança.
• S. pneumoniae: a meningite pneumocócica é a que mais deixa sequelas.
• S. bovis: visto, por exemplo, em hemocultura positiva em endocardite.

Sorogrupos e Achados Clínicos Comuns (Classificação de Lancefield)

• Grupo A: faringite, tonsilite, otite média, sinusite, escarlatina, erisipela, impetigo, pneumonia, endometrite, sepse.
  • Complicações não-supurativas: febre reumática, GNDA (glomerulonefrite difusa aguda – mais associada a infecções de pele como o impetigo, que ocorre, em média, 2-3 semanas após o episódio de infecção).
• Grupo B: corioamnionite (infecções da cavidade uterina em mulheres com ruptura prolongada da bolsa, o que gera risco de ascensão de microrganismos do trato genital feminino para dentro da cavidade amniótica), sepse puerperal, sepse neonatal e meningite neonatal, bacteremia em adultos (esta última menos comum).
  • Quando este coloniza o trato genital feminino e a mulher se encontra em período de gravidez, algumas precauções devem ser tomadas para que o bebê não adquira alguma infecção durante a passagem pelo canal vaginal.

Observação: Complicações não-supurativas são aquelas que aparecem após um episódio de infecção por Streptococcus do grupo A, mediadas não mais pela presença do microrganismo, mas por anticorpos.

Streptococcus pyogenes

Doenças Causadas por S. pyogenes

• Infecções do trato respiratório superior (faringites, tonsilites, otite média)
• Complicações não-supurativas
• Lesões articulares
• Lesões da válvula cardíaca
• Lesão renal mediada por anticorpo
• Infecções de pele (celulite, impetigo, erisipela)
• Fasceíte, miosite

Faringite Estreptocócica

• Infecção aguda, comum em crianças e adolescentes.
• Lesões hiperêmicas e muito dolorosas na faringe, associadas à febre alta.

Erisipela

• Lesão aguda no tecido subcutâneo, avermelhada, quente e dolorosa, com adenomegalia e lesões bolhosas. A borda da lesão é bem delimitada.
• Acomete principalmente o membro inferior, mas também pode acometer, menos comumente, a face ou membros superiores.
• As lesões evoluem rapidamente, podendo inclusive ocorrer em poucas horas.
• Causadores de erisipela: Streptococcus do grupo A e, menos frequentemente, Staphylococcus.
• Diagnóstico diferencial: celulite, que é também uma infecção de partes moles presente no tecido subcutâneo e pode ser tanto causada por estreptococos quanto por estafilococos. Porém, na celulite, o bordo da lesão não é tão bem demarcado quanto o da erisipela.
• A erisipela acomete os vasos linfáticos, de maneira que a drenagem linfática torna-se comprometida. Consequentemente, o paciente fica com uma propensão a desenvolver erisipelas de repetição naquele membro.
• Pode ter como complicação a fasceíte necrotizante, que necessita de intervenção cirúrgica (desbridamento) rápida.

Observação: Gangrena de Fournier: necrose na região genital. Pensar em infecções de pele ou infecções por germes Gram-negativos e anaeróbios (estes dois últimos provenientes do trato digestivo, devido à proximidade da região anal). Nesse caso, não basta antibioticoterapia, mas sim cirurgia com remoção do tecido necrosado.

Escarlatina

• Manifestação de infecção por Streptococcus do grupo A (S. pyogenes), que produzem uma toxina chamada toxina eritrogênica. Assim, além da infecção na orofaringe, há um rash cutâneo, com consequente hiperemia, principalmente na face e no tronco, mas que poupa a região em torno da boca e que conflui nas áreas de dobra.
• Além do acometimento da pele, também há acometimento de mucosa. Assim, na língua, forma-se uma película esbranquiçada, com as papilas proeminentes (língua em morango). Após essa área mais esbranquiçada se soltar, a língua permanece avermelhada.

Impetigo

• Bastante comum na população pediátrica. Trata-se de uma lesão crostosa.
• O Staphylococcus também é causador de impetigo; porém, nesse caso, a lesão costuma ser maior.
• É comum ocorrer a autoinoculação, em que a criança coça uma picada de mosquito, infectando a ferida.

Streptococcus pneumoniae

Doenças Causadas pelo Streptococcus pneumoniae

• Sinusites, otites médias agudas
• Meningite bacteriana aguda (principalmente em pacientes acima de 5 anos até a vida adulta)
• Principal agente causador de pneumonia adquirida na comunidade
• Peritonite bacteriana espontânea (comum em pacientes com ascite volumosa). Porém, o grupo mais comum para sua causa são os Gram-negativos entéricos.
• Bacteremias secundárias

Síndrome do Choque Tóxico Estreptocócico (SCTE)

A SCTE é causada por exotoxinas pirogênicas.

• Definição: Qualquer infecção estreptocócica do grupo A associada a início precoce de choque e falência orgânica. Na maioria das vezes, ocorre em pacientes com infecção invasiva de pele e partes moles.
• Fatores associados com aumento da ocorrência da SCTE: extremos de idade, diabetes, alcoolismo, procedimentos cirúrgicos, traumas penetrantes e não penetrantes, varicela (porta de entrada, não causada pelo vírus), contato com paciente com SCTE.

Critérios de Definição da SCTE

Critério 1: Isolamento do Streptococcus do grupo A em alguma cultura.

• Critério 1A: De local estéril (sangue, líquor, líquido peritoneal ou pleural, etc.).
• Critério 1B: De local não estéril (orofaringe, vagina, escarro, etc.).

Critério 2: Sinais clínicos de gravidade.

• Critério 2A: Hipotensão (pressão sistólica < 90 mmHg).
• Critério 2B: Anormalidades clínicas e laboratoriais (dois ou mais dos seguintes achados):
  • Insuficiência renal aguda
  • Coagulopatia (plaquetas < 100.000/mm³) ou CID (Coagulação Intravascular Disseminada)
  • Alterações hepáticas (elevação de 2x os valores de enzimas hepáticas)
  • SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda)
  • Extensa necrose tecidual (fasceíte, miosite ou gangrena)
• Rash macular eritematoso generalizado que pode descamar.

Classificação do Caso:

• Caso Definido = Critério 1A + Critério 2 (A+B)
• Caso Provável = Critério 1B + Critério 2 (A+B)

Diagnóstico de Estreptococcias

• Pesquisa direta e cultura
• Teste rápido de detecção antigênica (faringoamigdalites por S. pyogenes)
• Detecção de anticorpos (ASLO, anti-DNAse B, anti-hialuronidase, etc.)