h2 Cistos Odontogênicos, Não Odontogênicos e Tumores

* CISTOS ODONTOGÊNICOS *

Cisto é uma cavidade patológica revestida por epitélio, preenchida por conteúdo líquido (maioria) ou pastoso. É circunscrita por cápsula fibrosa.

Cistos Odontogênicos Inflamatórios (induzidos por processo inflamatório)

* Cisto radicular/periapical: originados de restos epiteliais de Malassez, restos da lâmina dentária ou cárie-pulpite-inflamação.

Tratamento: endodontia (conservador), extração cirúrgica do cisto (enucleação paraendodôntica)

. Cisto residual: perde-se o elemento dentário, mas o cisto permanece.

* Cisto paradentário: em dentes parcialmente irrompidos.

Cistos Odontogênicos de Desenvolvimento

* Cisto dentígero

. Cisto de erupção

* Cisto periodontal lateral

. Cisto botrioide

. Cisto odontogênico glandular

* Cisto gengival do adulto

* Cisto gengival do recém-nascido

* Cisto gengival ortoqueratinizado

Histogênese

- Restos epiteliais de Malassez

. Cisto radicular

. Cisto residual

- Epitélio reduzido do órgão do esmalte

. Cisto dentígero

. Cisto de erupção

- Lâmina dentária (restos de Serres)

. Cisto periodontal lateral

. Cisto botrioide

. Cisto odontogênico glandular

. Cisto gengival do adulto

. Cisto gengival do recém-nascido

. Cisto gengival ortoqueratinizado

- Não classificado

. Cisto paradentário

Cisto Radicular Apical e Colateral

- Clínico: É o cisto mais comum; geralmente menos de 1 cm de diâmetro; ocorre no ápice de um dente desvitalizado.

- Radiográfico: Radioluscência cortical redonda, bem circunscrita.

- Histopatológico: Parede cística tipicamente inflamada; revestido por epitélio escamoso estratificado não queratinizado.

- Tratamento: Enucleação cirúrgica ou tratamento endodôntico.

Cisto Paradentário

- Clínico: Em dentes parcialmente irrompidos com surtos recorrentes de pericoronatite; região proximal ou distal de um terceiro molar vital.

- Radiográfico: Distais com radioluscência bem circunscrita; proximais podem não ser evidentes.

- Histopatológico: Parede cística tipicamente inflamada; revestido por epitélio escamoso estratificado não queratinizado.

- Tratamento: Enucleação cirúrgica.

Cisto Dentígero

- Clínico: Geralmente assintomático; associado a dentes inclusos; pode produzir inchaço e dor.

- Radiográfico: Cortical radiolúcida bem circunscrita ao redor da coroa de um dente incluso; pode haver expansão óssea; reabsorção de dentes vizinhos.

- Histopatológico: Revestido por epitélio escamoso estratificado não queratinizado, típico folicular; pode conter células mucosas.

- Tratamento: Enucleação cirúrgica; há recorrência pós-cirúrgica se não for totalmente removido.

Cisto de Erupção

- Clínico: Uma variante em tecido mole de cisto dentígero intra-ósseo; tecido mole alveolar ao redor da coroa de um dente erupcionado; perda precoce do decíduo; também chamado de hematoma de erupção.

- Radiográfico: Geralmente não afeta tecido ósseo.

- Histopatológico: Revestido por epitélio escamoso estratificado não queratinizado, típico folicular; pode conter células mucosas.

- Tratamento: Esperar seu desaparecimento natural ou fazer uma pequena exposição cirúrgica.

Cisto Periodontal Lateral

- Clínico: Cisto de desenvolvimento expansivo e de crescimento lento; idade média de 50 anos; mais comum em região de pré-molar da mandíbula; maioria unicístico; policístico é o botrioide.

- Radiográfico: Cortical delicadamente radiolúcida, pequena, bem circunscrita, entre dentes vitais.

- Histopatológico: Epitélio escamoso estratificado não queratinizado, contendo de 3 a 4 camadas de células; células ricas em glicogênio e espessamento epitelial focal.

- Tratamento: Enucleação cirúrgica.

Cisto Glandular

- Histopatológico: Revestido por epitélio estratificado pavimentoso, espessura variada, ausência de cristais interpapilares; conjuntivo livre de inflamação; camada superficial de células cuboides eosinófilas; cílios podem estar presentes.

Cisto Gengival do Adulto

- Clínico: Firme e compressivo inchaço fluido; maioria é de tecido mole.

* CISTOS NÃO ODONTOGÊNICOS E PSEUDOCISTOS *

Cistos Não Odontogênicos

* Cistos de desenvolvimento

. Cisto do ducto nasopalatino/canal incisivo

. Cisto nasolabial/nasoalveolar

. Cisto do ducto tireoglosso

. Cisto dermoide/epidermoide

. Cisto linfoepitelial

. Cisto gastrointestinal heteroectópico

* Retirados da classificação da OMS

. Cisto mediano palatino

. Cisto mediano alveolar

. Cisto globulomaxilar

Cisto do Ducto Nasopalatino/Canal Incisivo

- Clínico: Aumento volumétrico simétrico no meio do palato; origina-se de restos embrionários do ducto nasopalatino.

- Radiográfico: Radioluscência mediana com margens definidas; pode ser unilateral; formato oval ou de coração (algumas vezes).

- Histopatológico: Revestido por epitélio escamoso estratificado colunar ciliado (células típicas do sistema respiratório).

- Tratamento: Enucleação cirúrgica.

- Cisto da papila incisiva: Mais abaixo do canal incisivo, é o final do cisto do canal incisivo; está inteiramente dentro do aspecto clínico do cisto do canal incisivo; tecido mole.

Cisto Nasolabial

- Clínico: Formado inteiramente de tecido mole, originado de remanescentes epiteliais do ducto nasolacrimal na fossa canina; aumento volumétrico na região da asa do nariz; assintomático; só há metaplasia se for infectado secundariamente.

- Histopatológico: Revestido por epitélio escamoso estratificado colunar pseudociliado ou cuboide.

- Tratamento: Enucleação cirúrgica

Cisto do Ducto Tireoglosso

- Clínico: Lesão incomum derivada de remanescentes do trato tireoglosso; forame cego, assoalho bucal, próximo a cartilagem tireoide; se infectado secundariamente, poderá drenar pelo trato sinusal; 30% em pacientes com mais de 30 anos; na linha média; a massa desloca-se superiormente quando a língua impele para frente.

- Histopatológico: Epitélio estratificado escamoso colunar ciliado ou transicional; parede cística pode conter agregados linfocitários.

- Tratamento: Enucleação cirúrgica e retirada parcial do osso hioide.

Cisto Dermoide/Epidermoide

- Clínico dermoide: A parede cística contém tecidos de mais de um folheto germinativo; desenvolve-se entre o músculo mioideo causando elevação da língua e prejudicando a deglutição; aumento do volume mediano do pescoço; menos de 2 cm de diâmetro; massa mole/flutuante; consistência de massa quando o lúmen cístico está preenchido por sebo ou queratina; conteúdo mais pastoso não extravasa; se houver rompimento pode ter granuloma do tipo corpo estranho.

- Histopatológico dermoide: A parede do cisto pode conter tecidos de origem epitelial ou mesenquimal.

- Histopatológico epidermoide: Revestido por epitélio queratinizante.

- Histopatológico ambos: Revestidos por epitélio estratificado escamoso; o epitélio pode ter cristas e camada granulosa produzindo queratina.

- Anexos cutâneos: Glândulas sebáceas.

- Tratamento: Enucleação cirúrgica.

Cisto Linfoepitelial Bucal e Cervical

- Bucal: Localizado geralmente em região posterior lateral da língua e anterior do assoalho bucal; desenvolve-se de invaginações epiteliais (glandulares) aprisionadas dentro de linfonodos; anel de Waldeyer-tonsilas bucais, 1 a 3 mm, palato mole, ventre da língua e assoalho bucal.

- Cervical: Lateral no pescoço.

- Histopatológico: Revestido por epitélio escamoso estratificado; frequentemente produz considerável queratina; parede cística contem um ou múltiplos tecidos linfoides; formação de centros germinativos típicos de tecido linfoide.

- Tratamento: Enucleação cirúrgica.

Cisto Gastrointestinal Heterotrópico

- Clínico: Localizado na língua e assoalho bucal; sexo masculino 3:1; mais comum em crianças e jovens; assintomático; originado de restos gástricos embrionários extravasados.

- Histopatológico: Revestido parcialmente por epitélio escamoso e parcialmente por mucosa gástrica.

Pseudocistos

* Cisto ósseo traumático

* Cisto ósseo aneurismático

* Fenômeno de retenção de muco

Cisto Ósseo Traumático

- Clínico: Ocorre espontaneamente na mandíbula; geralmente em jovens com menos de 20 anos; região de pré-molares e molares; assintomático; cisto ósseo simples ou hemorrágico.

- Radiográfico: Radiolúcido bem circunscrito; aparência pregueada.

- Histopatológico: Tecido conjuntivo revestindo osso reativo.

- Tratamento: Hemorragia cirúrgica geralmente resolve.

Cisto Ósseo Aneurismático

- Clínico: Lesão incomum localizada na região posterior de mandíbula ou maxila; pacientes entre 10 e 20 anos.

- Radiográfico: Radiolúcido expansivo oval unilocular ou fusiforme com cortical fina ou interrompida; dentes deslocados e raízes reabsorvidas.

- Histopatológico: Amplos espaços cheios de sangue separados por tecido conjuntivo fino e frouxo, contendo CGMN.

- Tratamento: Curetagem.

Fenômeno de Retenção de Muco

- Clínico: Acúmulo de secreção salivar no interior dos tecidos.

- Etiopatogenia: Traumatismos, obstrução do ducto excretor.

- Mucocele: No lábio inferior.

- Rânula: No assoalho bucal ou ventre lingual.

- Cisto de retenção: Cavidade revestida por ducto excretor.

* TUMORES ODONTOGÊNICOS *

Histogênese

* Epitélio odontogênico

. Lâmina dentária/restos de Serres

. Órgão do esmalte

. Restos epiteliais de Malassez

. Bainha de Hertwig

. Epitélio (reduzido) do órgão do esmalte

* Ectomesênquima odontogênico

. Papila dentária

. Folículo dental/ligamento periodontal

Classificação

* Do epitélio odontogênico

Ex.: Ameloblastoma, tumor odontogênico adenomatóide, tumor odontogênico epitelial calcificante, tumor odontogênico queratocístico

* Do ectomesênquima odontogênico

Ex.: Fibroma odontogênico, mixoma odontogênico

* Mistos

Ex.: Fibroma ameloblástico, fibro-odontoma ameloblástico, odontoma

Ameloblastoma

Tumor crescido por um longo período de tempo, levando a assimetria facial e sensação de lesão dura, pois a tábua óssea é preservada, porém tem características de criptação (pela sua fina espessura)

- Histogênese: Lamina dentária

- Clínico: Idade entre 30 e 70 anos; 85% dos casos em mandíbula, na região de 3º molar e ângulo da mandíbula; expansão assintomática

* Comum história de exodontia local (na realidade, extrai-se o dente porque o cisto estava presente, fazendo o elemento dentário sofrer reabsorção da raiz)

* Há também o ameloblastoma periférico (então, pode ocorrer tanto dentro quanto fora do osso, sendo raros os casos)

- Radiográfico: Radiolúcido (perda de tecido mineral) uni (sem traves de divisão) ou multilocular (várias lojas); aspecto de “bolhas de sabão” (grandes lojas) ou “favos de mel” (pequenas lojas); há reabsorção radicular em “bico de flauta”; expansão da cortical

- Histopatológico: Padrão de ilhotas; células colunares altas com núcleos polarizados alinhados (lembrando o ameloblastoma); quando o tecido central é semelhante ao retículo estrelado, temos o padrão FOLICULAR; quando as células centrais se degeneram, temos o padrão CÍSTICO; quando as células centrais se queratinizam, temos o padrão ACANTOMATOSO

- Critérios de Vickers, Gorlin 1970: Hipercromatismo; células periféricas em paliçadas (da mesma altura), com núcleos polarizados e vacuolização citoplasmática

- Raros: Padrão PLEXIFORME (ilhota epitelial com forma mais aberta, quase um cordão duplo de células); padrão de CÉLULAS GRANULARES (citoplasma com pontinhos pelo aumento de lisossomos em tumores recidivos ou antigos)

Ameloblastoma Unicístico

Ocorre quando o epitélio que reveste o cisto odontogênico passa a apresentar características de ameloblastoma.

- Histogênese: Epitélio cístico odontogênico

- Clínico: Geralmente em jovens; região posterior de mandíbula (junto a 3º molar incluso); assintomático ou tumefação dolorosa; taxa de recidiva menor

- Radiográfico: Pode ser confundido com cisto dentígero (portanto devemos realizar a microscopia); radiolúcido bem definido; geralmente dente incluso

* Prova prática saber diferenciar cisto dentígero x ameloblastoma unicístico (possui células hipercromáticas, núcleos polarizados, etc)

- Histopatológico: Semelhante ao cisto dentígero (revestido por epitélio escamoso estratificado não queratinizado, típico folicular; pode conter células mucosas) porém com células que seguem o padrão de Vickers

Tumor Odontogênico Adenomatóide

- Histogênese: Epitélio (reduzido) do órgão do esmalte

- Clínico: Jovens (raro após 30 anos); mulheres 2:1; região anterior de maxila (2x mais); junto a dentes inclusos (75%); comumente caninos superiores; pode ser periférico (no tecido gengival)

- Radiográfico: Radiolúcido unilocular; “flocos de neve”; folicular ou extrafolicular

- Histopatológico: Estruturas glandulares bem grandes; lembra ductos; delimitados por células colunares ou cúbicas; estruturas ductiformes (pequenas); estruturas mais eosinofílicas representam calcificações

Tumor Odontogênico Epitelial Calcificante (de Pindborg)

- Histogênese: Epitélio reduzido do órgão do esmalte; ou estrato intermediário; ou restos de Serres (todas hipóteses)

- Clínico: Pacientes de 30 a 50 anos; 75% em região posterior de mandíbula; tumefação assintomática; infiltrativo; reincidivante; crescimento lento; pode ser periférico (erosão em forma de taça)

- Radiográfico: Radiolúcido uni ou multilocular; estruturas mineralizadas; dentes inclusos

- Histopatológico: Células com propriedade de mineralização fácil pois o nível de fosfatase alcalina é alto; citoplasma eosinofílico (rosa bem clarinho); células poliédricas, com núcleos redondos, discretamente hipercromáticas, pleomórficas, formando cordões ou lençóis; possui calcificações

Tumor Odontogênico Queratocístico

- Histogênese: Remanescentes da lamina dentária

- Clínico: Infiltrativo; pacientes entre 20 e 30 anos ou com 50 anos; entre as raízes dentárias; envolvendo um dente incluso; no ângulo da mandíbula; lesão só se manifesta quando está muito grande; dor ou parestesia; recidiva frequente (25 a 60%)

- Radiográfico: Radiolúcido uni ou multilocular; expansão óssea; reabsorção radicular; as vezes em dentes inclusos

- Histopatológico: O epitélio é de espessura uniforme; na camada basal as células são cúbicas; já as superficiais são conjugadas; as células produzem queratina

- SÍNDROME DO CARCINOMA BASOCELULAR NEVOIDE: síndrome de Gorlin; múltiplos nevos; pode se transformar em carcinoma basocelular de pele; múltiplos queratocistos (reincidivantes); anormalidades ósseas; costela bífida ou larga; hipertelorismo (afastamento dos olhos); fibromas ovarianos

* Importante: diferenças entre tumor odontogênico queratocístico x cisto ortoqueratinizado

. Paraqueratinizado . Ortoqueratinizado

. Sem camada granulosa . Com camada granulosa

. Camada basal colunar, com . Camada basal cúbica

polarização invertida

Fibroma Ameloblástico

- Histogênese: Epitélio e ectomesênquima odontogênicos; bainha de Hertwig

- Clínico: Pacientes de 20 a 30 anos; região posterior de mandíbula; assintomático se for pequeno; tumefação nas lesões maiores; não apresenta risco quando a cirurgia é bem feita (remoção completa), porém se houver recidiva pode voltar como neoplasia maligna

- Radiográfico: Tumor sólido de tecido mole; radiolúcido uni ou multilocular bem definido; dente incluso (50%); a imagem radiográfica não difere do cisto dentígero, porém no clínico o fibroma ameloblástico não contém líquido

- Histopatológico: Formação de cordões de tecido epitelial anastomosados ou pequenas ilhotas; geralmente camada dupla de células cúbicas ou colunares; fundo rosa bem clarinho; fibras colágenas são fibrilares, não formando rede de fibras

Odontoma

- Etiologia: Trauma, infecção dentária, hereditariedade (?)

- Clínico: 10 a 20 anos; qualquer região dos maxilares; assintomático ou expansão óssea; composto (formação de dentrículos) ou complexo (massa radiopaca, sem formato de dente)

- Radiográfico: Composto (dentrículos formam radiopacidade semelhante aos dentes, mas observamos pequenos pontos radiolúscidos referentes ao tecido pulpar); complexo (massa radiopaca, circunscrita por um halo radiolúscido periférico)

- Histopatológico: Composto (bem organizado, tem dentina, pré-dentina, polpa e matriz de esmalte); complexo (lojas contendo matriz de esmalte)

- Odontoma pode desenvolver um cisto ao seu redor

Fibro-Odontoma Ameloblástico

- Clínico: Pacientes com 10 anos

- Radiográfico: Radiolúcido + áreas com radiopacidade de estrutura dental + dente incluso

- Histopatológico: Formação de cordões de tecido epitelial anastomosados ou pequenas ilhotas; geralmente camada dupla de células cúbicas ou colunares; fundo rosa bem clarinho; fibras colágenas são fibrilares, não formando rede de fibras; formação de estruturas ovaladas bem definidas

Fibroma Odontogênico

- Histogênese: Provavelmente folículo dentário

- Clínico: Mulheres 7:1; média 40 anos; assintomático em lesões pequenas; expansão óssea e abalamento dental em lesões grandes

- Radiográfico: Radiolúcido uni ou multilocular; reabsorção radicular; afastamento das raízes; “flocos de neve”

- Histopatológico: Tecido conjuntivo fibroso; remanescentes epiteliais odontogênicos

- Tipos: Simples (tecido conjuntivo fibroso + ilhotes de tecido odontogênicos) ou OMS (epitélio odontogênico forma cordões alongados num padrão semelhante a lamina dentária)

Mixoma Odontogênico

- Histogênese: Ectomesênquima odontogênico

- Clínico: 25 a 30 anos; expansão óssea indolor; infiltrativo; tecido mole gelatinoso

- Radiográfico: Radiolúcido uni ou multilocular; “bolhas de sabão”; margens mal definidas; dente incluso; reabsorção radicular

- Histopatológico: Tecido conjuntivo; padrão celular lembra a polpa dentária; fibroblastos com núcleos pequenos; remanescentes de epitélio odontogênico

Cementoblastoma

- Histogênese: Ligamento periodontal

- Clínico: Muito raro; 20 a 30 anos; homens principalmente; região de pré-molares e molares inferiores (50%); lento e assintomático

- Radiográfico: Radiopacidade contínua com a raiz; halo radiolúscido periférico fino

* CARIOLOGIA *

Cárie é uma doença infecto-contagiosa, causada por uma série de fatores que juntos causam a desmineralização dentária; podridão.

Preparação dos Espécimes

- Desgaste: 60 μm; manual

- Desmineralização: 6 μm; microtomia

Características do Esmalte

- Transluzente

- Microporoso

- Superfície aprismática, irregular e periquimatosa

Etiologia da Cárie

- Açúcares, higiene precária, biofilme aderido, pré-disposição, microbiota do hospedeiro

- A cárie começa na sub-superfície; espaço interprismático

- Existem pequenos poros e fendas no esmalte, onde serão as primeiras áreas que sofrerão o ataque ácido bacteriano; começa com alterações bioquímicas na superfície, chegando no esmalte através dessas irregularidades

- Os primas são formados por cristais de hidroxiapatita (não são dissolvidos de fora para dentro); o esmalte através do liquido adamantino tem troca com o meio externo entre os prismas; os produtos bacterianos circulam pelo espaço interprismático; com o passar o tempo alguns cristais dos primas vão se alongando e se dissolvendo, mas a maior porosidade fica no espaço interprismático; o cálcio dissolvido vai sendo lançado para fora (através dos microporos) então outros cristais que recebem esses íons vão remineralizando

Índice de Refração

- Ar: 1,0

- Água: 1,33

- Esmalte: 1,62

Jogamos jato de ar para retirar a saliva do local. O índice de refração entre o esmalte e o ar (1,62 x 1,0) é maior que entre o esmalte e a água (1,62 x 1,33), facilitando a visualização e o diagnóstico

- Mancha branca indica a dissolução de muitos cristais, mas podemos e devemos aplicar flúor, que induzirá a remineralização, formando cristais de fluorapatita

Áreas Remineralizadas

- Cristais da cárie: maiores, + flúor, baixa solubilidade protética, + resistentes ao ataque ácido

- Com o passar dos anos, os cristais vão ficando mais resistentes normalmente por conta da escovação e diária deposição de flúor (mesmo que pequena)

 Lâmina: a zona translúcida é o primero local da cárie de esmalte; ocorre perda mineral. Na superfície há a remineralização feita pelos íons jogados, chamada de zona escura, área de remineralização vinda da zona translúcida. A zona escura se torna uma barreira natural. Caso continue entrar ácido, vai desmineralizar alguns cristais antes da zona escura, chamado corpo da lesão (é um processo contínuo, dinâmico de desmineralizar/remineralizar)

Porosidade

- corpo da lesõ: 10-25%

- zona escura: 2-4%

- zona translúcida: 1%

 Estágios Evolutivos

1) zona translúcida

2) zona escura

3) corpo da lesão

4) mancha branca (primeiro sinal clínico)

5) superfície gredosa

6) cavitação

* visão direta é o mais importante para diagnóstico; secar, usar o espelho, sonda de ponta romba para não induzir a cavitação

 * CÁRIE DE DENTINA *

- destruição e desorganização

- desmineralização avançada

- invasão bacteriana

- desmineralização inicial

- esclerose dentinária (formação de dentina peritubular e fechamento do tubo pelos odontoblastos) 

Zona Infectada

* dentina necrótica (desorganizada)

* dentina desmineralizada superficial (amolecida)

* 10⁸ bactérias/grama; predomínio de proteolíticas; 0,1% acidogênicas

Zona Contaminada

* dentina desmineralizada profunda

* dentina reacional

* esclerose dentinária

* 10⁵ bactérias/grama; predomínio de acidogênicas

 Reações do Complexo Dentino-Pulpar

- esclerose dentinária

- dentina reacional

- pulpites

* mediadores na matriz durante a dentinogênese + receptores celulares dos odontoblastos = dentina reacional ou esclerose dentinária

Número reduzido de canalículos dentinários; eles são tortuosos, não são paralelos e algumas vezes se anastomosam. A cárie entra onde eram  inseridas as fibras de Sharpey; nas lamelas do cemento; extensas em comprimento, mas rasas em profundidade

Cárie de Cemento

- progresso mais lateral que em profundidade

- número de canalículos diminui

- idades avançadas, muitos canalículos já são fechados (calibre menor)

- trajeto incompleto dos canalículos

 Evolução da Cárie Dentária

1) aguda (típica cárie de mamadeira)

2) crônica (mais lenta)

3) paralisada