Guia Completo para Investigação e Análise de Incidentes e Acidentes

Investigação e Análise de Incidentes

Este documento aborda os conceitos e procedimentos essenciais para a investigação e análise de incidentes e acidentes no ambiente de trabalho, visando a prevenção e a melhoria contínua da segurança.

Incidente

Um evento indesejável que resulte ou possa resultar em perdas.

Se o resultado é apresentado como danos pessoais e/ou danos materiais (prejuízo), é chamado de acidente.

Acidente

Evento não desejado que interrompe o processo normal de trabalho e causa danos a pessoas e/ou à propriedade.

Quase Acidente (Near Miss)

Evento indesejado com o potencial de causar danos materiais ou ferimentos, mas que, nesta ocasião, não ocorreu.

Investigação de Incidentes e Acidentes

Um conjunto de atividades que visam determinar como um evento ocorreu, identificando ações e condições precárias, suas causas subjacentes, e as formas de prevenir que o incidente/acidente ocorra novamente.

Nota Importante

A investigação de acidentes deve aprofundar-se nas causas-raiz, sem se limitar à primeira constatação de causalidade. Ela facilita e aceita argumentos e discussões sobre o fato, localizando e identificando elementos que contribuem para sua ocorrência, e descartando aqueles que não possuem validade objetiva consistente com o evento.

Modelo Causal

• Falta de Controle: Programas inadequados, normas inadequadas, violação de normas.
• Causas Básicas: Fatores pessoais e do trabalho.
• Causas Imediatas: Ações e condições subpadrão.
• Contato com Energia: (Ex: impacto, eletricidade, calor).
• Perda: Pessoas, propriedade, processo.

Análise de Incidentes e Acidentes

É a utilização da informação estatística de incidentes e acidentes para estabelecer os focos críticos, priorizar as ações de controle e adotar medidas corretivas que permitam evitar lesões aos trabalhadores e/ou danos à propriedade.

O Papel do Supervisor na Gestão de Incidentes e Acidentes

• O supervisor tem um grande interesse em proteger, estando envolvido na geração dos objetivos da sua área e na programação de segurança.
• Além disso, incidentes e acidentes que prejudicam seus resultados indicam que não foi possível controlar alguns aspectos dos seus objetivos.
• Deve informar os níveis superiores sobre todos os acidentes que ocorrem em sua área, em conformidade com os objetivos operacionais.
• Conhecimento: O supervisor conhece as pessoas e as condições de desenvolvimento do trabalho, sabe como obter as informações, aplicar as medidas corretivas necessárias e instruir o pessoal sobre elas.

Benefícios da Investigação de Incidentes para o Supervisor

• Demonstrar preocupação com a segurança dos trabalhadores.
• Aprender a detectar ações, normas e condições inseguras.
• Avaliar o controle sobre os riscos.
• Tomar medidas corretivas para evitar reincidências.
• Melhorar a sua imagem como supervisor.

Ações Imediatas Após um Incidente ou Acidente

• Resgatar os feridos ou pessoas em perigo.
• Prestar primeiros socorros.
• Comunicar o ocorrido.
• Remover ou controlar perdas adicionais.
• Identificar e preservar as evidências na cena do acidente para análise posterior.

Coleta de Evidências

As fontes mais importantes de evidências são as pessoas, além de documentos, posições relativas de objetos, peças e componentes.

Etapas para uma Investigação Adequada

• Entrevistar a pessoa lesada ou diretamente envolvida no incidente.
• Obter a versão dos fatos das testemunhas.
• Realizar entrevistas informais com testemunhas cuja intervenção seja relevante para a elucidação das causas.

Inspeção do Local

Verificar o local onde ocorreu o incidente e seu entorno, procurando as causas que tiveram participação direta ou indireta no acidente. Isso inclui a verificação de:

• Condição de Materiais: Defeitos de fabricação, fadiga de material, desgaste prematuro, etc.
• Condições de Máquinas: Partes críticas, partes móveis sem proteção, etc.
• Condições das Instalações: Criação de espaços confinados, instalações fora do padrão.
• Outras Condições: Má iluminação, falta de higiene, ambientes inflamáveis, etc.

Reconstituição do Acidente

A reconstituição do acidente é realizada sem expor os envolvidos a riscos. É útil quando a versão dos fatos é duvidosa ou não coincide com as evidências, permitindo identificar alterações processuais ou nas condições ambientais de trabalho.

Entrevista com o Ferido

Devido ao temor por parte dos trabalhadores, pode ser difícil entrevistar os feridos (por medo de ridicularização, disciplina, perda de emprego ou substituição de itens danificados). É crucial realizar a entrevista da forma mais precisa possível para se aproximar da verdade, com medidas que garantam um melhor controle da situação e a confiança do entrevistado.

Entrevista Eficaz

Uma entrevista eficaz busca identificar as causas do acidente, e não os culpados. Para isso, siga estas diretrizes:

• Peça ao entrevistado para descrever o que aconteceu sem interrupções.
• Não faça perguntas que sugiram respostas ou que possam intimidar.
• Garanta a confidencialidade e a segurança do entrevistado.
• Se a versão dos fatos do entrevistado divergir de outras informações, explore as razões para essa diferença de forma construtiva.
• Solicite recomendações dos afetados, pois eles frequentemente conhecem os erros e as medidas para evitar a repetição do incidente ou acidente.

Compilação e Análise de Dados de Incidentes e Acidentes

A eficácia da análise depende de:

• Fontes de Dados: Utilizar informações de acidentes passados ou experiências externas à organização. Os acidentes podem ser controlados dependendo da avaliação da gravidade e do uso de métodos de pesquisa operacional. Os dados coletados devem ser registrados por escrito e com assinatura.
• Lembre-se que o incidente/acidente é uma consequência e, portanto, resulta em perdas. O objetivo é evitar que essas perdas se repitam.

O Papel da Gestão

A ação oportuna da gestão é crucial para evitar problemas com os funcionários. Quando a equipe percebe que a gestão toma medidas de controle em tempo hábil, a prevenção da repetição de incidentes/acidentes com características semelhantes é fortalecida.

Funções da Gestão na Investigação de Incidentes:

• Definição da Política de Investigação: Aumentar a conscientização sobre a importância da investigação, evidenciando o envolvimento do trabalhador ao relatar um incidente ou acidente.
• Análise de Desempenho: A gestão deve ser regularmente informada sobre o resultado das investigações de incidentes, as ações corretivas implementadas e as questões pendentes.
• Atribuição de Responsabilidades: Definir critérios e atribuir responsabilidades aos diversos níveis da administração da empresa para investigar os eventos.
• Envolvimento Pessoal: Os gestores devem participar pessoalmente na investigação de um evento, conhecer os mecanismos do programa de pesquisa e estar informados sobre as medidas de controle tomadas.

Relatório de Incidente

O relatório de incidente permite o rastreamento ordenado e unificado dos dados coletados sobre falhas nas operações de trabalho, possibilitando a análise estatística e fornecendo informações valiosas sobre as causas e as fases dos programas estabelecidos.

Estrutura de um Relatório de Incidente

Um documento relativamente simples, concebido para ser utilizado em qualquer investigação de acidente, deve conter os seguintes itens:

• Identificação: Data do incidente, data do relatório, nome do chefe ou supervisor.
• Descrição do Incidente: Detalha passo a passo o que aconteceu, incluindo fatores que contribuíram para a ocorrência.
• Análise das Causas do Incidente: O núcleo do relatório, identificando as causas do acidente e as medidas adequadas para prevenção ou controle.
• Avaliação do Problema: Indica a probabilidade de recorrência e as potenciais perdas caso o problema se repita.
• Recomendações: Com base na análise cuidadosa do ocorrido, apresenta um parecer técnico e as medidas corretivas a serem seguidas.
• Observações: Qualquer informação adicional considerada relevante pelo investigador.