Guia Rápido de Condutas Clínicas Essenciais

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

Diagnóstico:

• 2 medidas ≥ 140x90 mmHg;
• 1 vez ≥ 180x110 mmHg;
• MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial): 24h > 125x75 mmHg, vigília > 130x85 mmHg, sono > 110x70 mmHg;
• MRPA (Monitorização Residencial da Pressão Arterial): > 130x85 mmHg;
• Lesão em órgão-alvo.

Órgão-Alvo:

• Doença coronariana aterosclerótica;
• Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE);
• Insuficiência Cardíaca (IC);
• Acidente Vascular Cerebral (AVC);
• Ataque Isquêmico Transitório (AIT);
• Demência vascular;
• Atrofia cerebral por aterosclerose;
• Retinopatia hipertensiva (Grau I: estreitamento arteriolar, Grau II: cruzamento arteriovenoso patológico, Grau III: hemorragia e/ou exsudato, Grau IV: papiledema);
• Nefropatia hipertensiva por aterosclerose;
• Doença arterial periférica por aterosclerose.

Classificação:

• JNC 7 (Joint National Committee):
  • Normal: < 120x80 mmHg;
  • Pré-hipertensão: 120-139 x 80-89 mmHg;
  • Estágio I: 140-159 x 90-99 mmHg;
  • Estágio II: ≥ 160x100 mmHg;
  • Hipertensão Sistólica Isolada: ≥ 140 mmHg e < 90 mmHg.
• VI Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial:
  • Ótima: < 120x80 mmHg;
  • Normal: 120-129 x 80-84 mmHg;
  • Limítrofe: 130-139 x 85-89 mmHg;
  • Estágio I: 140-159 x 90-99 mmHg;
  • Estágio II: ≥ 160x100 mmHg;
  • Estágio III: ≥ 180x110 mmHg;
  • Hipertensão Sistólica Isolada: ≥ 140 mmHg e < 90 mmHg.

Tratamento:

• Alvo: < 140x90 mmHg; se ≥ 60 anos: < 150x90 mmHg.
• 1ª Linha: IECA, BRA, Tiazídico, Bloqueador de Canal de Cálcio.
• Tiazídico: Pacientes negros, idosos com HAS sistólica isolada, pós-menopausa, osteoporose (ex: hidroclorotiazida 25 mg 1x/dia).
• IECA – BRA: Nefropatas, DM, IC, isquemia coronariana, gota (ex: captopril ou losartana 25 mg 2x/dia).
• Bloqueador de Canal de Cálcio: Doença arterial periférica, pacientes negros, angina estável, Raynaud (ex: anlodipino 5 mg 1x/dia).
• Betabloqueador: IC, taquiarritmia, pós-IAM, angina, hipertireoidismo, enxaqueca (ex: atenolol 25 mg 1x/dia).
• Alfabloqueador: Hiperplasia prostática benigna, feocromocitoma (ex: prazosina 2 mg 2x/dia).
• Clonidina: Abstinência alcoólica (100 µg 1x/dia).
• Hidralazina: Gestante (25 mg 2x/dia).
• Metildopa: Pré-eclâmpsia (250 mg 2x/dia).

Diabetes Mellitus (DM)

Diagnóstico:

• Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL (2x);
• Glicemia 2h pós 75g de glicose ≥ 200 mg/dL (2x);
• Hemoglobina Glicada (HbA1c) ≥ 6,5% (2x);
• Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL (1x, com sintomas).

Pré-diabetes:

• Glicemia de jejum: 100-125 mg/dL;
• Glicemia 2h pós 75g de glicose: 140-199 mg/dL;
• Hemoglobina Glicada (HbA1c): 5,7-6,4%.

Rastreamento: A cada 3 anos, se > 45 anos ou < 45 anos + IMC > 25 + fator de risco.

Tratamento:

• Alvo: HbA1c < 7,0%; Glicemia de jejum: 70-130 mg/dL; Glicemia pós-prandial: < 180 mg/dL.
• Diabetes Mellitus Tipo 2:
  • Glicemia < 200 mg/dL: metformina 500 mg 2x/dia;
  • Glicemia 200-300 mg/dL: + glibenclamida 5 mg 1x/dia;
  • Glicemia > 300 mg/dL ou sintomas graves: NPH noturna 0,2 U/kg.
• Diabetes Mellitus Tipo 1: 0,5-1 U/kg/dia, fazer 2/3 pela manhã (70% NPH / 30% regular) e 1/3 à noite (50% NPH / 50% regular). Regular 30 min antes de comer.
• Dislipidemia:
  • Alvo LDL: < 100 mg/dL (se doença cardiovascular: < 70 mg/dL); HDL: > 40 mg/dL (homens), > 50 mg/dL (mulheres); Triglicerídeos: < 150 mg/dL.
  • Sinvastatina: 20 mg 1x/dia à noite (se doença cardiovascular, > 40 anos + fator de risco, LDL > 100 mg/dL pós-dieta ou > 130 mg/dL).
  • Genfibrozila: 300 mg 2 comprimidos 2x/dia, 30 min antes do café e jantar (se triglicerídeos > 500 mg/dL).
• AAS (Ácido Acetilsalicílico): 100 mg 1x/dia, se doença cardiovascular, homens > 50 anos ou mulheres > 60 anos + fator de risco.

Complicações do Diabetes Mellitus

Macrovasculares: IAM (Infarto Agudo do Miocárdio), AVC (Acidente Vascular Cerebral), isquemia de membros inferiores.

Microvasculares:

• Retinopatia:
  • Não Proliferativa: Microaneurismas, exsudatos duros, hemorragias em chama de vela, exsudatos algodonosos, veias em rosário (Tratamento: controle glicêmico e da HAS + ruboxistaurina).
  • Proliferativa: Neovascularização (Tratamento: fotocoagulação).
• Nefropatia: Glomeruloesclerose difusa (mais comum), glomeruloesclerose nodular (mais específica), expansão mesangial (mais precoce).
  • Microalbuminúria: Relação albumina/creatinina urinária ≥ 30 mg/g (Tratamento: controle glicêmico + IECA).
  • Macroalbuminúria: Relação albumina/creatinina urinária ≥ 300 mg/g (Tratamento: controle glicêmico).
• Neuropatia:
  • Polineuropatia Simétrica Distal: Mais comum, sensitiva (Tratamento: controle glicêmico + antidepressivo tricíclico).
  • Mononeuropatia: Síndrome do túnel do carpo, paralisia do VI par craniano, paralisia do III par craniano (Tratamento: controle glicêmico).

Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)

Corrimentos

• Vaginose Bacteriana: Gardnerella vaginalis
  • Diagnóstico: Corrimento branco-acinzentado, odor fétido, pH > 4,5, teste das aminas positivo, clue cells.
  • Tratamento: Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias.
• Candidíase Vaginal:
  • Diagnóstico: Prurido, corrimento branco, aderido, nata, grumoso, sem cheiro, pH < 4,5, pseudohifas e esporos.
  • Tratamento: Fluconazol 150 mg VO dose única.
• Tricomoníase: Trichomonas vaginalis
  • Diagnóstico: Sinais inflamatórios, corrimento amarelo, bolhoso, abundante, odor ruim, pH > 5, colo em framboesa, protozoário móvel.
  • Tratamento: Metronidazol 2g VO dose única.
• Cervicite: Gonococo, Clamídia
  • Diagnóstico: Corrimento cervical mucopurulento, colo hiperemiado, friável, edemaciado, sinusorragia, dispareunia, disúria.
  • Tratamento: Ciprofloxacino 500 mg VO dose única + Azitromicina 1g VO dose única.

Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

Diagnóstico:

• 3 Critérios Maiores: Dor em hipogástrio, dor anexial, dor à mobilização do colo.
• + 1 Critério Menor: Febre, leucocitose, corrimento, aumento de VHS/PCR, cervicite, massa pélvica.
• Ou 1 Critério Elaborado: Endometrite (biópsia), abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco, DIP na laparoscopia.

Tratamento:

• Internação se: Peritonite, oclusão de trompa ou abscesso, gestante, imunodeprimido, sem melhora após 72h.
• Ambulatorial: Ceftriaxona 250 mg IM dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias +/- Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 14 dias. Reavaliar em 48-72h.
• Hospitalar: Clindamicina 900 mg IV 8/8h + Gentamicina IV.

Uretrite

Agentes: Gonococo e Clamídia.

Diagnóstico: Corrimento uretral purulento.

Tratamento: Azitromicina 1g VO dose única + Ciprofloxacino 500 mg VO dose única.

Úlceras Genitais

• Sífilis: Treponema pallidum
  • Primária: Cancro duro, única, indolor.
  • Secundária: Condiloma plano, linfadenopatia generalizada, roséolas, sifílides papulosas, alopecia, madarose.
  • Terciária: Gomas, tabes dorsalis, aneurisma aórtico, artropatia de Charcot.
  • Diagnóstico:
    • VDRL negativo, FTA-ABS positivo: infecção precoce ou cura.
    • VDRL positivo, FTA-ABS negativo: falso positivo.
    • VDRL positivo, FTA-ABS positivo: não tratada ou recentemente tratada.
  • Seguimento: VDRL a cada 3 meses no 1º ano; se ainda tiver título, a cada 6 meses no 2º ano.
  • Tratamento: Penicilina benzatina 2,4 milhões U IM. Para neurossífilis: penicilina cristalina 2,4 milhões U IV 4/4h por 10-14 dias.
• Cancro Mole: Haemophilus ducreyi
  • Diagnóstico: Úlceras múltiplas, dolorosas, fundo sujo; linfadenopatia unilateral, dolorosa, fistuliza por um orifício.
  • Tratamento: Azitromicina 1g VO dose única.
• Linfogranuloma Venéreo: Chlamydia trachomatis
  • Diagnóstico: Pápula/úlcera indolor, única; linfadenopatia dolorosa, unilateral, fistuliza em bico de regador.
  • Tratamento: Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14-21 dias.
• Herpes Genital:
  • Diagnóstico: Vesículas/úlceras múltiplas, dolorosas, limpas; linfadenopatia dolorosa, bilateral, não fistuliza.
  • Tratamento: Aciclovir 400 mg VO 8/8h por 7-10 dias.
• Donovanose: Klebsiella granulomatis
  • Diagnóstico: Úlcera profunda, indolor, crônica; biópsia com corpúsculos de Donovan.
  • Tratamento: Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 21 dias.

Depressão

• Atípica: Excesso de sono e apetite + depressão (pouco comum).
• Reativa: Justificada por eventos de vida estressantes. Tratamento: Fluoxetina, Citalopram, Escitalopram.
• Ansiosa: Causa central é a ansiedade. Tratamento: Sertralina, Paroxetina.
• Melancólica: Desânimo é central. Tratamento: Mirtazapina, Venlafaxina.
• Orgânica: Causada por doença de base. Tratamento: Citalopram, Escitalopram.

Ansiedade

Inclui fobias, TOC (Transtorno Obsessivo-Compulsivo), TEPT (Transtorno de Estresse Pós-Traumático), Transtorno do Pânico e TAG (Transtorno de Ansiedade Generalizada).

• Transtorno do Pânico: Crise de ansiedade com sintomas adrenérgicos súbitos.
• Agorafobia: Medo de lugares cheios, sair de casa. Pode ter crise de pânico.
• Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG): Mais comum; preocupação excessiva, crônica, não restrita a uma situação; não tem crise de pânico.

Tratamento: Paroxetina ou Sertralina + Benzodiazepínicos (para pânico, TAG) + Psicoterapia.

Câncer

Câncer Colorretal

Rastreamento:

• Todos > 50 anos: Colonoscopia a cada 10 anos, sigmoidoscopia a cada 5 anos, pesquisa de sangue oculto nas fezes anualmente, colonoscopia virtual a cada 5 anos, enema opaco de duplo contraste a cada 5 anos. Se algum positivo, fazer colonoscopia.
• História Familiar: Rastrear a partir dos > 40 anos ou 10 anos antes da idade em que o parente teve o câncer.
• Síndrome de Lynch: > 20 anos: colonoscopia a cada 2 anos; > 40 anos: colonoscopia anualmente. Mulheres: > 18 anos (exame pélvico a cada 1-3 anos), > 25 anos (exame pélvico, ultrassonografia transvaginal e biópsia de endométrio anualmente).
• Polipose Adenomatosa Familiar: > 10-12 anos: retossigmoidoscopia anualmente.
• Doença Inflamatória Intestinal (DII): 8-10 anos de doença: colonoscopia a cada 2 anos.

Câncer de Mama

• Baixo Risco (40-49 anos): Exame clínico anualmente.
• Baixo Risco (50-69 anos): Exame clínico anualmente + mamografia a cada 2 anos.
• Alto Risco (> 35 anos): Exame clínico + mamografia anualmente.

Alto Risco = Parente de 1º grau com câncer de mama antes dos 50 anos, parente de 1º grau com câncer de mama bilateral ou câncer de ovário em qualquer idade, história familiar de câncer de mama masculino, diagnóstico prévio de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.

• BI-RADS 1 e 2: Repetir de acordo com a idade.
• BI-RADS 3: Mamografia a cada 6 meses por 3 anos.
• BI-RADS 4 e 5: Biópsia.

Câncer de Ovário

Após menopausa: exame pélvico + ultrassonografia transvaginal anualmente; Síndromes genéticas: exame pélvico e ultrassonografia transvaginal anualmente + dopplerfluxometria e dosagem de CA 125 a cada 6 meses ou anualmente.

Câncer de Colo do Útero

25-64 anos, após sexarca: colpocitologia oncótica (Papanicolau) anualmente.

Câncer de Endométrio

Endométrio > 4mm sem terapia hormonal ou > 8mm com terapia hormonal OU colpocitologia com células endometriais 10 dias depois do período menstrual ou após menopausa à histeroscopia + biópsia.

Infecção do Trato Urinário (ITU)

Etiologia:

• Esporádica: E. coli.
• Complicada ou Recorrente: E. coli, Enterococos, Pseudomonas, Serratia.
• Nefrolitíase: E. coli, Proteus, Klebsiella.
• Cateter Vesical: Gram-negativos atípicos (Providencia stuartti e Morganella morgani), Staphylococcus epidermidis, E. coli, fungos.

Tratamento:

• Cistite: Norfloxacino 400 mg 12/12h por 3 dias.
• Pielonefrite: Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12h por 14 dias (se grave: 200 mg IV).
• Profilaxia: Norfloxacino 200 mg VO antes de dormir por 6 meses a 1 ano.
• Gestante com Cistite: Nitrofurantoína 100 mg VO 6/6h por 7 dias.
• Gestante com Pielonefrite: Ceftriaxona 2g IV 1x/dia.
• Gestante (Profilaxia): Nitrofurantoína 100 mg antes de dormir até o parto.

Hipotireoidismo

• Primário: TSH elevado, TRH elevado (Tireoidite de Hashimoto).
• Secundário: TSH baixo (tumor, cirurgia, Síndrome de Sheehan, trauma).
• Terciário: TRH baixo (tumor, trauma, distúrbios infiltrativos).

Tireoidite de Hashimoto: Células de Askanazy.

Anticorpos: Anti-TPO, Anti-Tireoglobulina, TRAb.

Tratamento: Levotiroxina, iniciar com 50 µg/dia VO (idoso faz ½), aumentar 25 µg a cada 2-3 semanas.

Amiodarona: Pode causar hipotireoidismo por iodo (efeito Wolff-Chaikoff), tireotoxicose por iodo (fenômeno de Jod-Basedow), tireoidite.

Hepatite

• Hepatite A: Anti-HAV IgG, Anti-HAV IgM.
• Hepatite B:
  • HBsAg positivo: tem hepatite; negativo: não tem.
  • Anti-HBc negativo: nunca teve; positivo: contato.
  • IgM positivo: aguda; negativo: crônica ou cura.
  • Anti-HBs positivo: cura ou vacina (se sozinho); negativo: crônica.
  • HBeAg positivo: replica; Anti-HBe positivo: não replica.
• Hepatite C: 80% crônica; Anti-HCV, se positivo, pedir PCR quantitativo.
• Hepatite D: Coinfecção com B (se ambas agudas) ou superinfecção (B crônica e D aguda); Anti-HDV IgM, Anti-HDV IgG.
• Hepatite E: Anti-HEV IgG, Anti-HEV IgM.

Tratamento: Acompanhamento, tratamento sintomático, repouso.

Sistema Único de Saúde (SUS)

Princípios Éticos / Doutrinários: Universalidade, Integralidade, Equidade.

Princípios Organizacionais / Operacionais: Descentralização, Regionalização, Hierarquização, Participação Social, Resolutividade, Complementaridade do Setor Privado.

Lei nº 8.080/90 (Funcionamento)

• Nacional: define/formula.
• Estadual: coordena/controla.
• Municipal: executa.

Lei nº 8.142/90 (Gastos e Participação Popular)

• Transferência regular e automática de acordo com o número de habitantes.
• Conselhos: Controlam gasto e execução de política (reuniões mensais).
• Conferências: Avaliam e criam diretrizes de política.
• Composição: 50% usuários, 25% profissionais de saúde, 12,5% prestadores de serviço, 12,5% representantes do governo.

Pacto pela Saúde

• Pacto em Defesa do SUS: Mobilização social.
• Pacto de Gestão: Esferas, financiamento.
• Pacto pela Vida: Idoso, mortalidade infantil e materna, doenças emergentes e epidemias, atenção básica, câncer de mama e colo, promoção da saúde, saúde mental, saúde do trabalhador, pessoas em risco de violência, saúde do homem, pessoas com deficiência, hepatites e AIDS, saúde bucal.

Atenção Básica

Níveis de Atenção:

• 1º Nível: Ambulatorial (85% da demanda).
• 2º Nível: Ambulatorial de subespecialidades e exames mais avançados.
• 3º Nível: Internação.
• 4º Nível: Hospital Universitário.

Princípios:

• Primeiro Contato (porta de entrada);
• Longitudinalidade (acompanhamento);
• Integralidade;
• Coordenação;
• Enfoque Familiar;
• Orientação Comunitária;
• Competência Cultural.

Áreas Estratégicas: Tuberculose, Saúde da Mulher, Diabetes Mellitus, Saúde Bucal, Desnutrição, Hanseníase, Hipertensão Arterial Sistêmica, Saúde do Idoso, Saúde da Criança.

Coeficientes e Índices Epidemiológicos

Coeficientes de Risco

• Morbidade (Risco de Adoecer):
  • Prevalência: Casos / População.
  • Incidência: Novos casos / População em risco.
• Mortalidade (Risco de Morrer):
  • Geral: Óbitos / População exposta.
  • Materna: Óbitos por causa materna / Nascidos vivos (HAS, hemorragia, infecção).
  • Infantil: Óbitos < 1 ano / Nascidos vivos.
  • Neonatal: Óbitos < 28 dias / Nascidos vivos (Precoce: 0-6 dias; Tardia: 7-27 dias).
  • Infantil Tardia / Pós-Neonatal: Óbitos 28 dias - 1 ano / Nascidos vivos.
  • Natimorto: Natimorto > 22 semanas de gestação / Nascidos.
  • Perinatal: Natimorto > 22 semanas de gestação + óbitos < 7 dias de vida / Nascidos.
• Letalidade (Risco da Doença Matar): Óbitos / Doentes.

Índices (Proporção)

• Mortalidade Proporcional: Óbitos por causa específica / Total de óbitos.
• Swaroop-Uemura: Óbitos ≥ 50 anos / Total de óbitos.
  • Nível 1 (≥ 75%), Nível 2 (50-74%), Nível 3 (25-49%), Nível 4 (< 25%).
• Nelson Moraes: Óbitos por idade / Total de óbitos.
  • Tipo 1 (N - muito baixo), Tipo 2 (L - baixo), Tipo 3 (U - regular), Tipo 4 (J - elevado).

Causas de Óbito por Grupo:

• Geral: Circulatórias, Neoplasias, Externas.
• Homem: Circulatórias, Externas, Neoplasias.
• Mulher: Circulatórias, Neoplasias, Respiratórias.
• Infantil: Afecções perinatais, Malformações congênitas, Respiratórias, Doenças Infecciosas e Parasitárias.
• Pós-Neonatal: Malformações congênitas, Respiratórias, Perinatais.
• 1-40 anos: Externas.
• > 50 anos: Circulatórias, Neoplasias.
• Causas Externas: Masculino = transporte, Feminino = violência.

Imunização

• Ao Nascer: BCG (dose única) e Hepatite B (1ª dose).
• 2 Meses (1ª dose): Penta (DTP+Hib+HepB) + VIP (Vacina Inativada Poliomielite) + VORH (Vacina Oral de Rotavírus Humano) + Pneumocócica 10-valente.
• 3 Meses: Meningocócica C (1ª dose).
• 4 Meses: Penta + VIP + VORH + Pneumocócica (2ª dose).
• 5 Meses: Meningocócica C (2ª dose).
• 6 Meses: Penta + Pneumocócica + VOP (Vacina Oral Poliomielite) (3ª dose).
• 9 Meses: Febre Amarela (dose única).
• 12 Meses: Tríplice Viral (Sarampo, Caxumba, Rubéola) (1ª dose) + Pneumocócica (reforço).
• 15 Meses: Tríplice Bacteriana (DTP – 1º reforço) + VOP e Meningocócica C (reforço) + Tetraviral (Sarampo, Caxumba, Rubéola, Varicela) (dose única).
• 4 Anos: Tríplice Bacteriana (2º reforço) + VOP (2º reforço).
• 11-13 Anos: HPV (3 doses).
• 11-19 Anos: Hepatite B (3 doses) + dT (difteria e tétano – 1 dose a cada 10 anos) + Tríplice Viral (2 doses – SCR) + Febre Amarela (1 dose a cada 10 anos).

Notificação Compulsória

Notificação Imediata

Varíola, influenza humana por novo subtipo, poliomielite, SARS, cólera, peste, febre amarela, febre do Nilo Ocidental, botulismo, carbúnculo, tularemia, raiva humana, doença de Chagas (fase aguda), rubéola, meningite, dengue grave (e óbito por dengue), sarampo, difteria, hantavirose.

Notificação Compulsória Semanal

Tuberculose, hepatites virais, tétano, coqueluche, dengue, doença meningocócica, pneumonia, rotavírus, evento adverso pós-vacinal, leptospirose, febre tifoide, febre maculosa, leishmaniose, malária, esquistossomose, hanseníase, acidente de trabalho, violência, doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ), toxoplasmose congênita ou em gestante, intoxicação exógena (agrotóxicos, metais pesados, gases tóxicos), sífilis, AIDS (em gestante ou transmissão vertical), gonorreia, síndrome febril ictérica-hemorrágica.

Dengue

• Dengue Clássica: Febre até 7 dias + 2 ou mais dos seguintes: petéquias (ou prova do laço positiva), rash cutâneo, dor retro-orbital, leucopenia, emese, mialgia, artralgia, cefaleia.
• Sinais de Alarme: Dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hepatomegalia, letargia ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito, hipotensão postural, acúmulo de líquidos, sangramento de mucosas.
• Dengue Grave: Hipotensão arterial, pulso fino e rápido, taquicardia, periferia cianótica e fria, enchimento capilar lento, insuficiência respiratória, sangramento grave (melena, hematêmese, SNC...), encefalite, hepatite, miocardite.

Diagnóstico:

• Até 5 dias: Isolamento viral, PCR, antígeno NS1.
• ≥ 6 dias: ELISA IgM.

Tratamento:

• Grupo A (Sem sinais de alarme): Ambulatorial, 80 ml/kg/dia VO (1/3 soro de reidratação oral).
• Grupo B (Com petéquias, prova do laço positiva, comorbidades, < 2 anos, > 65 anos, gestante, risco social): Leito de observação + hemograma.
  • Hematócrito normal: Grupo A.
  • Hematócrito > 44% (mulheres) ou > 50% (homens): 80 ml/kg/dia VO supervisionada (1/3 soro de reidratação oral) em 4-6h ou SF 0,9% 40 ml/kg IV em 4h.
• Grupo C (Com sinais de alarme): Internação, 20 ml/kg/h SF 0,9% IV em 2h.
• Grupo D (Choque): CTI, 20 ml/kg SF 0,9% IV em 20 min.

Insuficiência Cardíaca (IC)

• Insuficiência Cardíaca Direita:
  • Causa: IC Esquerda, cor pulmonale.
  • Quadro Clínico: Congestão sistêmica.
• Insuficiência Cardíaca Esquerda:
  • Causa: HAS, IAM, doença valvar.
  • Quadro Clínico: Congestão pulmonar.
• Insuficiência Cardíaca Sistólica:
  • Característica: Diminuição da força de contração; fração de ejeção ≤ 40%; aumento da câmara cardíaca; ictus difuso/desviado, B3 (terceira bulha).
  • Causa: Doença coronariana, doença de Chagas, HAS, doença valvar, alcoolismo.
• Insuficiência Cardíaca Diastólica:
  • Característica: Diminuição do relaxamento ventricular adequado, causando restrição ao enchimento cardíaco e consequente diminuição do débito cardíaco; fração de ejeção ≥ 50%; câmara cardíaca normal; ictus normal, B4 (quarta bulha).
  • Causa: Hipertrofia ventricular esquerda (por HAS), miocardiopatia hipertrófica, pericardite constritiva, fibrose miocárdica.
• Insuficiência Cardíaca de Alto Débito:
  • Característica: Aumento do débito cardíaco, porém insuficiente por aumento da demanda ou desvio de sangue do leito arterial para o venoso.
  • Causa: Anemia grave, tireotoxicose, sepse, beribéri, doença de Paget óssea, cirrose.

Critérios de Framingham: 2 maiores ou 1 maior e 2 menores.

• Maiores: Edema agudo de pulmão, dispneia paroxística noturna, estertores pulmonares, turgência jugular patológica, refluxo hepatojugular, pressão venosa central > 16 cmH2O, cardiomegalia no raio-X, B3 (terceira bulha), perda de peso > 4,5 kg com tratamento.
• Menores: Edema maleolar bilateral, hepatomegalia, derrame pleural, dispneia aos esforços, tosse noturna, capacidade vital < 1/3 do previsto, frequência cardíaca > 120 bpm.

Classificação:

• NYHA (New York Heart Association):
  • Classe I: Sem dispneia na atividade usual.
  • Classe II: Dispneia com atividade usual.
  • Classe III: Dispneia em qualquer atividade.
  • Classe IV: Dispneia em repouso.
• AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology):
  • Estágio A: Apenas fatores de risco.
  • Estágio B: Disfunção ventricular assintomática.
  • Estágio C: Sintomático.
  • Estágio D: Refratário ao tratamento.

Tratamento:

• Insuficiência Cardíaca Sistólica:
  • Sintomas: Diurético, digitálicos (em casos refratários).
  • Sobrevida: Betabloqueadores (para todos que já usam IECA em dose plena), IECA (para todos), BRA II (se não tolera IECA), espironolactona (classes III-IV), hidralazina + nitrato (para pacientes negros classes II-IV com IECA e betabloqueador, alternativa ao IECA e BRA II, sintomáticos), ivabradina (classes II-IV com IECA e betabloqueador + FC ≥ 70 bpm + ritmo sinusal).
• Insuficiência Cardíaca Diastólica: Congestão (diurético), hipotensão arterial (IECA, BRA, diurético, betabloqueador, verapamil, diltiazem, anlodipino), diminuição da frequência cardíaca.

Tuberculose (TB)

• Tuberculose Primária: Criança, paucibacilar, quadro clínico de pneumonia arrastada, radiografia (consolidação parenquimatosa, adenomegalia hilar/mediastinal unilateral, atelectasia, derrame pleural), forma miliar (infiltrado micronodular difuso, hiperinsuflação pulmonar, doença sistêmica grave; mais comum em < 2 anos não vacinados e imunodeprimidos).
• Tuberculose Pós-Primária: Adulto, bacilífero, lobo superior (segmentos apical 1 e posterior 2) e inferior (segmento superior 6).

Quadro Clínico: Tosse ≥ 3 semanas, febre vespertina, sudorese noturna, perda de peso, perda de apetite, escarro hemoptoico.

Diagnóstico: Baciloscopia de escarro (2 amostras), cultura (se houver dúvida), teste rápido molecular. Diagnóstico na criança: quadro clínico, radiografia, contato com caso de TB, PPD (teste tuberculínico), estado nutricional.

Tratamento: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol (2 meses de RIPE + 4 meses de RI).

Pneumonia (PNM)

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

• Típica: Hiperaguda, febre alta, calafrios, dor pleurítica, piora do estado geral, tosse com expectoração, semiologia respiratória alterada.
• Atípica: Subaguda, febre não muito alta, tosse seca, sintomas gripais, exame respiratório normal.

Agentes Etiológicos (Ordem de Frequência): Streptococcus pneumoniae (típica), Mycoplasma pneumoniae (atípica), Chlamydia pneumoniae (atípica), vírus (atípica), Haemophilus influenzae (típica).

• Streptococcus pneumoniae: Diplococo Gram-positivo; pneumonia redonda ou pseudotumoral.
• Staphylococcus aureus: Típica; lactentes, usuários de drogas IV, fibrose cística, bronquiectasias; infiltrados nodulares múltiplos em vários estágios e escavados, pneumatocele, derrame com empiema, abscesso.
• Pseudomonas aeruginosa: Típica; fibrose cística, bronquiectasias, neutropênicos, uso de corticoides.
• Mycoplasma pneumoniae: Miringite bolhosa, anemia hemolítica por crioaglutininas, síndrome de Stevens-Johnson, fenômeno de Raynaud, pericardite, miocardite, síndrome de Guillain-Barré.
• Legionella pneumophila: Atípica; sinal de Faget, diarreia, náuseas, vômito, dor abdominal, hiponatremia, aumento de transaminases, escarro negativo, diagnóstico por antígeno urinário.
• Anaeróbios: Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium; má higiene oral, broncoaspiração (acamados, alcoólatras, distúrbio da deglutição); abscesso, pneumonia necrosante; tratamento com clindamicina.
• Klebsiella pneumoniae: Típica; alcoólatras, DM; pneumonia do lobo pesado, pneumonia necrosante, abscesso.
• Criança > 2 meses: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus.
• Criança < 2 meses: Streptococcus agalactiae, Gram-negativos entéricos, Listeria monocytogenes.
• Derrame Pleural: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae.
• Pneumonia Necrosante/Abscesso: Staphylococcus aureus, anaeróbios, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae sorotipo B.
• DPOC: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis.

CURB-65: Confusão mental, Ureia ≥ 50 mg/dL, Frequência respiratória ≥ 30 irpm, Pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg, Idade ≥ 65 anos. Pontuação ≥ 3: internação.

Internar criança se: < 2 meses, cianose, gemência, tiragem, vômitos persistentes, recusa alimentar/líquidos.

Critérios para CTI: Se 1 critério maior ou 2 menores.

• Maiores: Ventilação mecânica, choque séptico.
• Menores: Relação PaO2/FiO2 < 250, infiltrado multilobar, pressão arterial sistólica < 90 mmHg, pressão arterial diastólica < 60 mmHg.

Tratamento:

• Ambulatorial Hígido: Azitromicina ou Amoxicilina.
• Ambulatorial com Comorbidade ou com Tratamento Prévio ou Enfermaria: Cefuroxima + Azitromicina ou Levofloxacino (se criança: penicilina cristalina ou, se < 2 meses: ampicilina + gentamicina).
• CTI: Ceftriaxona + Azitromicina ou Ceftriaxona + Levofloxacino.

Critérios de Light

• Relação proteína pleural/sérica > 0,5;
• Relação LDH pleural/sérico > 0,6;
• LDH pleural > 2/3 do limite superior normal do LDH sérico.