Guia de Avaliação e Reabilitação do Equilíbrio Humano

Definições de Equilíbrio

Equilíbrio é quando o conjunto de forças a atuar sobre um objeto se anula. É a capacidade de manter a projeção do centro de gravidade sobre a base de sustentação.

• O ato de realizar, manter ou restaurar um estado de equilíbrio durante uma determinada postura ou atividade.
• A capacidade de manter, alterar ou restaurar, de forma eficiente, uma postura ou um estado cinemático, seja durante um movimento planeado ou durante a aplicação de uma força externa.

Sistemas que Contribuem para o Equilíbrio Humano

• Sensoriais: Somatossensorial, Vestibular e Visual.
• Motores: Músculos, Articulações, Tendões, ligamentos, etc.
• Integração: Sistema Nervoso Central (SNC).

Equilíbrio Dinâmico

Produção de movimento:

• a) Tibiotársica
• b) Bacia
• c) Tronco/Cervical
• d) Cabeça/Olhos

Output: Padrões contráteis.
Integração: SNC.
Input: Deteção de posição.
Interação com ambiente: Somatossensorial, vestibular e visual.

Fatores de Alteração do Equilíbrio

• Sensoriais
• Integridade musculoesquelética
• Planeamento e integração motora
• Capacidade cognitiva/atenção
• Autoconfiança (no próprio equilíbrio)
• Fatores extrínsecos (naturais ou não)

Reflexos e Mecanismos de Recuperação

Reflexos: Somatossensoriais, Vestíbulo-espinhais, Cérvico-espinhais, Cérvico-cólicos e Vestíbulo-oculares/Cérvico-oculares.

Mecanismos de recuperação: Compensação, Habituação, Adaptação, Substituição e Neuroplasticidade.

Por que Avaliar o Equilíbrio?

• Vertigens e tonturas são das causas mais frequentes de visita ao médico.
• A avaliação do equilíbrio é essencial para a avaliação do risco de quedas.
• Quedas são responsáveis por fraturas que poderão ter altos índices de morbilidade e mortalidade.
• Evidência sugere que intervenções direcionadas ao problema do paciente são eficientes no aumento de equilíbrio e na redução do risco de quedas.
• É possível identificar o(s) principal(ais) problema(s) do paciente.
• É necessário reavaliar o paciente.

História Clínica

• Caracterizar o desequilíbrio (constante, induzido por atividade, piora na ausência de luz, em superfícies instáveis...).
• Se roda, desvia ou inclina quando anda.
• Se teve uma queda recentemente.
• Tonturas e Vertigens.
• Alterações de visão.
• Doenças sistémicas (diabetes, doença vascular/cardíaca, hiper/hipotensão).
• Acidentes, lesões antigas, dores de cabeça ou depressão.
• Falta de força/coordenação (outras red flags).
• Medicação e fatores de risco (álcool/drogas/fumo).
• Obstáculos/dificuldades nas AVD’s.

Instrumentos e Escalas de Avaliação

A seleção deverá ser feita tomando em conta o objetivo funcional, condição do paciente, tempo/recursos, variável a medir, fiabilidade e existência de normativas.

• Gold Standard: Sensory Organization Test (SOT), Romberg/Tandem.

• Single Leg Stance
• CTSIB: Pouco dispendioso e fácil de administrar. Usa o tempo como medida. Possui normativas para adultos e boa validade teste-reteste.
• Functional Reach: Simples de aplicar. Boa correlação com risco de quedas:
  • < 6 polegadas: Risco elevado
  • 6-10 polegadas: Risco moderado
  • > 10 polegadas: Risco reduzido
• Berg Balance Scale: Amplamente utilizado em pacientes neurológicos. Scores abaixo de 36 indicam 100% de risco de quedas.
• Activity-Specific Balance Confidence Scale (ABC): Questiona a confiança no equilíbrio. Muito usado em casos vestibulares.
• Dynamic Gait Index (DGI): Avalia o equilíbrio na marcha. Scores < 19/24 indicam risco acrescido de quedas.

Princípios de Tratamento

• Segurança em primeiro lugar.
• Tratamento baseado na disfunção e orientado para o objetivo.
• Alteração de parâmetros simultânea.
• Integrar setores e sistemas (Base de sustentação, Postura, Cognição).

Estratégia da Tibiotársica e da Bacia

Equilíbrio durante a marcha e uso da Wii Balance Board.

Avaliação e Tratamento de VPPB

Teste de Dix-Hallpike

• Utilizado para testar VPPB nos canais posterior e anterior.
• Paciente em long-sitting; cabeça rodada 45º, deitar o paciente em hiperextensão cervical.
• Observar nistagmo (direção e duração).
• Realizar em ambiente escuro com lentes de Frenzel ou óculos IV.

Roll Test

• Utilizado para testar VPPB no canal horizontal.
• Paciente em decúbito dorsal, 25º de flexão cervical. Rodar a cabeça 90º para cada lado.
• Diagnóstico pelo nistagmo geotrópico ou ageotrópico.

Manobras de Reposicionamento (Epley)

1. Paciente em long-sitting, cabeça rodada 45º para o lado afetado.
2. Deitar com hiperextensão.
3. Rodar cervical 90º para o lado não afetado.
4. Rolar o tronco para o lado do ouvido não afetado.
5. Rodar mais 90º com ligeira flexão (queixo no peito).
6. Sentar com ajuda do terapeuta.

Nota: Aguardar 30 seg. após os sintomas passarem entre cada passo.

Manobra de Semont (Liberatória)

1. Paciente sentado, cabeça rodada 45º para alinhar o canal.
2. Movimento rápido na direção do canal a tratar até bater na almofada.
3. Repousar 30 seg. e rodar 180º na direção oposta.

Manobra de Barbecue (Canal Horizontal)

1. Decúbito dorsal, flexão 25º, ouvido afetado para baixo.
2. Rotações sucessivas de 90º para o lado não afetado até completar a volta.

Recomendações Pós-Tratamento

• Dormir semissentado (45º) por 2 dias.
• Evitar movimentos extremos de flexão/extensão e rotações rápidas por 3 dias.
• Reavaliar em uma semana.

Reabilitação Vestibular

Funções do Sistema Vestibular

• Perceção de aceleração linear e movimento angular.
• Orientação espacial em relação à gravidade.
• Regulação da fixação visual (RVO).
• Manutenção da estabilidade postural.

Sinais e Sintomas de Patologia Vestibular

• Vertigem, tonturas e visão desfocada (Oscilopsia).
• Nistagmo, náuseas, vómitos e desorientação espacial.
• Inclinação da cabeça e reação de tilt ocular.

Interação Visuo-Vestibular

• Sistema de perseguição fina: Mantém o objeto na fóvea.
• Movimentos sacádicos: Corrigem a posição de objetos rápidos.
• Sistema optocinético.

Anatomia do Labirinto

O labirinto ósseo contém a cóclea, 3 canais semicirculares (Horizontal, Posterior, Anterior) e o vestíbulo (Sáculo e Utrículo). A endolinfa (rica em K) e a perilinfa (rica em Na) são os fluidos essenciais.

Leis de Ewald

• 1ª: Movimentos ocorrem no plano do canal estimulado.
• 2ª: Fluxo ampulopetal é mais excitatório nos canais horizontais.
• 3ª: Fluxo ampulofugal é mais excitatório nos canais verticais.

Reflexo Vestíbulo-Ocular (RVO)

Garante a estabilidade da imagem na retina durante o movimento da cabeça. Em lesões unilaterais, ocorre um desequilíbrio tónico que gera nistagmo para o lado mais ativo.

Patologias Vestibulares Comuns

• Neurite Vestibular: Crise aguda de vertigem sem sintomas auditivos.
• Labirintite: Crise aguda acompanhada de perda de audição.
• Hipofunção Bilateral: Frequentemente causada por ototoxicidade (gentamicina).
• Doença de Menière: Episódios de vertigem, náuseas e zumbidos.
• Enxaqueca Vestibular: Vertigem associada a sintomas de migrânea (fotofobia).
• VPPB: Vertigem posicional por cristais (otocónias) nos canais.

Exames Clínicos e Escalas

• Exame óculo-motor (nistagmo, sacadas).
• Head-Thrust / Head-Shake.
• Teste de Fukuda, Tinetti, Berg e DGI.
• Posturografia dinâmica.

Exercícios de Reabilitação

Exercícios de Habituação (MSQ)

Baseados nos exercícios de Cawthorne-Cooksey. O paciente repete movimentos que provocam sintomas para promover a tolerância do SNC. Devem ser feitos 1-2 vezes ao dia, com 3-5 repetições.

Exercícios de Fixação Visual

Visam a adaptação neuronal através do "desvio retinal".

• Progressão: Aumentar duração, complexidade do fundo visual, variar a posição (sentado para andar) e aumentar a velocidade.
• Cuidados: Observar movimentos sacádicos corretivos e evitar sobre-estimulação (sintomas não devem durar mais de 30 min após o treino).