Guia de Cuidados e Diagnósticos de Enfermagem

Cuidados de Enfermagem em Quimioterapia

Cuidados de enfermagem: Manter a mucosa oral hidratada, orientar o uso de loção neutra, explicar o procedimento ao paciente, estimular o autocuidado, orientar o paciente sobre os efeitos colaterais, observar sempre a mucosa quanto à presença de aftas ou monilíase, aplicar compressa fria ou morna de acordo com a indicação e interromper o quimioterápico se observadas alterações anormais.

Efeitos colaterais da quimioterapia: Infertilidade, alopecia, constipação, cefaleia, amenorreia, náuseas e vômitos.

Acidente Vascular Cerebral (AVC)

AVC Transitório (AIT): Cegueira temporária, vertigem, diplopia, distúrbios da consciência, comprometimento motor e sensitivo. Tratamento: Antiagregantes plaquetários.

AVCH (Hemorrágico): Paralisia flácida, disartria, disfasia, afasia, apraxia, hemiparesia, déficit de memória e depressão. Tratamento: Diuréticos, anticoagulantes, anti-hipertensivos e suporte ventilatório.

Intervenções ao paciente com AVC: Aferir sinais vitais de 15 em 15 minutos, manter vias aéreas pérveas, realizar cuidados antiúlceras de pressão, realizar mudança de decúbito a cada 2 horas e estimular exercícios respiratórios e motores.

Insuficiência Renal

Insuficiência Renal Aguda (IRA): Dividida em 4 fases: fase inicial, fase oligúrica, fase diurética e fase de recuperação.

Diagnóstico de enfermagem na Insuficiência Renal: Volume de líquidos excessivo relacionado ao comprometimento da função renal; risco de infecção relacionado ao comprometimento imunológico; intolerância à atividade relacionada à fadiga e à anemia; e risco de nutrição desequilibrada.

Intervenções na IRC (Crônica): Pesar o paciente no mesmo horário diariamente, anotar o débito urinário rigorosamente, monitorar resultados de exames laboratoriais, orientar a higiene oral a cada 4 horas, manter a hidratação da pele, orientar repouso e verificar sinais de infecção.

Escalas e Classificações Clínicas

Escala de Glasgow:

• Abertura ocular: Espontânea (4), à voz (3), à dor (2), nenhuma (1).
• Resposta verbal: Orientada (5), confusa (4), palavras inapropriadas (3), palavras incompreensíveis (2), nenhuma (1).
• Resposta motora: Obedece a comandos (6), localiza dor (5), movimento de retirada (4), flexão anormal (3), extensão anormal (2), nenhuma (1).

Nota: Máximo 15, mínimo 3; indicação de intubação com score 8.

Classificação ASA:

• ASA I: Paciente normalmente saudável.
• ASA II: Paciente com doença sistêmica leve.
• ASA III: Paciente com doença sistêmica grave.
• ASA IV: Paciente com doença sistêmica grave que ameaça a vida.
• ASA V: Paciente moribundo (morte em 24 horas com ou sem cirurgia).

Assistência Pós-Operatória e Craniotomia

Assistência de enfermagem no pós-operatório: Aferir SSVV de 15 em 15 minutos, aspirar secreções se necessário (SN), realizar mudança de decúbito, administrar O2 SN, monitorar sinais de choque hipovolêmico, verificar se o local da incisão drena sangue além do esperado, verificar tamanho das pupilas, realizar balanço hídrico, verificar cor e quantidade da diurese, e oferecer o melhor conforto ao paciente.

Diagnósticos de enfermagem em Craniotomia: Risco para infecção, capacidade adaptativa intracraniana diminuída secundária à hemorragia no espaço subaracnóideo, risco para síndrome do desuso, termorregulação ineficaz, déficit de autocuidado e mobilidade física prejudicada.

Intervenções de enfermagem em Craniotomia: Avaliar penso cirúrgico, avaliar secreção do dreno de sucção, administrar medicações para dor prescritas, realizar mudança de decúbito a cada 2 horas, avaliar sinais vitais a cada 2 horas, observar contrações musculares involuntárias, monitorar balanço hídrico e verificar presença de náuseas.

Cardiologia e Protocolos

Exames de função cardíaca: CK, CK-MB, troponina, sódio, cálcio, potássio, ureia, glicose, ECG e eletrocardiograma.

Protocolo MONA: Morfina, Oxigênio, Nitroglicerina e AAS.

Diagnósticos de enfermagem cardiológicos: Volume excessivo de líquido relacionado à ingesta excessiva de sódio/líquido ou à retenção secundária à ICC; ansiedade relacionada ao procedimento endovascular; débito cardíaco diminuído relacionado à contratilidade alterada; intolerância à atividade relacionada ao desequilíbrio entre oferta e demanda de O2; padrão respiratório ineficaz relacionado à fadiga ou dor; e risco de perfusão tecidual cardíaca diminuída relacionado à hipertensão.

Digitálicos: Aumentam a força de contração cardíaca. A intoxicação ocorre porque o intervalo entre os níveis terapêuticos e tóxicos é muito pequeno. Os sintomas incluem anorexia, náusea, vômito, visão embaçada e desorientação.

Neurologia Avançada

Doutrina de Monroe-Kellie: Relação entre o conteúdo da caixa craniana (cérebro, LCR e sangue) e o volume do crânio.

Protocolo de avaliação neurológica: Manter decúbito a 30 graus, manter altura de acordo com a decisão da equipe de neuro, anotar débito, aspecto e cor da drenagem do líquor a cada 2 horas, e inspecionar a região do cateter na admissão e uma vez por plantão.

Descerebração: Indica lesões no tronco cerebral.

Descorticação: Indica lesões no mesencéfalo.