Guia Completo de Anamnese Médica Detalhada

Identificação:

• Nome completo
• Idade
• Sexo
• Cor/Etnia
• Estado civil
• Profissão
• Residência
• Local de trabalho
• Procedência
• Religião
• Plano de saúde
• Nome da mãe

Queixa Principal (QP):

• Até dois sintomas principais com sua duração.

História da Doença Atual (HDA):

• Apresentação cronológica dos sintomas.
• Caracterização detalhada de cada sintoma.
• Modo de evolução da doença.
• Estado atual do paciente.
• Exames complementares realizados.
• Medicamentos em uso.
• (Abordar tudo relacionado ao sistema acometido).

Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos (ISDA):

• Estado Geral: Febre, astenia, alteração do peso, sudorese, calafrios, prurido, icterícia, cianose, mialgia.
• Pele e Fâneros: Prurido, icterícia, palidez, rubor, alterações na pele e de sensibilidade, dormência, lesões cutâneas, alopecia, unhas.
• Cabeça: Cefaleia, tonturas, traumas.
• Olhos: Dor, ardência, lacrimejamento, prurido, diplopia, fotofobia, nistagmo, secreção, escotomas, acuidade visual, exoftalmia, amaurose, olho seco.
• Ouvidos: Dor, otorreia, otorragia, acuidade auditiva, zumbidos, vertigem, prurido.
• Nariz: Dor, espirros, obstrução, coriza, epistaxe, alteração do olfato, dor facial.
• Cavidade Bucal: Sialose, halitose, dor de dente, sangramentos, aftas, ulcerações, boca seca, prótese, dor na mandíbula.
• Faringe e Laringe: Odinofagia, pigarro, roncos, alterações na voz.
• Linfonodos: Adenomegalias, turgência.
• Mamas: Dor, nódulos, secreção.
• Sistema Respiratório: Dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise, dispneia, chieira.
• Sistema Cardiovascular: Dor precordial, palpitações, dispneia ao esforço e em decúbito, ortopneia, edema.
• Sistema Digestório: Apetite, disfagia, pirose, regurgitações, soluços, dor abdominal, epigastralgia, hematêmese, náuseas, vômitos, ritmo intestinal, flatulências, melena, sangramento anal, incontinência, prurido anal.
• Sistema Urinário: Dor lombar, disúria, anúria, oligúria, poliúria, urgência, hematúria, colúria, mau cheiro.
• Sistema Genital Masculino: Dor testicular, corrimento, disfunções sexuais.
• Sistema Genital Feminino: Ciclo menstrual, TPM (Tensão Pré-Menstrual), corrimento, prurido, uso de anticoncepcionais.
• Sistema Endócrino: Alterações no desenvolvimento físico e sexual, tolerância a calor ou frio, nervosismo, tremores.
• Sistema Osteoarticular: Dor óssea, deformidades, rigidez, limitação de movimentos, atrofia muscular, espasmos, paresias, mialgia.
• Sistema Nervoso: Síncope, lipotimia, alterações da marcha, convulsões, memória, fala, aprendizagem, sono, incoordenação, paresias, paralisias, parestesias.
• Exame Psíquico e Emocional: Atenção, orientação, consciência, pensamentos, memória, humor, alucinações, ansiedade, angústia, medo, claustrofobia, roer unhas, comer cabelos, tiques, vômitos induzidos.

Antecedentes Pessoais:

Fisiológicos:

• Gestação e Nascimento: Quantidade de irmãos e ordem de nascimento.
• Desenvolvimento Psicomotor e Neural: Dentição, fala, andar, desenvolvimento físico e escolar.
• Desenvolvimento Sexual: Puberdade, menarca, menopausa, sexarca, HSM (Homossexualidade Masculina), MSH (Homossexualidade Feminina).

Patológicos:

• Doenças da Infância: Varicela, sarampo, caxumba, amigdalite.
• Doenças Graves: HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica), cardiopatias, câncer, HIV, tuberculose, malária, hanseníase, diabetes, hepatite.
• Traumas.
• Cirurgias.
• Transfusões sanguíneas.
• Obstetrícia: Gestações, partos, abortos.
• Imunizações (vacinas).
• Alergias.
• Medicamentos em uso atual.

Antecedentes Familiares:

• Doenças Graves: HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica), cardiopatias, câncer, HIV, tuberculose, malária, hanseníase, diabetes, hepatite.

Hábitos de Vida:

• Alimentação.
• Ocupação.
• Viagens recentes.
• Atividade física e sexual.
• Consumo de Bebida Alcoólica: Tipo, quantidade, frequência, duração do consumo, abstinência.
• Uso de tabaco.
• Uso de drogas ilícitas.
• Condições Socioeconômicas: Tipo de moradia, número de cômodos, número de pessoas na residência, saneamento básico e coleta de lixo.
• Contato com pessoas e animais doentes.
• Vida conjugal e familiar.
• Condições Econômicas: Renda familiar.