Guia Abrangente: Doenças Ósseas, Articulares e Neuropatias Compressivas

Osteoporose: Compreendendo a Saúde Óssea

Matriz Óssea: Composição e Função

A matriz óssea é constituída por aproximadamente 35% de material orgânico e 65% de material inorgânico.

• Material orgânico: colagénio e proteoglicanos (conferem resistência flexível à matriz).
• Material inorgânico: cristais de fosfato de cálcio (hidroxiapatite) (conferem à matriz resistência à compressão).

Osteoblastos: Células Formadoras de Osso

• Sintetizam a parte orgânica da matriz óssea (colagénio e proteoglicanos).

Também formam vesículas que acumulam iões de cálcio, de fosfatos e várias enzimas. O conteúdo destas vesículas é libertado das células por exocitose e é utilizado na formação dos cristais de hidroxiapatite, sendo por isso também responsáveis pela mineralização da matriz.

• A ossificação ou osteogénese é a formação de osso pelos osteoblastos.

Osteócitos: Células Maduras do Tecido Ósseo

• A partir do momento em que um osteoblasto fica completamente rodeado pela própria matriz óssea que sintetizou, torna-se uma célula madura que se designa por osteócito, adquirindo depois um fenótipo diferente, com estrutura parecida à de um neurónio, com corpo celular e cerca de 50 dendrites.
• Localizados em cavidades ou lacunas dentro da matriz óssea, sendo as células mais abundantes do tecido ósseo.
• Tornam-se relativamente inativos em comparação com a maioria dos osteoblastos, mas continuam a ser necessários para a manutenção da integridade da matriz óssea.

Osteoclastos: Células de Reabsorção Óssea

• São células grandes, com vários núcleos (20-50), responsáveis pela reabsorção ou destruição do osso.
• Emitem iões de hidrogénio que produzem um meio ácido que provoca a descalcificação da matriz óssea. Também libertam enzimas que digerem os componentes proteicos da matriz.
• Impedem a acumulação exagerada de tecido ósseo velho com piores propriedades mecânicas.

Remodelação Óssea: Equilíbrio e Patologias

Em condições fisiológicas:

• A reabsorção óssea é compensada pela formação óssea, havendo manutenção da massa óssea.
• O tecido ósseo é removido nos locais onde não é necessário ou está deteriorado.
• O tecido ósseo é acrescentado nos locais onde é necessário para dar maior resistência ao osso.

Em casos patológicos:

• Osteopetrose: os osteoclastos apresentam uma mutação que faz com que o osso não seja reabsorvido; o osso torna-se extremamente calcificado e denso, o que o leva a ficar mais quebradiço.

Osteoporose: Definição, Impacto e Tipos

A osteoporose é uma doença caracterizada pela redução da massa óssea e alteração da arquitetura óssea, resultando no aumento da fragilidade óssea e do risco de fraturas.

A osteoporose resulta de um desequilíbrio entre a reabsorção óssea e a formação óssea. A reabsorção ocorre mais rapidamente do que a formação, levando a uma perda da densidade mineral óssea (DMO).

• 200 milhões de pessoas sofrem de osteoporose.
• 8.9 milhões de fraturas osteoporóticas.
• Fraturas mais frequentes: anca, vértebras e antebraço distal.
• Morbilidade, mortalidade e redução da qualidade de vida.

Tipos de Osteoporose

• Osteoporose Primária:
  • Osteoporose pós-menopausa (tipo I) - causada pela deficiência de estrogénio, afetando principalmente o osso trabecular (esponjoso).
  • Osteoporose senil (tipo II) - relacionada com a perda de massa óssea devido ao envelhecimento dos ossos corticais (compacto) e trabeculares (esponjoso).
• Osteoporose Secundária: causada secundariamente a diversas doenças, medicamentos ou estilo de vida.

Diagnóstico da Osteoporose: Métodos e Critérios

A densitometria óssea (DEXA - absorciometria de raios X de dupla energia) é o método padrão de medição da DMO, a duas dimensões. A DEXA usa um feixe de raios-X para medir o conteúdo mineral regional e de todo o corpo e fornece um valor de DMO. As medições da DMO da anca e da coluna são usadas para estabelecer ou confirmar o diagnóstico de osteoporose, prever o risco futuro de fraturas e monitorizar os pacientes.

A DMO é descrita principalmente através do score-T, que representa o número de desvios padrão (DP) pelo qual a DMO de um indivíduo difere do valor médio esperado em indivíduos jovens saudáveis.

De acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS), a osteoporose é definida como uma densidade mineral óssea (DMO) que fica 2,5 desvios padrão (DP) ou mais abaixo do valor médio para jovens saudáveis (um score-T inferior a -2,5).

Recomendações para Osteoporose

Guidelines: combinação de exercício regular de suporte de peso e fortalecimento muscular, adaptado de acordo com as necessidades do paciente; exercício para manter e melhorar a densidade óssea.

Artrose: Doença Articular Degenerativa

A artrose é a doença articular degenerativa mais comum, podendo afetar uma ou várias articulações sinoviais, incluindo pequenas articulações (como as das mãos) e grandes articulações (como as do joelho e anca).

É caracterizada pela perda progressiva da cartilagem articular juntamente com alterações no osso subcondral, inflamação sinovial, menisco, tendões/ligamentos e músculos.

A artrose das mãos é reportada em cerca de 60%, do joelho em 33% e da anca em 5% dos adultos com idade igual ou superior a 65 anos. É mais frequente no sexo feminino do que no sexo masculino em qualquer idade superior a 50 anos, sendo a diferença entre os sexos mais pronunciada nas mãos e joelhos. As prevalências aumentam acentuadamente com a idade em ambos os sexos.

Alterações Estruturais Articulares na Artrose

• Perda de cartilagem.
• Alterações ósseas (esclerose) subcondrais.
• Formação de osteófitos.
• Diminuição do espaço articular.

Artrose Primária (Idiopática): Fatores de Risco

Também designada de idiopática. Resulta de uma combinação de fatores de risco, sendo o aumento da idade e a obesidade os mais importantes. Outros fatores de risco incluem: desalinhamento articular, aumento da carga biomecânica das articulações e genética.

Artrose Secundária: Causas Reconhecidas

Com base na atribuição a fatores causais reconhecidos, como trauma, cirurgia nas estruturas articulares e articulações anormais no nascimento.

Osteoartrite do Joelho: Tratamento e Exercício

• Exercício supervisionado, ou não, e exercício aquático é recomendado ao invés de não fazer exercício para melhorar a dor e a função para o tratamento da osteoartrite do joelho (forte).
• Treino Neuromuscular: programas de treino neuromuscular em combinação com exercícios podem ser usados para melhorar a função baseada no desempenho e a velocidade de caminhada para o tratamento da osteoartrite do joelho (moderada).
• Massagem: pode ser usada para além dos cuidados habituais para melhorar a dor e a função (limitada).
• Estimulação elétrica transcutânea do nervo (limitada).

Artrite Reumatoide: Doença Inflamatória Crónica

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crónica, autoimune e sistémica que afeta a membrana sinovial das articulações periféricas (mãos, pés, punhos, tornozelos, ombros, cotovelos, ancas e joelhos).

• Além das articulações, a AR também pode afetar outros sistemas do corpo, como o sistema cardiovascular ou respiratório, visto que a inflamação pode atingir o revestimento dos pulmões (causando pleurite) ou o revestimento do coração (causando pericardite). Mais rara é a inflamação dos vasos (vasculite).
• Apresenta uma prevalência estimada de cerca de 0,5% a 1% da população. Afeta o sexo feminino 2 a 3 vezes mais que o masculino, e maior incidência na faixa etária dos 30 aos 60 anos.

Manifestações Clínicas da Artrite Reumatoide

• Envolvimento multiarticular simétrico.
• Pode existir febre baixa, perda de peso, sensação de mal-estar e redução da força com fadiga intensa.
• A anemia é muito frequente.
• Podem ainda ocorrer manifestações extra-articulares, como nódulos reumatoides.

Fisiopatologia da Artrite Reumatoide

A AR é caracterizada pela infiltração na membrana sinovial de várias articulações de células T, células B e macrófagos, que libertam citocinas (proteínas com função de sinalização em resposta a antigénios, sendo por isso secretadas por um tipo de célula imunológica de forma a estimular um outro tipo de célula), como a IL-1, IL-6 e TNF.

Estas citocinas causam danos articulares locais através do aumento da produção de metaloproteinases (enzimas que degradam a matriz extracelular) e ativação de osteoclastos.

A expansão de células sinoviais semelhantes a fibroblastos e macrófagos leva a uma camada de revestimento sinovial hiperplásica. Esta membrana sinovial expandida, denominada “pannus”, invade o osso periarticular na junção cartilagem-osso e leva à degradação da cartilagem e erosões ósseas.

A articulação é revestida por uma fina membrana sinovial. Na AR, a membrana sinovial torna-se hiperplásica e infiltrada por células inflamatórias crónicas, acabando por se desenvolver em 'pannus', que migra para a cartilagem articular e para o osso subjacente.

Dor lombar e rigidez de pelo menos 3 meses de duração, melhoradas pelo exercício e não aliviadas pelo descanso. Limitação do movimento da coluna lombar nos planos sagital e frontal. Limitação da expansão torácica em relação aos valores normais para idade e sexo.

Tratamento e Recomendações

Tratamento Não Farmacológico

Educação do paciente e o exercício ativo regular; exercícios em casa são eficazes, a fisioterapia com exercícios supervisionados, à base de terra ou água, individual ou em grupo, deve ser preferida.

Tipos de Exercícios Recomendados

• Exercícios de alongamento, fortalecimento e postural.
• Respiração profunda.
• Extensão da coluna vertebral.
• Exercícios de amplitude de movimento para as secções lombar, torácica e cervical da coluna vertebral.
• Exercício aeróbio.
• Considerar a hidroterapia como uma terapia adjuvante para controlar a dor e manter ou melhorar a função.

Fibromialgia: Dor Crónica Generalizada

A fibromialgia é uma das causas mais comuns de dor crónica generalizada, mas, embora a dor seja a sua característica principal e distintiva, é caracterizada por uma polissintomatologia complexa que também compreende:

• Fadiga.
• Distúrbios do sono.
• Sintomas funcionais (isto é, sintomas médicos não explicados por causas estruturais ou patologicamente definidas).
• A fibromialgia tem uma prevalência global média estimada de 2,7%. A proporção média mundial de mulheres para homens é de 3:1.
• A fibromialgia envolve principalmente (mas não apenas) o sistema musculoesquelético. Ao contrário de outras doenças reumáticas, não se manifesta por meio de sinais clínicos visíveis: o exame físico revela uma maior sensibilidade à pressão em alguns pontos específicos (“tender points”), embora estas regiões tendam a ser mais sensíveis do que outras regiões na maioria dos indivíduos, independentemente de terem fibromialgia.

Diagnóstico da Fibromialgia

Existem diversas abordagens para o diagnóstico e classificação da fibromialgia:

• Os critérios de classificação do American College of Rheumatology (ACR) de 1990, que dependiam sobretudo do exame físico aos “tender points” (figura à direita) (o número de tender points necessários para o diagnóstico era ≥ 11/18), mais a dor generalizada há pelo menos 3 meses.
• Os critérios ACR de 2010, abandonaram a contagem de pontos dolorosos (por ser extensivamente dependente do examinador), baseando-se no número de regiões corporais dolorosas e na presença e gravidade da fadiga, distúrbios do sono, dificuldade cognitiva e extensão de outros sintomas.

Sinais e Sintomas da Fibromialgia

Sensação de clique no antepé. Ao suportar peso, é relatada a sensação de andar sobre uma pedra ou caroço.

Em casos graves, a condição pode afetar a mobilidade, a capacidade de realizar atividades e a qualidade de vida.

Diagnóstico: Testes Clínicos

Testes clínicos para Neuroma de Morton:

• Teste de sensibilidade do espaço intermetatársico.
• Teste de compressão (“Squeeze test”) - ao palpar o espaço intermetatársico, o examinador comprime o antepé com a outra mão. Isto pode produzir um “clique” doloroso e palpável (sinal de Mulder).
• Teste de percussão plantar (Tinel).

Recomendações de Tratamento

Guidelines:

• Cirurgia.
• A intervenção de fisioterapia é de B para baixo.
• Calor superficial (curto prazo) Fraco.
• Micro-ondas ou ondas curtas (curto prazo) Fraco.
• Corrente interferencial (Fraco).

Não se deve fazer:

• Terapia por laser.
• Ultrassom térmico.
• Iontoforese.