Guia Essencial de Urgência, Emergência e Terapia Intensiva

1. Política Nacional de Humanização (PNH)

A Política Nacional de Humanização (PNH), criada em 2003, tem como objetivo aplicar os princípios do SUS no cotidiano dos serviços de saúde, promovendo uma atenção mais humana, participativa e resolutiva. Defende mudanças construídas coletivamente entre gestores, trabalhadores e usuários, com foco na inclusão, autonomia e corresponsabilidade.

Objetivos Principais da PNH

• Apoio: Educação qualificada e vínculo.
• Ambiência: Espaços acolhedores e adequados.
• Clínica Ampliada: Abordagem que considera a singularidade do sujeito.
• Gestão Participativa: Decisões coletivas entre todos os envolvidos.
• Valorização do Trabalhador: Dar visibilidade à sua experiência, ouvir o que gera sofrimento ou fortalece a equipe e garantir sua participação nas decisões.
• Defesa dos Direitos dos Usuários: Promover orientações sobre seus direitos legais e garantir que sejam cumpridos no dia a dia pelos serviços.

A PNH valoriza a transversalidade, devendo estar presente em todas as ações do SUS, e reforça a indissociabilidade entre atenção e gestão, promovendo o protagonismo dos sujeitos.

2. Rede de Urgência e Emergência (RUE)

A Rede de Urgência e Emergência (RUE) foi criada para qualificar e ampliar o acesso aos serviços de saúde do SUS, com base nas Portarias nº 1.600/2011 e nº 1.863/2003.

Objetivo da RUE

Acesso integral, humanizado e equânime ao atendimento de urgência e emergência.

Componentes da RUE

• Cuidados básicos.
• UPA 24h.
• Sala de Estabilização.
• Portas de entrada hospitalares.
• Leitos de retaguarda.
• SAMU 192 (deslocamento, básico, avançado, transporte aéreo).

Programas e Linhas Prioritárias

• SOS Emergências: Qualificação dos grandes prontos-socorros.
• Linhas de Cuidado: Infarto Agudo do Miocárdio, Acidente Vascular Cerebral e Trauma.

3. Eletrocardiograma (ECG) e Arritmias Cardíacas

Fundamentos do Eletrocardiograma (ECG)

O ECG registra a atividade elétrica cardíaca em 12 derivações. Foi criado por Willem Einthoven.

Derivações

• Periféricas (plano frontal): DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF.
• Precordiais (plano horizontal): V1 a V6.
• Adicionais: V7-V9 (posterior), V1R-V6R (ventrículo direito).

Ondas e Intervalos

• Onda P: Despolarização atrial.
• Intervalo PR: Tempo de condução atrioventricular.
• Complexo QRS: Despolarização ventricular.
• Onda T: Repolarização ventricular.

Cálculo da Frequência Cardíaca

Utilize a escala 300-150-100-75-60, dividindo 300 pelo número de quadrados grandes entre os complexos QRS.

Definição de Arritmias Cardíacas

Arritmias são anormalidades na frequência, regularidade ou origem dos impulsos cardíacos, resultando em uma sequência anormal de ativação miocárdica.

1. Arritmias Sinusais

• Bradicardia Sinusal: Frequência cardíaca < 50 bpm, com ritmo regular. Causas: sono profundo, medicamentos (digoxina, betabloqueadores), hipotermia. Intervenção necessária se houver sintomas (dor no peito, hipotensão).
• Taquicardia Sinusal: Frequência > 100 bpm, ritmo regular. Causas: exercícios, febre, estresse, doenças cardíacas. O tratamento visa investigar e corrigir a causa subjacente.

2. Arritmias Atriais

• Extrassístole Atrial: Batimentos ectópicos originados fora do nó sinoatrial. Sintomas: palpitações e ritmo irregular. Tratamento: eliminação de fatores desencadeantes e, se necessário, uso de betabloqueadores.
• Flutter Atrial: Frequência atrial de 250-400 bpm, com onda P formando um padrão de “dentes de serra”. Pode levar à Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC). Cardioversão indicada em caso de instabilidade.
• Fibrilação Atrial (FA): Atividade elétrica caótica nos átrios, levando a um ritmo atrial e ventricular irregular. Pode causar redução do débito cardíaco e predispor a Acidente Vascular Cerebral (AVC). Tratamento: cardioversão, controle da frequência ventricular e anticoagulação.

3. Arritmias Ventriculares

• Extrassístole Ventricular (EV): Batimentos ectópicos originados nos ventrículos. Podem ser assintomáticos ou causar palpitações e sinais de baixo débito cardíaco. Tratamentos incluem amiodarona e suporte contínuo.
• Taquicardia Ventricular (TV): Frequência ventricular de 100 a 250 bpm, com QRS bizarro. Pode ser sustentada ou não sustentada. O tratamento depende da gravidade, podendo ser necessário o uso de medicamentos antiarrítmicos e cardioversão.
• Fibrilação Ventricular (FV): Atividade elétrica caótica nos ventrículos, resultando na ausência de contração ventricular efetiva e débito cardíaco. É uma emergência médica com risco de Parada Cardíaca (PCR). Intervenção imediata: Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e desfibrilação.
• Assistolia: Ausência de atividade elétrica discernível nos ventrículos, caracterizada por uma linha isoelétrica no ECG. Condição grave que geralmente resulta em morte súbita.

Sistema de Condução Cardíaca

O sistema de condução cardíaco envolve a propagação do impulso elétrico, começando no nó sinoatrial (no átrio direito), que inicia a despolarização e a geração da Onda P (contração atrial). O impulso é conduzido através do Feixe de His e dos ventrículos, resultando no Complexo QRS, que representa a despolarização ventricular (sístole ventricular). O Segmento ST ocorre após a despolarização, marcando o início da repolarização ventricular, representada pela Onda T, que é defletida para cima (exceto em aVR e variável em DI e V1). Ondas U, quando presentes, indicam repolarização intraventricular lenta, geralmente com deflexão após a Onda T.

Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP)

A AESP representa atividade elétrica no monitor, porém sem pulso palpável e sem débito cardíaco efetivo.

Causas Reversíveis (5Hs e 5Ts)

Hipóxia, Hipovolemia, Acidose, Hipo/Hipercalemia, Hipotermia, Tamponamento Cardíaco, Tensão no Pneumotórax, Trombose Coronariana (IAM), Trombose Pulmonar (EP) e Toxinas.

Sinais e Intervenção

• Sinais: Perda de consciência, ausência de pulso e Pressão Arterial (PA).
• Intervenção: RCP imediata e identificação das causas reversíveis.

Bloqueios Atrioventriculares (BAV)

• BAV de 1º Grau: Intervalo PR > 0,20s, com todas as ondas P conduzindo aos ventrículos. Geralmente assintomático. Causas: medicamentos (betabloqueadores, digoxina), IAM, idade. Conduta: monitorar ECG.
• BAV 2º Grau Tipo I (Mobitz I ou Wenckebach): PR prolonga-se progressivamente até que uma onda P falhe a condução. Pode ser transitório e assintomático. Conduta: monitoramento e tratamento se sintomático.
• BAV 2º Grau Tipo II (Mobitz II): Falha de condução de forma inesperada, com PR constante. A relação P:QRS pode ser 2:1, 3:1, etc. Mais sério, com risco de progressão para BAV Total. Conduta: monitorar e avaliar necessidade de marcapasso.
• BAV 3º Grau (BAV Total - BAVT): Ausência total de condução entre átrios e ventrículos. Atividades atriais e ventriculares dissociadas. FC ventricular ≤ 40 bpm. Causa baixo débito e pode ser fatal. Indicação de marcapasso permanente e suporte de oxigênio.

4. Insuficiência Respiratória Aguda (IRA)

A IRA é a incapacidade do sistema respiratório de manter trocas gasosas adequadas.

Classificação

• Tipo I (Hipoxêmica): PaO₂ < 60 mmHg. Causas: Pneumonia (PNM), Atelectasia, Embolia Pulmonar (EP), ICC.
• Tipo II (Hipercápnica): PaCO₂ > 50 mmHg. Causas: DPOC, depressão do centro respiratório, intoxicações.

Sintomas Clínicos

Taquipneia, cianose, diminuição do Nível de Consciência (NC), uso de musculatura acessória, ansiedade, convulsões.

Ações de Enfermagem

• Monitorar SpO₂, gasometria arterial.
• Iniciar oxigenoterapia (Cateter nasal a 6L/min, se indicado).

5. Manejo de Vias Aéreas, PCR, Ventilação e Sepse

Manejo de Vias Aéreas

Intubação Orotraqueal (IOT)

• Emergência indicada quando há falha da via aérea natural.
• Necessário: Laringoscópio, tubos, Ambu, aspirador, sedação.
• Riscos/Complicações: Trauma, aspiração, infecção.

Traqueostomia (TQT)

• Indicada para ventilação prolongada ou obstrução alta.
• Com cuff (balão): protege contra aspiração.
• Fenestrada: permite a fonação.
• Vantagens: Menos sedação, melhor higiene, menor risco para as cordas vocais.

Máscara Laríngea (ML)

• Alternativa rápida e fácil em vias aéreas difíceis.
• Não é necessário laringoscópio.
• Contraindicação: Alto risco de broncoaspiração.

Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e PCR

Reconhecimento da PCR

Inconsciência + ausência de respiração ou respiração agônica + ausência de pulso.

Ritmos de Parada

• Chocáveis: Fibrilação Ventricular (FV), Taquicardia Ventricular Sem Pulso (TSVP).
• Não Chocáveis: Assistolia e Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP).

Sequência da Cadeia de Sobrevivência

1. Reconhecimento precoce e solicitação de ajuda.
2. RCP de alta qualidade (compressão torácica eficaz).
3. Desfibrilação rápida (se indicada).
4. Suporte Avançado de Vida (SAV).
5. Cuidados pós-PCR.

Compressões Torácicas

• Local: Terço inferior do esterno.
• Profundidade: 5 a 6 cm.
• Frequência: 100-120/min.
• Alternar o socorrista a cada 2 minutos, evitar pausas maiores que 10 segundos.

Ventilação

• Sem via aérea avançada: 30 compressões : 2 ventilações.
• Com via aérea avançada: 1 ventilação a cada 6 segundos, sem interromper as compressões.

Medicamentos Utilizados na PCR

• Adrenalina: 1 mg a cada 3-5 min.
• Amiodarona: 300 mg IV, considerar dose adicional de 150 mg.
• Não utilize Atropina em PCR!

Controle Pós-PCR

• Monitorar a perfusão, evitar hiperóxia e ventilação excessiva.
• Controle de temperatura (32-37,5°C por 24 horas).
• Avaliação neurológica após 72 horas.

Suporte Básico e Avançado de Vida (SBV e SAV)

• SBV: Avaliação rápida da consciência, respiração e pulso. Início imediato da RCP.
• SAV: Intubação orotraqueal, ventilação avançada, desfibrilação, uso de drogas, acesso venoso, monitorização.

Ventilação Mecânica (VM)

Ventilação Mecânica Invasiva (VMI)

• Utiliza prótese traqueal (IOT ou TQT).
• Indicada quando o paciente não consegue manter a respiração espontânea.

Ventilação Não Invasiva (VNI)

• Máscara nasal/facial conectada ao ventilador.
• Modalidades: CPAP (Pressão Contínua) e BiPAP (Pressão Bifásica).

Critérios de Desmame (Weaning)

• Doença de base controlada.
• PaO₂/FiO₂ > 200, PEEP ≤ 10 cmH₂O.
• pH ≥ 7,35, PaCO₂ < 55 mmHg.

Cuidados com o Paciente em VM

• Cabeceira a 45°, higiene oral rigorosa, balanço hídrico, decúbito ventral (se indicado).
• Prevenir complicações: barotrauma, atelectasia, PAV (Pneumonia Associada à VM).

Sepse e Choque Séptico (SEPSE 3.0 – 2016)

Definição de Sepse

Disfunção orgânica com risco de vida devido a uma resposta desregulada à infecção. Apoiada pela pontuação SOFA (≥ 2 pontos) ou qSOFA (≥ 2 pontos: Frequência Respiratória > 22, Pressão Arterial Sistólica < 100 mmHg, estado mental alterado).

Choque Séptico

Hipotensão persistente + lactato ≥ 2 mmol/L após reposição volêmica. É o principal tipo de choque distributivo.

Tratamento

• Início precoce: “horas douradas”.
• Antibioticoterapia, coleta de culturas, reposição volêmica, monitorização.

Classificação e Conduta do Choque

Estado de hipoperfusão grave com disfunção celular, exigindo identificação rápida e tratamento direcionado à causa (hipovolêmico, cardiogênico, distributivo ou obstrutivo).