Fisioterapia Respiratória em Neonatologia e Pediatria

Fases do Desenvolvimento Pulmonar

Período Embrionário (4 a 7 semanas)

• Formação do sistema respiratório.
• Desenvolvimento das vias aéreas condutoras proximais e divisões dicotômicas até a formação de brônquios segmentares.

Período Fetal (7 a 40 semanas)

Este período é subdividido em quatro estágios, focados na preparação do pulmão para a vida extrauterina, com mudanças na forma, tamanho e composição.

Estágios do Período Fetal:

• Estágio Pseudoglandular: 7ª a 16ª semana
• Estágio Canalicular: 17ª a 26ª semana
• Estágio Sacular: 27ª a 35ª semana
• Estágio Alveolar: 36ª semana até a gestação a termo

Período Pós-Natal (Nascimento até 8 anos)

• Expansão da superfície de trocas gasosas.

Aspectos Anatômicos e Fisiológicos da Criança

Desvantagens Anatômicas

Respirador Nasal Obrigatório

O recém-nascido (RN) é um respirador nasal preferencial devido a características anatômicas como: a língua é grande e a mandíbula é pequena; a faringe e a epiglote estão posicionadas mais alto; a epiglote está mais próxima ao palato mole e a língua em contato com ele. Por esse motivo, o RN tem maior dificuldade de respirar pela boca.

Imaturidade dos Sistemas

Imaturidade do centro de controle da respiração.

Biometria e Avaliação da Idade Gestacional

Avaliação da Idade Gestacional (IG)

A avaliação do peso em relação à Idade Gestacional (IG) estima o risco de doença e morte. A IG é o período entre a concepção e o nascimento, inferida pela Data da Última Menstruação (DUM). Se a DUM for desconhecida, utiliza-se a ultrassonografia (USG) durante a gestação ou o exame clínico-neurológico ao nascer.

Cálculo da IG pela DUM (Regra de Naegele)

Adicionar sete dias à data da DUM e somar nove meses.

Exemplo:

• DUM: 02/08/2004
• DPP (Data Provável do Parto): 09/05/2005 (40 semanas)

New Ballard Score (NBS)

O NBS é um método de avaliação da IG de recém-nascidos através da análise de 6 parâmetros neurológicos (postura, ângulo de flexão do punho, retração do braço, ângulo poplíteo, sinal do xale, calcanhar-orelha) e 6 parâmetros físicos (pele, lanugo, superfície plantar, glândula mamária, olhos/orelhas, genitais). A somatória da pontuação determina a estimativa da IG. Este método modificado permite a avaliação de RN com IG a partir de 20 semanas.

Classificações do Recém-Nascido

Por Idade Gestacional

• Pré-termo: < 37 semanas
• Termo ou a termo: 38 a 42 semanas
• Pós-termo: > 42 semanas

Classificação do RN Pré-Termo (RNPT)

• Limítrofe: 36 a 37 semanas de IG
• Moderado: 31 a 35 semanas de IG
• Extremo: < 30 semanas de IG

Idade Gestacional Pós-Concepcional (IGpc) e Corrigida (IGc)

Exemplo:

• IG ao nascer: 29 semanas
• Depois de 12 semanas de vida:
• IGpc: 41 semanas
• IGc: 1 semana

Por Idades Pós-Natais

• RN ou neonato: 0 a 28 dias
• Lactente: 29 dias a 1 ano, 11 meses e 29 dias
• Pré-escolar: 2 anos a 6 anos, 11 meses e 29 dias
• Escolar: 7 a 11 anos

Por Peso ao Nascimento

• AIG / PIG / GIG: Adequado / Pequeno / Grande para a Idade Gestacional
• Baixo Peso (BP): < 2500g
• Muito Baixo Peso (MBP): < 1500g
• Muitíssimo (Extremo) Baixo Peso (MMBP): < 1000g

Medidas Antropométricas

Perímetro Cefálico (PC)

• PC ao nascimento: 32 a 36 cm (média 34 cm)
• 1º Ano: Aumento de 10 a 12 cm (adulto: 20 cm)
  • 1º Trimestre: Aumento de 2 cm/mês
  • 2º Trimestre: Aumento de 1 cm/mês
  • 2º Semestre: Aumento de 0,5 cm/mês

Relação Perímetro Cefálico (PC) x Perímetro Torácico (PT)

• Ao nascer: PC > PT
• 3º Mês: PC = PT
• 6º Mês: PC < PT

Índice Cefálico (IC)

• Distância Biauricular (BA): Medida de uma inserção superior à outra das orelhas, passando ao nível da sutura coronariana.
• Distância Antero-Posterior (AP): Medida da glabela à protuberância occipital externa, acompanhando a sutura sagital.
• Fórmula: IC = BA/AP (Normal: 0,88 – 1,0)

Fontanelas

• Posterior: Fecha-se aos 2 meses (diâmetro de 2,5 cm).
• Fronto-parietal (Anterior): Fecha-se de 6 a 18 meses.

Propedêutica Respiratória

Avaliação Clínica

• Anamnese
• Exames complementares
• Inspeção
• Palpação
• Percussão e ausculta pulmonares
• Frêmito toracovocal
• Sinais de desconforto respiratório: Batimento de Asa de Nariz (BAN), Tiragem Intercostal (TIC), retração subdiafragmática, gemido expiratório.

Ausculta Pulmonar

• Murmúrio Vesicular (MV): Pode estar presente, ausente ou diminuído. MV+ significa MV presente sem ruídos adventícios.
• Roncos: Ruído adventício que significa presença de secreção em vias aéreas de maior calibre.
• Sibilos: Indicam secreção em vias aéreas de menor calibre (inspiratórios) ou broncoespasmo por obstrução (expiratórios).
• Estertores Crepitantes: Origem nos alvéolos.
• Estertores Subcrepitantes: Origem no interstício.
• Ausculta de Vias Aéreas Superiores (VAS): Realizada posicionando o estetoscópio nas narinas. Fluxo ausente pode indicar obstrução.

Técnicas de Remoção de Secreção Brônquica

• Fisioterapia Convencional: Drenagem Postural por gravidade, Vibração manual, Percussão Torácica manual.
• Estímulo da Tosse: Tosse espontânea, tosse assistida, tosse provocada.
• Técnicas de Expiração Lenta: ELTGOL (Expiração Lenta Total com a Glote Aberta em Infralateral), ELPr (Expiração Lenta Prolongada), Drenagem Autógena.
• Técnicas de Expiração Forçada: Aceleração do Fluxo Expiratório (AFE), Técnicas de Pressão Expiratória.

Apneia da Prematuridade

Definição

Cessação da respiração por um período igual ou superior a 20 segundos, ou período menor se apresentar dessaturação, bradicardia, palidez, cianose e hipotonia.

Respiração periódica: Movimentos respiratórios de 10 a 15 segundos, intercalados por pausa respiratória com duração de 5 a 10 segundos.

Classificação

• Obstrutiva: O fluxo gasoso é interrompido, porém os movimentos respiratórios persistem.
• Central: Movimentos respiratórios e o fluxo gasoso cessam simultaneamente.
• Mista: Estão presentes o componente central e obstrutivo.

Etiopatogenia

Imaturidade do centro respiratório, que não responde adequadamente a alterações da PaO₂, PaCO₂ e pH sanguíneos. O posicionamento no leito (flexão passiva do pescoço) também pode contribuir.

Tratamento e Fisioterapia

• Adequação da temperatura e suporte de oxigênio.
• Estimulação vestibular e/ou tátil.
• Método Mãe Canguru (MMC).
• Posição Prona.
• Estimulação olfatória.
• Ventilação Mecânica Invasiva e Não Invasiva.
• A fisioterapia tem papel primordial no tratamento, avaliação e na tentativa de amenizar as consequências do período de internação.

Taquipneia Transitória do Recém-Nascido (TTRN)

Distúrbio respiratório agudo, autolimitado e geralmente benigno, também denominado pulmão úmido ou SDR tipo II. Acomete RN a termo ou RNPT limítrofes, principalmente de parto cesárea.

Sinais e Sintomas

Decorrentes de edema pulmonar resultante do retardo na absorção do líquido pulmonar fetal. Os sinais clínicos surgem precocemente (nascimento ou primeiras 6-8 horas) e desaparecem até o quarto ou quinto dia de vida.

Quadro Clínico

Caracterizado por desconforto respiratório precoce (gemido expiratório, retração intercostal, BAN) e taquipneia (FR superior a 80 irpm). Em alguns casos, pode evoluir para insuficiência respiratória grave.

Tratamento e Fisioterapia

• Cuidados gerais: manipulação mínima, controle de temperatura e hídrico.
• Oxigenoterapia.
• Ventilação Não Invasiva (VNI) - CPAP.

Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) Neonatal

Também conhecida como Doença da Membrana Hialina, é a principal doença pulmonar em RNPT.

Incidência e Epidemiologia

• Ocorre em 0,5 a 1% dos nascidos vivos.
• A incidência e a gravidade têm relação direta com o grau de prematuridade.
• Fatores de risco incluem: idade materna, tabagismo, pré-natal inadequado, diabetes materno, hemorragias maternas, DHEG e RCIU.

Fisiopatologia

A prematuridade leva à imaturidade pulmonar, resultando em deficiência de surfactante, desenvolvimento incompleto do parênquima pulmonar e exagerada complacência da caixa torácica.

Quadro Clínico

Taquipneia, gemido expiratório, BAN, retrações ou tiragens e cianose. Para quantificar o desconforto, utiliza-se o Boletim de Silverman-Andersen (BSA), graduado de 0 a 10 (notas > 4 indicam dificuldade moderada a grave).

Quadro Radiológico

• Grau 1: Granulação fina, broncogramas aéreos próximos ao hilo.
• Grau 2: Granulação em “vidro moído”, broncogramas na região peri-hilar.
• Grau 3: Aumento da granulação, broncogramas até a periferia, borramento do contorno cardíaco.
• Grau 4: Opacificação homogênea dos campos pulmonares.

Tratamento

• Surfactante exógeno.
• Ventilação mecânica invasiva ou não invasiva.
• Oxigenoterapia.
• Fisioterapia.

Surfactante Exógeno

Produzido pelos pneumócitos tipo II, sua síntese é aumentada por glicocorticoides. A administração do surfactante exógeno (natural ou artificial) através da cânula orotraqueal (COT) melhora as trocas gasosas, aumenta a complacência pulmonar e diminui a mortalidade do RNPT.

Síndrome de Aspiração de Mecônio (SAM)

Definição

Presença de mecônio (composto por secreções gastrointestinais, muco, bile, restos celulares, etc.) na árvore respiratória, ocasionando graus variados de insuficiência respiratória. A incidência é de 5% dos recém-nascidos vivos.

Fatores de Risco e Fisiopatologia

Antecedentes maternos como hipertensão, asfixia intrauterina e partos laboriosos são fatores de risco. A eliminação do mecônio pode ocorrer por sofrimento fetal ou compressão abdominal durante o parto. A aspiração causa obstrução das vias aéreas, inativação do surfactante e inflamação (pneumonite química), levando a atelectasias e hiperinsuflação.

Quadro Clínico e Radiológico

Coloração esverdeada no cordão umbilical, unhas e vérnix, associada a desconforto respiratório grave. A radiologia pode mostrar opacidades heterogêneas, consolidação, hiperinsuflação e pneumotórax.

Complicações, Tratamento e Prevenção

As complicações mais frequentes são atelectasia, pneumotórax e Hipertensão Pulmonar Persistente Neonatal. O tratamento inclui cuidados gerais, antibioticoterapia, oxigenoterapia, ventilação mecânica e fisioterapia. A prevenção é feita com pré-natal adequado e assistência ao parto.

Displasia Broncopulmonar (DBP)

Definição

Dependência de oxigênio por um período igual ou maior que 28 dias, com alterações pulmonares morfológicas e funcionais. Ocorre após semanas de ventilação mecânica com pressão e concentrações de oxigênio elevadas.

DBP Clássica vs. "Nova DBP"

• DBP Clássica (era pré-surfactante): Lesão pulmonar mais grave, com fibrose importante.
• "Nova DBP": Forma mais branda em RN de extremo baixo peso, com menos fibrose, tratados com surfactante e ventilação menos agressiva.

Classificação de Gravidade

A gravidade (leve, moderada, grave) é avaliada com 36 semanas de idade gestacional corrigida (para RN < 32 sem) ou com 56 dias de vida (para RN > 32 sem), baseando-se na necessidade de oxigênio (FiO₂) ou suporte ventilatório (CPAP/VMI).

Etiopatogenia

Resulta da ação de múltiplos fatores sobre um pulmão imaturo: prematuridade, toxicidade do oxigênio, ventilação mecânica (barotrauma, volutrauma, atelectrauma), infecções, edema pulmonar, desnutrição e predisposição genética.

Quadro Clínico

Sinais de desconforto respiratório, dependência de O₂, taquipneia, retrações torácicas, tosse e broncoespasmo frequentes.

Tratamento e Fisioterapia

O tratamento visa manter a oxigenação adequada (PaO₂ 50-60 mmHg, SatO₂ 90-92%) com o mínimo de suporte (oxigenoterapia, VMNI, VMI). Utilizam-se também diuréticos, corticoides e broncodilatadores. A fisioterapia é fundamental no manejo respiratório e motor.

Prognóstico e Evolução

A mortalidade no primeiro ano de vida é alta. Podem ocorrer alterações no Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM), infecções respiratórias recorrentes e outras comorbidades. A traqueostomia pode ser indicada para facilitar o desmame ventilatório e a alimentação.