Etapas do Processo de Enfermagem

2ª Etapa: Diagnóstico

Dados coletados na investigação são analisados e interpretados. Caracteriza-se por: análise e interpretação dos dados, identificação de problemas/condições de saúde, formulação de diagnósticos de enfermagem.

Meta dos diagnósticos de enfermagem: Identificar problemas, respostas e necessidades, sintetizando as informações adquiridas durante a coleta de dados.

Tipos de Diagnósticos de Enfermagem

• Real: Descreve um julgamento clínico validado, pois estão presentes características definidoras principais (sinais, sintomas e evidências).
• Risco: Aquele em que o cliente está mais vulnerável a desenvolver o problema em decorrência de uma determinada situação. Exemplo: Risco de integridade da pele prejudicada.
• Bem-estar: Descreve respostas humanas a níveis de bem-estar em um indivíduo, uma família ou uma comunidade que têm potencial de aumento para um estado mais alto.

Estrutura dos Diagnósticos de Enfermagem

• Título do Diagnóstico: Estabelece um nome para o diagnóstico.
• Fatores Relacionados ou Causas: Quais as causas ou fatores que contribuem para que o problema exista?
• Características Definidoras ou Sinais e Sintomas: Manifestações clínicas que levaram o profissional a concluir que o problema existe.

Eixos ou dimensões da resposta humana que devem ser levados em conta no processo diagnóstico: O conceito diagnóstico, tempo, unidade de cuidado, idade, potencialidade, descritor, topologia.

Exemplos de diagnósticos de enfermagem: Integridade tissular prejudicada; capacidade adaptativa intracraniana diminuída.

3ª Etapa: Planejamento

Estabelecer prioridade para os problemas diagnosticados, fixação de resultados com o cliente, registro escrito dos diagnósticos de enfermagem.

Importância do Registro do Planejamento:

• Promover a comunicação entre cuidadores.
• Direcionar o cuidado e a documentação.
• Criar um registro que pode ser usado mais tarde em avaliação.

Itens necessários para os resultados esperados: Ser claro e conciso; centrado no cliente; alcançável; conter limites de tempo; ser mensurável.

4ª Etapa: Implementação da Assistência

Ações prescritas e necessárias à obtenção dos resultados esperados.

Prescrição de Enfermagem

Baseada no fator relacionado e nas características definidoras, devem incluir a data em que foram redigidas, a ação a ser realizada e quem deve realizá-la.

Itens necessários em uma prescrição de enfermagem: As prescrições devem ser completas e objetivas, priorizar a ordem de execução das prescrições de enfermagem.

As prescrições devem incluir: Data em que foram redigidas; ação a ser realizada, assinatura do enfermeiro responsável.

As prescrições de enfermagem podem ser:

• Dependentes: É a ação concluída segundo solicitação médica, mas que requer julgamento ou tomada de decisão da enfermagem.
• Independentes: São aquelas que podem resolver os problemas do cliente, sem consulta ou colaboração médica.
• Interdependentes: Ações realizadas com a participação mútua e com a colaboração de outros membros da equipe de saúde.

5ª Etapa: Avaliação

Consiste na ação de acompanhar as respostas do cliente aos cuidados prescritos por meio de anotações no prontuário ou nos locais próprios.

• Estrutura: Adequação da estrutura física, de equipamentos e do modelo de organização.
• Processo: Atividades do enfermeiro que são observadas e julgadas.
• Resultados: Mudanças comportamentais.

Importante: O enfermeiro avalia o progresso do cliente, institui medidas corretivas. Ao avaliar a assistência prestada, o enfermeiro deve se perguntar se foram alcançados os resultados esperados para o cliente. Em caso de melhora, a estratégia utilizada deve ser registrada para futuros atendimentos.

Normas para Avaliação ou Evolução: A evolução deverá ser realizada exclusivamente pelo enfermeiro, a evolução deverá ser registrada em impresso próprio e sempre precedida de data e horário e finalizada com assinatura e COREN do enfermeiro.

Os registros de enfermagem:

• Evolução de Enfermagem: De responsabilidade exclusiva do enfermeiro.
• Anotação de Enfermagem: De responsabilidade do técnico e/ou auxiliar de enfermagem, destinado ao registro em prontuário do cliente.

Finalidade das anotações de Enfermagem: Fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar comunicação entre membros da equipe de saúde e assim garantir a continuidade das informações nas 24 horas, o que é indispensável para compreensão do cliente de modo geral.

Conteúdo das Anotações de enfermagem: Anotações referentes a movimentação do cliente, transferência ou alta, anotações referentes às ações de enfermagem realizadas, manifestações físicas, condições fisiológicas.

Recomendações para Anotações de Enfermagem: As anotações devem ser claras, objetivas; ausência de rasuras, não deixar espaços em branco, identificação do cliente.