Guia: DRGE, Úlcera, Câncer Colorretal e Pancreatite

DRGE (Doença do Refluxo Gastroesofágico)

Quadro clínico: dor substernal, pirose, regurgitação.

Complicações

• Esofagite; úlcera; estenose; esôfago de Barrett; laringite crônica; rouquidão; tosse crônica; asma brônquica; bronquiectasia; pneumonia de repetição; sinusite crônica; otite média.

Diagnóstico

Clínico.

Endoscopia digestiva alta (EDA)

A EDA não é diagnóstica para DRGE, mas afasta neoplasia. Indicar em presença de sinais de alarme (perda de peso, anemia, odinofagia/disfagia, sangramento do TGI), em pacientes com idade >45 anos ou na ausência de resposta ao IBP em dose dobrada.

Tratamento

• Medidas comportamentais: modificações dietéticas e posturais.
• Farmacológico: IBP em dose plena ou bloqueador H2; se não houver melhora ou houver complicações, considerar dose dobrada.
• Cirúrgico: indicado quando refratário ao tratamento clínico, previsão de uso de IBP por >10 anos ou por complicações.

Esôfago de Barrett

Definição: metaplasia intestinal.

Diagnóstico: EDA com biópsia.

Tratamento e seguimento: EDA com avaliação histopatológica. Se sem displasia: repetir EDA em 1 ano; se estável, realizar EDA a cada 2–3 anos. Displasia de baixo grau: EDA a cada 6 meses. Displasia de alto grau: esofagectomia. Adenocarcinoma: tratamento oncológico conforme estadiamento.

Úlcera Péptica

Fatores de risco

H. pylori, AINE, tabagismo, síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma — aumento de gastrina).

Quadro clínico

Dispepsia, dor epigástrica, plenitude pós-prandial, saciedade precoce. Úlcera gástrica: dor que piora com alimento e melhora com antiácido. Úlcera duodenal: dor que piora 2–3 horas após a refeição e melhora com alimento e antiácido.

Diagnóstico

Clínico em paciente jovem sem sinais de alarme. Realizar EDA se >45 anos ou sinais de alarme (perda de peso, anemia, sangramento, disfagia, vômitos recorrentes, massa abdominal palpável, gastrectomia prévia, história familiar de câncer gástrico). Em úlcera gástrica, realizar biópsia.

H. pylori

Pesquisar em todos os pacientes.

Diagnóstico: teste rápido da urease, histopatologia da mucosa gástrica.

Indicações de erradicação: úlcera péptica, linfoma MALT, história de câncer gástrico em parente de 1º grau.

Esquema sugerido: IBP (dose padrão, 2x/d) por 7–10 dias (a critério clínico manter por +14 dias) + claritromicina 500 mg 2x/d + amoxicilina 1 g 2x/d por 7 dias.

Tratamento

Terapia antisecretora por 4–8 semanas (IBP ou bloqueador H2).

Controle de cura

H. pylori: teste respiratório da urease, sorologia, pesquisa de antígeno fecal. Úlcera: EDA com biópsia para verificação de cura quando indicado.

Cirurgia

Indicações: refratariedade ao tratamento clínico, recidiva ou complicações (perfuração, obstrução, hemorragia refratária).

Câncer Colorretal

Epidemiologia e classificação

Adenocarcinoma corresponde a ~95% dos casos.

Classificação epidemiológica: esporádico (mais comum; sem história familiar; fatores de risco: consumo de álcool, tabagismo, dieta rica em gordura, idade, obesidade, doença inflamatória intestinal), hereditário associado à polipose (polipose adenomatosa familiar e variantes), hereditário não polipose (síndrome de Lynch).

Síndrome de Lynch

Critérios: 3 ou mais casos na família; pelo menos 1 caso de câncer colorretal antes dos 50 anos; envolvimento de pelo menos 2 gerações; ausência de associação com polipose hereditária.

Lynch 1: câncer colorretal. Lynch 2: câncer colorretal associado a tumores ginecológicos e possivelmente gástrico, do intestino delgado, hepático, etc.

Rastreamento

• Todos >50 anos: colonoscopia a cada 10 anos; sigmoidoscopia a cada 5 anos; pesquisa de sangue oculto anual; colonografia virtual a cada 5 anos; enema opaco de duplo contraste a cada 5 anos. Se qualquer exame for positivo, realizar colonoscopia.
• História familiar: rastrear a partir dos 40 anos ou 10 anos antes da idade do parente afetado.
• Síndrome de Lynch: iniciar aos >20 anos com colonoscopia a cada 2 anos; >40 anos colonoscopia anual. Mulheres: a partir de 18 anos exame pélvico a cada 1–3 anos; a partir dos 25 anos: exame pélvico, ultrassonografia transvaginal e biópsia de endométrio anualmente.
• Polipose adenomatosa familiar: iniciar entre 10–12 anos com retossigmoidoscopia anual.
• Doença inflamatória intestinal (8–10 anos de doença): colonoscopia a cada 2 anos.

Quadro clínico

Diarreia, constipação, anemia ferropriva ou sangramento crônico, massa palpável, febre, hematoquezia, tenesmo.

Diagnóstico e tratamento

Diagnóstico: colonoscopia, retossigmoidoscopia, enema opaco; CEA para prognóstico e acompanhamento.

Tratamento: cirurgia associada a quimioterapia e radioterapia neoadjuvante ou adjuvante conforme indicação.

Pancreatite Aguda

Etiologia

Litíase biliar e álcool são as principais causas.

Quadro clínico

Dor abdominal em faixa que irradia para o dorso, náusea, vômito, icterícia; alívio da dor pode ocorrer em posição genupeitoral.

Sinais físicos

• Cullen: equimose periumbilical.
• Grey-Turner: equimose nos flancos.
• Fox: equimose na base do pênis.
• Paniculite: necrose de gordura subcutânea.

Exames laboratoriais

Leucocitose; aumento de TGO/TGP (TGP >150 sugestivo de origem biliar); aumento da bilirrubina e da fosfatase alcalina; elevação de amilase e lipase; hipocalcemia.

Imagem

Ultrassom; tomografia computadorizada após 48–72 h (pancreatite edematosa: realce homogêneo; necrosante: realce heterogêneo e sinal da bolha de sabão); radiografia de tórax/abdome (derrame pleural esquerdo ou atelectasia, sinal do cólon amputado, alça sentinela, dilatação intestinal).

Tratamento

• Dieta zero (jejum), hidratação vigorosa, analgesia opióide, controle eletrolítico e do equilíbrio ácido-básico.
• Antibiótico: imipenem indicado em infecção da necrose ou pancreatite necrosante grave.

Cirurgia

Indicada em infecção com hemorragia, perfuração ou síndrome compartimental; avaliar colecistectomia se causa biliar.

Critérios de Ranson

Risco aumentado se escore ≥ 3.

Pancreatite aguda (geral) — admissão: idade >55 anos; leucócitos >16.000/mm³; glicemia >200 mg/dL; LDH >350 U/L; TGO >250 U/L. Nas 48 h: queda do hematócrito >10%; aumento da ureia >10 (unidade clínica conforme laboratório); cálcio <8 mg/dL; PaO2 <60 mmHg; excesso de base < -4; perda de líquidos >6 L.

Pancreatite aguda biliar — admissão: idade >70 anos; leucócitos >18.000/mm³; glicemia >220 mg/dL; LDH >400 U/L; TGO >250 U/L. Nas 48 h: queda do hematócrito >10%; aumento da ureia >4 (unidade clínica conforme laboratório); cálcio <8 mg/dL; PaO2 <60 mmHg; excesso de base < -5; perda de líquidos >4 L.

Complicações

Pseudocisto: tratar se compressão de estruturas, crescimento, rotura, sintomatologia ou hemorragia; conduta: drenagem cirúrgica quando indicada.

Abscesso pancreático: quadro com febre, dor, leucocitose e elevação de amilase; tratamento: antibióticos (imipenem ou ciprofloxacino + metronidazol) e drenagem externa.

Pancreatite Crônica

Etiologia

Principalmente álcool.

Quadro clínico

Dor abdominal crônica, perda de peso, icterícia, esteatorreia, diabetes, gastroparesia.

Diagnóstico

Pesquisa de gordura fecal, teste da D-xilose, teste da secretina, elastase 1 fecal, ultrassonografia, EDA, CPRE, radiografia, tomografia e colangio-RNM.

Tratamento

Interromper consumo de álcool e tabaco, dieta com baixo teor de gordura, administração de enzimas pancreáticas e IBP (ex.: omeprazol), analgesia escalonada, insulina quando indicado. Se persistência da dor, considerar CPRE ou cirurgia.