Gestão da Informação Clínica: Tipos, Processos e Responsabilidades

1. Tipos de Informações Internas em Saúde

As informações internas em um centro de saúde são aquelas contidas nos documentos gerados no exercício da profissão. Distinguem-se dois tipos principais:

• Informações sobre Logística: Dados contábeis, de almoxarifado, etc., que abordam o funcionamento geral da instalação. Estes documentos são gerenciados pelos Arquivos Administrativos.
• Informações sobre Assistência ao Paciente: Dados contidos em documentos clínicos e administrativos relacionados à assistência direta ao paciente (prontuários, análises, relatórios de alta), sob responsabilidade da Unidade de Documentação Clínica.

2. Definição da Unidade de Documentação Clínica

É o subsistema de informação do sistema de saúde responsável pelo tratamento das informações contidas no prontuário médico.

3. Atribuições da Unidade de Documentação Clínica

• Design e padronização de documentos.
• Melhoria contínua do tratamento da informação.
• Estabelecimento de garantia de qualidade.

4. Definição da Cadeia Documental

É o conjunto de operações que um documento percorre na Unidade de Documentação Clínica.

5. Fases da Cadeia Documental

• Entrada (input): Coleta do documento, permitindo a alimentação do sistema de informação.
• Tratamento Documental:
  • Tratamento Intelectual: Descrição, classificação e codificação.
  • Tratamento Material: Armazenamento, arquivamento, etc.
• Saída (output):
  • Recuperação da informação.
  • Divulgação da informação: relatórios, empréstimos, consultas e reprodução.

6. Competências do Técnico em Documentação em Saúde

• Organizar e gerenciar arquivos de documentação e prontuários médicos.
• Participar do processo de tratamento da informação e documentação clínica.
• Identificar, extrair e codificar a documentação clínica e não clínica.
• Validar e utilizar os dados para estatística, epidemiologia e controle de qualidade.

7. Produtores da Cadeia Documental

São aqueles que geram a informação contida em um documento. Inclui todos os profissionais que registram informações no prontuário: médicos, enfermeiros, técnicos de radiologia, patologia, serviço social, entre outros, além dos pacientes e seus familiares.

8. Gestores da Informação

Realizam o tratamento intelectual da informação (identificação, extração e codificação de dados clínicos e não clínicos) e o tratamento material (arquivamento físico da documentação).

9. Tratamento Intelectual e Material da Informação

O tratamento da informação visa manter os dados contidos no prontuário médico. O tratamento intelectual envolve a identificação, extração e codificação dos dados. O tratamento material refere-se ao arquivamento da documentação.