Fisioterapia: Reabilitação Hospitalar e Pós-Cirúrgica

Objetivos Gerais da Fisioterapia Hospitalar

• Prevenir os efeitos deletérios do repouso prolongado
• Estimular o retorno mais breve às AVDs (Atividades de Vida Diária)
• Manter a capacidade funcional
• Devolver a confiança ao paciente
• Reduzir o impacto psicológico, como ansiedade e depressão
• Reduzir complicações pulmonares
• Aumentar a oportunidade da alta precoce
• Promover as bases de um programa domiciliar

Consequências do Internamento Prolongado

• Úlceras de pressão
• Atrofia muscular
• Tromboflebites
• Perda de densidade mineral óssea
• Pneumonia
• Perda de independência
• Confusão
• Depressão
• Ansiedade

Tipos de Fisioterapia

Fisioterapia em Internamento Médico

• Pediatria
• Doenças respiratórias
• Cardíacas
• Neurologia
• Oncologia/Cuidados paliativos
• Queimados

Fisioterapia em Internamento Cirúrgico (Ortopedia)

• Ligamentoplastia
• Meniscectomia
• Laminiectomia/Discectomia (coluna vertebral)
• Prótese total da anca
• Conflito femuro-acetabular
• Prótese total do joelho
• Rutura da coifa dos rotadores
• Prótese total do ombro
• Amputação

Objetivos da Fisioterapia Pós-Cirúrgica

• Diminuir a dor
• Aumentar/restaurar a ADM (Amplitude de Movimento)
• Aumentar a força muscular
• Prevenir/reduzir o edema
• Melhorar a coordenação e o equilíbrio
• Aumentar a mobilidade funcional (no leito, transferências, deambulação)
• Assegurar uma transição eficaz (segurança/independência) para casa
• Prevenir o declínio funcional/sequelas da inatividade física

PRÓTESE TOTAL DA ANCA (PTA)

Causas:

• Agudas: fratura do fémur
• Crónicas: coxartrose

Manifestações Clínicas:

• Dor: limita as AVDs ou impede o descanso
• Rigidez: capacidade de mobilizar o membro diminuída
• Encurtamento do membro inferior
• Claudicação

Componentes:

• Haste femoral
• Cabeça femoral
• Cúpula acetabular

Materiais:

• Metal: titânio (mais usado na haste femoral)
• Cerâmica

Fixação:

• Cimentada: revestimento com cimento
• Não Cimentada: revestimento feito à custa do crescimento ósseo (fixação biológica)

É comum associar uma haste femoral cimentada (maior resistência) ao acetábulo não cimentado (mais duradouro).

Processo de Recuperação Rápido:

• Levante e carga parcial sobre o membro operado no 1º dia pós-cirúrgico
• Alta hospitalar ao 3º dia
• Pontos retirados após 15 dias
• 4 semanas: retira 1 canadiana; 6 semanas: nenhum auxiliar de marcha

Tempo de Vida da Prótese

Superior a 20 anos. Depende de:

• Idade
• IMC (Índice de Massa Corporal)
• Nível de atividade física
• Diâmetro da cabeça femoral protética

Complicações:

• Luxação da prótese da anca (proibido flexão acima de 90º, ultrapassar a linha média, nomeadamente na rotação)
• Infeção
• Reação alérgica
• Revisão: cirurgia de revisão para substituição parcial ou total da prótese por instabilidade, desgaste ou quebra.

Fisioterapia Pré-operatória:

• Alívio da dor
• Fortalecimento dos músculos que darão suporte à prótese
• Diminuição dos níveis de ansiedade
• Aumento da autoconfiança
• Diminuição do tempo de internamento
• Prevenção de complicações pós-operatórias (cicatrização, edema, TVP, quedas).

Precauções Pós-PTA:

• Não levar o joelho ao peito
• Não cruzar as pernas
• Cadeiras mais elevadas
• Assento elevado para sanita
• Não dormir para o lado da prótese
• Colocar uma almofada entre os joelhos (ao dormir)
• TVP (Trombose Venosa Profunda): meias de descanso
• Abordagem anterior: evitar rotação lateral da anca superior a 50 graus
• Abordagem posterior: sem flexão da anca para além de 90 graus; nenhuma rotação interna ou adução da anca para além da linha média

Aconselhamento

Preparação para o Regresso a Casa:

• Retirar o mobiliário, tapetes ou fios que dificultem uma passagem segura
• Organizar utensílios de uso diário de forma que estejam num local de fácil alcance
• Adquirir as ajudas técnicas de que irá necessitar (canadianas, elevação do vaso sanitário, almofada alta e firme para posicionamento, pinças para alcançar objetos, calçadeira ou pega de apoio / cadeira de chuveiro)
• Utilizar corretamente as ajudas técnicas

PRÓTESE TOTAL DE JOELHO (PTJ)

Causas:

• Osteoartrose
• Inflamação e edema crónico que não melhoram com repouso ou medicação
• Dor que não melhora com outros tratamentos

Manifestações Clínicas:

• Dor: limita as AVDs ou impede o descanso
• Rigidez: diminuição da capacidade de mobilizar o membro
• Deformidade: varismo
• Claudicação

Componentes:

• Femoral
• Tibial
• Patelar

Materiais:

• Metálico
• Polietileno (superfície dos componentes metálicos)

Tipos:

• Total
• Parcial (unicompartimental e multicompartimental)

Tempo de Vida da Prótese

15 a 20 anos.

Depende de:

• Idade
• IMC (Índice de Massa Corporal)
• Nível de atividade física

Complicações:

• Infeção
• Reação alérgica
• Dor persistente
• Lesão neurovascular
• Instabilidade

Fisioterapia:

Fisioterapia Pré-cirúrgica

• Segurança doméstica
• Exercícios de força muscular (FM) pré-cirúrgicos
• Expectativas de dor e processo pós-cirúrgico

PRÓTESE INVERTIDA DO OMBRO (PIO)

Indicações:

• Osteoartrose grave do ombro
• Fraturas complexas
• Artrite reumatoide avançada
• Necrose avascular da cabeça do úmero

Tipos de Prótese de Ombro:

• Prótese total: substituição da cabeça umeral e da cavidade glenoide
• Prótese parcial: substituição apenas da cabeça umeral, mantendo a cavidade glenoide intacta
• Prótese total invertida: utilizada quando existe lesão avançada

Prótese Total Invertida do Ombro:

O desenho desta prótese inverte as superfícies convexa e côncava da articulação glenoumeral.

Otimiza o efeito de alavanca do músculo deltoide através da medialização do centro de rotação e do distanciamento do úmero relativamente ao acrómio.

Complicações:

Ocorrem em 50-68% dos pacientes:

• Instabilidade
• Notching escapular
• Rutura da coifa dos rotadores
• Fratura periprotésica
• Lesão do nervo axilar
• Formação de hematoma
• Lesão do músculo deltoide
• Trombose venosa profunda

Precauções:

• A prótese não deve ser aplicada nos doentes que mantêm boa relação articular úmero/cavidade glenoide e apresentem a coifa dos rotadores sem lesão
• A realização da prótese está contraindicada nos casos em que existe marcada atrofia do músculo deltoide
• Nos doentes com menos de 65 anos, esta cirurgia deve ser equacionada, porque os resultados e complicações a longo prazo são conhecidos.

Resultados Expectáveis:

• Flexão: 100-140º
• Abdução: 100-140º
• Rotação externa ativa: 15-30º
• Rotação interna: 65-90º

Instrumentos de Medida:

• UCLA Shoulder Score
• Constant-Murley Score
• Escala DASH
• ASES
• OSS

Protocolo de Reabilitação:

Pontos Chave:

• Prevenção de luxação da prótese:
  1. Evitar movimentos laxantes nas primeiras 12 semanas (extensão além da posição neutra combinada com rotação interna e adução)
• Promoção da função do deltoide
• Consciencialização das expectativas, tendo em conta que não serão atingidas as amplitudes normais.

Amputação

Remoção, geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro do corpo.

• Urgência: o seu principal objetivo é eliminar o perigo de perda de vida do paciente, e é indicada em casos graves (neoplasias, traumas, sepse).
• Eletiva: o seu principal objetivo é melhorar as condições de vida do paciente, uma vez que o mesmo poderá ter, por exemplo, sequelas ou processos mórbidos.

Etiologia:

Membros Superiores:

• Traumáticas
• Tumores
• Congénitas

Membros Inferiores:

• Traumáticas: queimaduras, utilização indevida de armas de fogo, descarga elétrica, acidentes de trabalho
• Tumores: radioterapia, quimioterapia
• Congénitas: malformações
• Vasculares: comum em pacientes idosos
• Infeciosa
• Diabetes

• Criança: ausência de um dos membros, alterações congénitas
• Adulto: trauma, acidentes
• Idoso: diabetes, gangrena

Níveis de Amputação - Membro Superior:

• Interescapular torácica: retirado todo o ombro
• Desarticulação do ombro
• Transumeral: abaixo do ombro
• Desarticulação do cotovelo
• Transradial: abaixo do cotovelo
• Desarticulação do punho
• Transmetacárpica: remoção da mão ou dedos

Vantagens da Amputação:

• Possível haver uma marcha mais funcional e com menor gasto energético
• Preservação da articulação do joelho
• Maior facilidade na colocação e remoção da prótese
• Coto: a probabilidade de sofrer uma deformidade em flexão do joelho aumenta quanto mais proximal for a amputação (poderá comprometer a colocação da prótese)

Coto de Amputação:

• Membro residual de amputação
• É responsável pelo correto posicionamento da prótese
• Bem almofadado: sem proeminências ósseas
• Bom estado de pele: sem existência de Úlceras de Pressão (UP), boa sensibilidade do coto e sem enxertos de pele
• Boa cicatrização: venosa e arterial, a fim de evitar estase venosa e isquemia
• Ausência de edema significativo
• Boa cicatrização: as cicatrizes devem ser regulares, sem aderências, retrações nem hipertrofismo.
• Nível adequado: a altura do coto não é sinónimo de eficiência.

Consequências da Amputação - Dor Fantasma:

• Surge em até 97% das amputações
• O paciente refere experienciar uma sensação desagradável no membro que foi removido e geralmente a nível distal (dedos e pés)
• Fenómeno psicológico, físico e social

Distúrbios Circulatórios / Necrose:

• Grau e extensão variáveis, depende da dimensão do comprometimento vascular que se encontra lesado
• Pode ser responsável por nova amputação (nível superior)
• Em doentes com necrose, o risco de morte pós-cirúrgica é superior

Neuroma:

• Consiste numa regeneração dos axónios que ocorre de forma desorganizada, depois de existir uma lesão parcial ou total
• Constituído por tecido cicatricial
• Surge devido a hipóxia, pressão ou tensão
• Processo doloroso

Prevenção:

A colocação de uma ligadura numa fase inicial, no membro residual, tem benefícios:

• Auxilia na dessensibilização do coto
• Protege a pele
• Diminui a sensação de dor fantasma
• Drenagem do edema: evita desse modo a estase venosa devido à compressão que existe desde o sentido distal para proximal

Reabilitação Pós-Amputação:

Existem 3 fases:

1. Pós-Amputação

Deve ser realizado o mais breve possível. Objetivos:

• Diminuir a presença de edema e dor
• Diminuir a existência de tensão a nível muscular
• Reforço muscular ao nível do membro amputado
• Potenciar autonomia nas atividades de vida diária
• Prevenir complicações ao nível cardiopulmonar

2. Pré-Protetização

Objetivos:

• Alcançar o maior nível de funcionalidade
• Realizar a preparação do coto para a colocação da prótese

3. Pós-Protetização

• Início do treino de utilização da prótese
• Treino de marcha e de equilíbrio com a prótese
• Treino de manuseamento da prótese

Aspetos a considerar na colocação da prótese:

• Forma do coto: deve ser compatível com o uso da prótese
• Edema: caso esteja presente, torna difícil a colocação da prótese
• Integridade da pele
• Carga: o paciente deverá tolerar descarga ao nível distal do coto
• Dor: deve estar controlada
• Sutura: deve estar cicatrizada e preparada para receber a carga

Aspetos a considerar na utilização da prótese:

• O paciente deve aprender a realizar as AVDs com a prótese
• O paciente deverá ser capaz de assumir o ortostatismo com o mínimo apoio possível
• O membro contralateral deverá ter força suficiente para suporte de carga e assumir a posição ortostática (extensão coxofemoral/joelho e dorsiflexão)
• É importante perceber a rede de apoio familiar do paciente

Contraindicações ao uso da prótese:

• Doença arterial periférica necrótica
• No pé do lado não amputado

No caso do uso de prótese, a reabilitação só é dada como terminada quando o paciente consegue realizar as AVDs, recreativas e profissionais de forma independente.

Tipos de Prótese:

Cosméticas

• Não permitem movimento ativo.

Mecânicas

• Permitem movimento ativo do dispositivo terminal, pela transferência de força mecânica através dos tirantes, decorrente dos movimentos de elevação e depressão da cintura escapular.

Híbridas

• Permitem movimento ativo do dispositivo terminal, pela transferência de força mecânica através dos tirantes, decorrente dos movimentos de elevação e depressão da cintura escapular e também por um sistema elétrico.

Elétricas

• Permitem movimento ativo do dispositivo terminal exclusivamente por um sistema elétrico.

Biónicas

• Permitem movimento em várias direções e eixos, incluindo a rotação e movimento individual dos dedos.

Síndrome de Imobilidade

Alterações sistémicas ou segmentares, secundárias ao repouso prolongado.

Devido a:

• Doença neurológica
• Ortopédica
• Reumatológica
• Cardiopulmonar
• Neoplasia
• Demência

Tende a aparecer após 2 semanas de confinamento ao leito, com ausência de deambulação.

• Afeta principalmente o sistema musculoesquelético, gastrointestinal, urinário, cardiovascular, respiratório e cutâneo
• A intervenção do fisioterapeuta é necessária para prevenir/corrigir o agravamento dos problemas físicos e psicológicos.

Complicações da Síndrome de Imobilidade:

• Sistema tegumentar: Úlceras de Pressão (UP), escoriação, equimose, dermatite
• Sistema esquelético: osteoporose, artrose, fraturas
• Sistema muscular: atrofia, encurtamento, contraturas
• Sistema Respiratório: pneumonia, insuficiência respiratória
• Sistema cardiovascular: TVP (Trombose Venosa Profunda), embolia pulmonar, hipotensão postural, edema
• Sistema urinário/intestinal: ITU (Infeção do Trato Urinário), obstipação
• Sistema nervoso: depressão, demência, inversão do ritmo do sono

Sistema Tegumentar:

Úlceras de Pressão (UP)

• Resultam da compressão prolongada (mais de 2h) de uma área tecidual e consequente isquemia dos vasos.

Prevenção:

• Proteção das proeminências ósseas
• Posicionamento no leito
• Alternância de decúbito de 2 em 2 horas
• Colchão anti-escara

Sistema Esquelético:

• A falta de mobilidade desenvolve contraturas; a imobilidade prolongada desenvolve deformidades articulares que limitam a amplitude de movimento, podendo conduzir a estados de rigidez ou bloqueio da articulação (anquilose).
• Devem ser prevenidas com movimento das articulações e posicionamento no leito.
• A densidade mineral do osso é diretamente proporcional à carga exercida sobre ele, pelo que a imobilidade prolongada induz a sua diminuição.
• Pode ser prevenida pela exposição à carga.

Sistema Muscular:

• Depois da sétima década da vida, existe um processo de sarcopenia marcado.
• Com a imobilidade prolongada, esse processo é mais intenso e rápido, resultando em atrofia muscular mais severa.
• É prevenida com aumento da atividade muscular (contração, posicionamento).

Sistema Cardiovascular:

• A ausência do efeito de bomba da tibiotársica predispõe à estase venosa, com formação de edema.
• A prevenção é feita com mobilização frequente dos membros inferiores.

Sistema Respiratório:

• O reflexo de tosse, a expansibilidade torácica e a força dos músculos inspiratórios estão diminuídas, o que favorece a ocorrência de infeção respiratória.
• O quadro clínico caracteriza-se por confusão mental, desidratação, hipotensão.
• Pode não ser acompanhado por frequência respiratória aumentada e febre.
• A principal causa é a aspiração e a reabilitação respiratória é muito importante.

Abordagem Terapêutica na Síndrome de Imobilidade:

A abordagem terapêutica deve-se concentrar na minimização dos sintomas, na melhoria do bem-estar dos pacientes e no alívio de possíveis complicações.

Portanto, o tratamento é essencialmente de caráter paliativo.

Classificação da Imobilização:

• Repouso: 7 a 10 dias
• Imobilização: 12 a 15 dias
• Decúbito de longa duração (acamado): superior a 15 dias

Critérios de Diagnóstico:

Major:

• Défice cognitivo
• Contraturas musculares

Minor:

• Úlceras de Pressão (UP)
• Disfagia
• Incontinência urinária e fecal
• Afasia

Objetivos da Fisioterapia na Síndrome de Imobilidade:

• Reduzir a dor
• Prevenir deformidades
• Manter força muscular
• Manter amplitude de movimento
• Promover um padrão respiratório mais eficaz
• Melhorar a função motora
• Aumentar a funcionalidade
• Evitar complicações