Farmacologia: Anti-hipertensivos, Diuréticos e Hemostasia

Fármacos Anti-hipertensivos

A pressão arterial (PA) é determinada pelo débito cardíaco (DC) multiplicado pela resistência vascular periférica (RVP). Os fármacos anti-hipertensivos atuam em diversos mecanismos:

• Pré-carga: Ex: diuréticos.
• Pós-carga.
• Grau de trofia do músculo cardíaco: Ex: atletas. Ajuda na contração se não causar aumento da circunferência. Circunferência da câmara cardíaca patológica.
• Inotropismo negativo: Ex: bloqueadores do canal de cálcio (1ª geração).
• Efeito cronotrópico negativo: Diminuição da frequência cardíaca (medicamentos que atuam assim).
• Perda da plasticidade do VE: Ex: doenças do colágeno, inflamatórias.

Bloqueadores Alfa (Sistema Nervoso Simpático - SNS)

• Competem com a norepinefrina (NE).
• Diminuem a vasoconstrição em vasos da pele, pescoço, mucosas, músculo estriado esquelético e vísceras, bloqueando os receptores alfa e permitindo que o neurotransmissor atue nos receptores beta, gerando vasodilatação.
• Podem gerar crise hipertensiva após casos de grande liberação de NE.
• Podem gerar hipotensão postural.
• Exemplo: Prazosina.

Bloqueadores Beta

• Diminuição da força e frequência cardíaca.
• Queda da renina estimulada pelo SNS.
• Indicação: Hipertensão arterial sistêmica (HAS) por hipertireoidismo.
• Não recomendado em pacientes com doença pulmonar (ex: asmáticos), devido à possível indução de broncoespasmo.
• Boa ação em afrodescendentes e na hipertensão associada à angina ou pós-infarto agudo do miocárdio (IAM).
• Não indicados na insuficiência cardíaca (IC) aguda. Na fase crônica, podem ser usados.
• Aumentam a glicemia (procurar evitar em diabéticos).
• Servem para distúrbios da ansiedade.
• Usado em HAS leve a moderada (como potencializador de outro medicamento).

Bloqueadores Alfa e Beta

• Medicamentos de reserva.
• Indicados para HAS grave.

Metildopa

• Age na medula da suprarrenal.
• Não trata picos hipertensivos.
• Impede a produção de novo neurotransmissor.
• Único caso onde é a primeira opção: pré-eclâmpsia.
• Fora da gravidez, só é usado como potencializador de outro medicamento.

Reserpina

• Complementar à metildopa.
• Diminuição da NE no SNC: possível causa de depressão leve.
• Usada como 3ª ou 4ª droga de associação.

Guanetidina

• Impede a despolarização da fibra simpática.
• Efeito no SNS semelhante à metildopa.

Clonidina

• Funcionalmente é um antagonista do SNS.
• Impede a NE de fazer vasoconstrição na periferia, levando à vasodilatação nas vísceras.
• Atua no centro cardiovasomotor do bulbo, que libera NE.
• Estimula o centro cardiodepressor, que libera acetilcolina (só em caso de hipertensão muito severa).
• Dose máxima pode gerar bradicardia.
• Só bloqueia o efeito simpático no coração.
• Estimula liberação de GH (pode gerar acromegalia).
• Nunca suspender abruptamente: pode gerar crise hipertensiva (como todos os medicamentos que agem no SNS).

Inibidores da ECA (IECA)

• Enalapril: Menor ação de tosse que o captopril.
• Muita tosse: edema de laringe.
• IECA: nefroproteção.

Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA)

• Pacientes obesos, com Síndrome de Cushing.
• Não causa tosse, bem tolerado.
• Diminui a libido. Em pacientes mais idosos, pode ser necessária reposição androgênica.
• Não usar esses medicamentos em adolescentes femininas, pois pode gerar genitália ambígua no feto.

Bloqueadores dos Canais de Cálcio

• Atuam na musculatura lisa e cardíaca.
• Subgrupos: Verapamil (melhor ação no coração), Diltiazem, Nifedipino (pode gerar parto pós-termo).
• Diltiazem: Pode causar edema.
• 1ª geração: Pode causar hiperplasia gengival (escovar muito bem os dentes para evitar essa hiperplasia). Os de 2ª geração também causam esse efeito, mas de forma mais lenta.

Vasodilatadores Diretos

• HAS moderada a grave: tratamento ambulatorial.
• Minoxidil: Abre os canais de K+, efeito de hipertricose.
• Hidralazina.
• Diazóxido: Só venoso. Pode criar um efeito semelhante à Tireoidite de Hashimoto, além de criar certa resistência à insulina.
• Nitroprussiato de Sódio: Queda vigorosa da PA.

Nitritos e Nitratos

São vasodilatadores, mas não são anti-hipertensivos. Sua ação é mais em vasos musculares coronarianos, não atuando em vasos de resistência, daí a falta de ação na hipertensão. Causam cefaleia importante.

• Nitroglicerina: Sempre via oral (VO).
• Óxido Nítrico: Anestésico; usado na hipertensão arterial pulmonar severa; causa meta-hemoglobinemia em doses elevadas.
• Substituto: Sildenafila.

Diuréticos

Diuréticos de Alça

• Exemplos: Furosemida, Bumetanida, Ácido Etacrínico.
• Agem nos canais Na-K-2Cl na Alça de Henle.
• O paciente que faz uso crônico deve ter alimentação rica em potássio.
• A Furosemida pode inibir a vasoconstrição por NE ou angiotensina; diminui a excreção de ácido úrico.
• Entre 20 e 30 anos: repor cálcio na alimentação para evitar a formação de menores depósitos de cálcio. No uso contínuo, o paciente faz espoliação de cálcio.
• Administração:
  • VO: ação 1 hora depois de ingerir.
  • IV: 2 a 3 minutos depois de ingerir.
• Pode produzir surdez irreversível.
• Alergia: Sulfa (Furosemida, Bumetanida).
• Pode substituir por tiazídico, associar com tiazídico ou fazer dose maior.
• Em dose errada, pode derrubar a PA.
• Indicações: Edema agudo de pulmão; anasarca ligada à insuficiência hepática; IC moderada a grave; aumentar secreção tubular de medicamentos; pós-transfusão; problemas refratários a tiazídicos; hiperpotassemia; crise hipertensiva.
• Se houver um néfron funcional, o medicamento funciona.

Tiazídicos e Correlatos

• Atuam no túbulo distal.
• Também causam perda de potássio.
• Reposição de KCl pode ser necessária.
• É vasodilatador (vasos renais e sistêmicos), com ação sustentada.
• Ao contrário dos diuréticos de alça, não precisam da presença de angiotensina ou NE para gerar vasodilatação.
• Diurético de Teto: Um aumento da dose não aumenta a diurese. Bom no idoso devido à menor chance de queda da PA e desidratação.
• Não aumenta a excreção de cálcio, até aumenta sua reabsorção. Bom para osteopênicos.
• Diminui a excreção de ácido úrico.
• Ruim para Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) e tipo 2 (DM2): diminui a síntese e ação da insulina. Prefere-se não usar em DM.
• Normaliza a diurese no diabetes insipidus nefrogênico (o tiazídico serve para diagnóstico e tratamento desse tipo de diabetes).
• Indicações: IC leve; edema leve de insuficiência hepática.
• Perde o efeito com a queda da função renal e com a proteinúria.

Poupadores de Potássio

• Servem para neutralizar o efeito hipopotassêmico de outros diuréticos, podendo potencializar a ação de outros.
• Bloqueia testosterona: pode gerar ginecomastia, queda de libido e crescimento de cabelo. Também causa dificuldades menstruais.

Inibidores da Anidrase Carbônica

• Exemplo: Acetazolamida.
• Causa edema leve, sem grande importância; glaucoma; epilepsia (raro).

Diuréticos Osmóticos

• Exemplo: Manitol.
• Cria um gradiente osmótico, puxando água de todo lugar.
• Indicado: Na anasarca; para evitar edema cerebral.
• Impede a absorção de água.

Bomba Diurética

Combinação de Manitol + Aminofilina + Furosemida. Indicada para acúmulo de água no peritônio (ascite) ou no tórax (derrame pleural). A aminofilina inibe o ADH. Fazer a Furosemida no final da infusão.

Farmacologia da Hemostasia

As fases da hemostasia são: Vasoconstrição, Agregação Plaquetária, Coagulação, Retração do Coágulo e Fibrinólise.

Hemostático: Predomínio na rotura do vaso – tudo que faz parar de sangrar.

Vasoconstrição

Resposta local à dor, eficiente em cortes retilíneos. Para que haja esse mecanismo, deve haver dor.

• Hemostáticos Tópicos

  Potencializam essa fase ou a aceleram. Mais usados: Epinefrina, Fibrinogênio, Estrogênio Conjugado de Égua, substâncias estípticas, adstringentes, gases e geleias. Indicados para sangramentos superficiais nasais, otológicos.

  • Epinefrina: Não tem receptor beta na pele, só alfa, por isso gera vasoconstrição. Pele pálida, azulada, coçando: excesso de dose. Mucosa nasal: boa resposta, melhor na fossa anterior.
  • Fibrinogênio: Mais fraco de todos. Só potencializa a coagulação, não antecipa a vasoconstrição.
  • Estrogênio Conjugado: Antecipa a agregação plaquetária e a coagulação.
  • Substâncias Estípticas: Alta concentração – efeito longo: efeito adstringente; menor concentração, menos efeito: efeito estíptico, melhor que o adstringente. Forma uma malha de proteínas do sangue (barreira mecânica). Ex: Pedra-ume.
  • Gases e Geleias Inabsorvíveis: Gase comum: se dissolve e prejudica a reparação tecidual. Geleia: bem aderente, adere em qualquer ponto, tipo cola.

Agregação Plaquetária

Menos de 100.000 plaquetas: problemas.

Antiagregantes Plaquetários

• AAS (Ácido Acetilsalicílico): Inibe irreversivelmente a COX-1 e a COX-2. O tromboxano é produzido a partir da COX-1. A plaqueta adere, mas não agrega. Os outros AINEs também fazem isso, mas de forma reversível.
• Ticlopidina: É extremamente tóxica (fígado, rins e medula). Com o uso do AAS, diminui-se a dose da ticlopidina.
• Clopidogrel: Mesma ação da ticlopidina, porém menos efeitos colaterais. É um pró-fármaco.
• Ticlopidina + AAS: Fase aguda.
• Clopidogrel: Fase de manutenção (é um pró-fármaco, demora mais tempo para começar a agir).
• Abciximab: Destrói a GP2A GP3B – quando se precisa de antiagregação imediata.

Anticoagulantes

Exemplos: Heparina e derivados cumarínicos (Varfarina).

• Não se faz intramuscular (IM) em pacientes sangrando; fazer intravenoso (IV) ou subcutâneo (SC).
• Heparina: Atua em todas as fases da coagulação.
• Heparina Fracionada (Baixo Peso Molecular): Não tem irregularidade. Depurada apenas no rim. Em caso de insuficiência renal, usar a tradicional (Alto Peso Molecular).
• Derivado Cumarínico (Varfarina): Compete com a vitamina K, evita a formação dos fatores 2, 7, 9 e 10 no fígado. Não servem para a Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) – não se quer que diminua os fatores de coagulação. Não serve na emergência (efeito demorado – depende de competição com a vitamina K).
• Omeprazol e Cimetidina inibem o efeito terapêutico do Clopidogrel e do Varfarina.

Retração do Coágulo

Sem fármaco.

• Prova de retração do coágulo.

Fibrinólise

• Ácido Épsilon-Aminocaproico: Bloqueia a plasmina (antifibrinolítico).