Farmacologia dos Diuréticos: Tipos, Mecanismos e Usos

Diuréticos de Alça

Fármacos: Furosemida, Ácido Etacrínico (inibidores do cotransportador sódio-potássio-2 cloretos).

No ramo ascendente espesso da alça de Henle, temos 25% de reabsorção de sódio. Na membrana luminal (urina), temos um cotransportador de sódio, potássio e 2 cloretos. Sendo assim, o sódio e os 2 cloretos irão entrar no citossol. O sódio vai servir como combustível para a bomba de sódio-potássio-ATPase que se encontra na membrana basolateral. O potássio que entra vai sair através de canais de potássio que se encontram na membrana luminal, indo para a urina para ser excretado.

Os 2 cloretos que ficaram no citossol vão sair através de canais de cloreto que se encontram na membrana basolateral (sangue). A ação de saída de potássio e cloretos pelos canais dos mesmos gera uma diferença de potencial entre as membranas. Então, temos membrana luminal positiva e membrana basolateral negativa, que recebe o nome de lúmen positivo. Com isso, conseguimos repelir dois íons, que são o cálcio e o magnésio, para o sangue através de um transporte paracelular.

OBS: Pouco permeável à água.

OBS: Os diuréticos de alça são conhecidos como "esfoliadores de potássio", ou seja, são diuréticos que eliminam potássio, promovendo a excreção de potássio. Mexer com o potássio pode levar à arritmia cardíaca. De repente, será preciso usar outro fármaco para repor potássio.

Efeitos Colaterais dos Diuréticos de Alça

Desidratação intensa.

Furosemida vs. Aminoglicosídeos

Furosemida em concentrações elevadas leva à ototoxicidade, e os antibióticos aminoglicosídeos também são ototóxicos. Se administrados juntos, levam o paciente à surdez irreversível.

Diuréticos de Alça e Gota

Porque aumenta as concentrações de ácido úrico.

Diuréticos Tiazídicos

Fármaco: Hidroclorotiazida (inibidor do cotransportador sódio e cloreto).

No túbulo contorcido distal, temos uma reabsorção de 10% de sódio.

Tiazídicos - Inibem o cotransportador sódio-cloreto.

Na membrana luminal, o cotransportador sódio-cloreto na mesma direção faz um transporte eletricamente neutro; entram sódio e cloreto no citossol. O sódio que entrou vai servir como combustível para a bomba de sódio-potássio-ATPase; o sódio será liberado na membrana basolateral (sangue); e o potássio que entrou no citossol sai através dos canais de potássio localizados na membrana luminal, indo para a urina para ser excretado.

OBS: Hipermeável à água.

OBS: Os diuréticos tiazídicos são conhecidos como "esfoliadores de potássio", ou seja, são diuréticos que eliminam potássio, promovendo a excreção de potássio. Mexer com o potássio pode levar à arritmia cardíaca. De repente, será preciso usar outro fármaco para repor potássio.

OBS: Hidroclorotiazida é fármaco de primeira escolha para tratar hipertensão.

Insulina vs. Tiazídicos

Não podem usar juntos porque vão diminuir os efeitos da insulina e aumentar a glicose.

AINES vs. Diuréticos de Alça

Inibem a síntese de prostaglandina, não tendo efeito diurético. Aí, teremos o sinergismo, aumentando a capacidade diurética.

Diuréticos Poupadores de Potássio

Fármacos: Amilorida e Triamtereno (bloqueadores dos canais de sódio).

Túbulos e ductos coletores: temos uma reabsorção de 5%.

Na membrana luminal (urina), o sódio vai entrar através do canal de sódio. O sódio vai agir como combustível para a bomba de sódio-potássio-ATPase; o sódio vai para a membrana basolateral (sangue). O potássio entra para o citossol e sai através de canais de potássio que se encontram na membrana luminal, indo para a urina para ser eliminado.

Fármaco: Espironolactona (antagonista da ação de mineralocorticoides - aldosterona).

Túbulos e ductos coletores: temos uma reabsorção de sódio de 5%.

Temos nessa região células principais que são responsáveis por reabsorver sódio e potássio, e aí a gente tem células intercaladas que vão secretar prótons. A ação da aldosterona nos túbulos e ductos coletores: essa região é uma região de extenso controle hormonal com ação da aldosterona promovendo reabsorção de sódio e vai excretar potássio, estimulando o trocador sódio-próton na membrana luminal, ativa canais de sódio na membrana apical (que é luminal), e aumenta o número de bomba sódio-potássio-ATPase. Vemos que a aldosterona faz isso através do hormônio ADH (hipófise), e esse hormônio ADH promove reabsorção passiva de H₂O.

As células da mácula densa do aparelho justa-glomerular conseguem liberar ou inibir a liberação de renina. Então, com a diminuição do sódio no filtrado, as células da mácula densa aumentam a secreção de renina. Com isso, a renina converte angiotensinogênio em angiotensina I, que é convertida em angiotensina II, que promove a síntese e liberação de aldosterona. Na região dos túbulos e ductos coletores, a gente tem canais de sódio, temos bomba sódio-potássio-ATPase.

Regiões Distais do Néfron

Túbulos e ductos coletores.

Tratamento da ICC com Espironolactona

Espironolactona (antagonista dos receptores mineralocorticoides - aldosterona), porque diminui a fibrose cardíaca, promove o remodelamento cardíaco.

Fármaco: Acetazolamida (inibidor da anidrase carbônica).

Transportador Principal no Túbulo Proximal

Anidrase carbônica.

Túbulo contorcido proximal: temos reabsorção de 65% de sódio.

No néfron, no túbulo contorcido proximal, a célula epitelial no néfron vai apresentar um trocador sódio-próton na membrana luminal (urina) e uma bomba sódio-potássio-ATPase na membrana basolateral (sangue).

Na urina, terei um bicarbonato de sódio que é dissociado em sódio e íon bicarbonato. Esse sódio atua no trocador sódio-próton, então entra sódio e sai próton. O próton que saiu vai reagir com íon bicarbonato e vai formar H₂CO₃.

O H₂CO₃ formado é alvo da ação da anidrase carbônica, que atua tanto no sentido de dissociar H₂CO₃ quanto no sentido de associar H₂CO₃ (seta dupla).

H₂CO₃ sofrendo a ação da anidrase carbônica se dissociando em água e CO₂.

Pelo túbulo contorcido proximal ser altamente permeável à água, a água consegue atravessar a membrana luminal e entrar no citossol da célula.

O CO₂ por ser um gás se difunde facilmente pela membrana luminal.

Dentro do citossol, a H₂O e o CO₂ vão sofrer a ação de novo da anidrase carbônica, e aí H₂O e CO₂ vai se formar bicarbonato que se dissocia formando próton e íon bicarbonato. O próton que foi formado vai atuar no trocador sódio-próton, e o bicarbonato formado vai ser transportado para o sangue.

OBS: A anidrase carbônica acelera a reação.

Por que Acetazolamida é Menos Usada?

Porque falamos do início do néfron. Então, temos o néfron inteiro para reabsorver sódio. Por mais que estejamos deixando de reabsorver 65%, as outras regiões do néfron, principalmente a alça de Henle, conseguem reabsorver uma quantidade considerável. Pois a urina vai continuar passando pelo néfron e pode assim, nos outros lugares, haver reabsorção. Por isso, esses diuréticos não são considerados de alto limiar. As outras regiões também são capazes de reabsorver sódio.

Efeitos da Acetazolamida na Excreção Urinária

Aumento da excreção urinária de íon bicarbonato, deixando, então, a urina básica. Em compensação, o sangue vai ficar ácido, então pode ter um quadro de acidose metabólica e alcalose urinária por causa de interação medicamentosa com fármacos que são básicos. Ex: anfetamina, antidepressivos tricíclicos vão tender a ter sua concentração aumentada.

Uso Histórico da Acetazolamida na Epilepsia

Foram usados por produzir o aumento das concentrações de prótons no cérebro.

Acetazolamida no Tratamento do Glaucoma

Porque quando inibo a anidrase carbônica nos olhos, aumento a excreção do humor aquoso. Teremos o aumento da reabsorção de sódio por produzir prótons, aumento da reabsorção de água, inibição da excreção de líquidos, diminuição na produção de humor aquoso.

Primeiros Diuréticos na Liberação de Sódio

Acetazolamida e diclorfenamida.

Acetazolamida e Pacientes em Diálise

Porque Acetazolamida é usada para excreção de alguns íons, por ser menos tóxica que os mercuriais.

Efeitos Adversos da Acetazolamida

• Alergia
• Supressão da medula óssea

Cautela com Acetazolamida em Pacientes Renais

Porque a toxicidade dos fármacos vai ser comum a todas as sulfas (sulfonamidas), pois pode causar:

• Depressão de medula óssea
• Toxicidade cutânea
• Lesões renais
• Reações alérgicas

Estes são os efeitos tóxicos da anidrase carbônica.

Diuréticos Osmóticos

Aumentam a osmolaridade, e aí a água vai caminhar no sentido de diminuir a osmolaridade.

Aumentam a osmolaridade do líquido tubular, aumento do volume plasmático, aumento da viscosidade plasmática, diminuição da liberação de renina, aumento do fluxo sanguíneo renal, aumento da excreção urinária de quase todos os eletrólitos.

Exemplos de Diuréticos Osmóticos

• Glicerina
• Isossorbida
• Manitol
• Ureia

Indicação do Manitol

Pois acontece a diluição do bolo fecal e aumento da excreção de fezes, diminui a osmolaridade, prisão de ventre.

Contraindicação de Osmóticos na ICC/Congestão Pulmonar

Porque paciente asmático tem dificuldade em bombear o sangue que chega no coração. Com isso, pode sobrar sangue na circulação pulmonar, gerando um edema. Se usar um diurético osmótico, vai aumentar o volume plasmático, vai ter mais sangue sobrando na microcirculação pulmonar, maior o risco de edema pulmonar. Então, esses diuréticos promovem expansão do volume extracelular.

Osmóticos em Pacientes com Trauma/Hipertensão

Não. Porque vai expandir o volume extracelular, vai expandir o volume sanguíneo, aumenta o sangramento dele, causando hipovolemia, pode aumentar a eliminação de líquidos, levando à hipotensão.

Usos Terapêuticos de Diuréticos Osmóticos

• Insuficiência renal aguda
• Síndrome de desequilíbrio de diálise
• Eliminação muito rápida dos eletrólitos séricos
• Diminuição da osmolaridade do líquido extracelular (a H₂O vai se locomover do compartimento intracelular)

Efeitos Adversos dos Diuréticos Osmóticos

• Hipotensão
• Efeitos no SNC

Diuréticos de Alça e Osteoporose

Não. Porque não terá cálcio o suficiente.

Furosemida na Hipertensão Leve

Porque se o quadro agravar, não teremos outro com um limiar maior para administrar. Para resolver, terá que usar associado com um diurético de alça, pois são dois diuréticos com dois mecanismos de ação diferentes.