H2: Princípios da Cirurgia Oncológica: Estadiamento e Metástase

Princípios da Cirurgia Oncológica: Estadiamento e Metástase

A Cirurgia na Oncologia

A Cirurgia é a modalidade de tratamento mais antiga.

Fatores que Contribuíram para o Desenvolvimento da Cirurgia Oncológica

O desenvolvimento da cirurgia foi impulsionado por:

• Aprimoramento dos instrumentais e da técnica cirúrgica.
• Introdução e progresso da anestesiologia.
• Emprego de técnicas de antissepsia.
• Descoberta dos grupos sanguíneos, realização de provas cruzadas e transfusões.

Exemplos de pioneiros: Halsted, Patey e Madson.

Consenso para a Realização da Cirurgia

A decisão cirúrgica exige uma avaliação criteriosa de risco versus benefício. É necessário:

• Estadiar o tumor.
• Avaliar as condições clínicas do paciente.
• Determinar a operabilidade e a ressecabilidade.

Metástases e Disseminação Tumoral

Metástases Locais

Surgem das seguintes formas:

1. Continuidade: O tumor infiltra estruturas adjacentes (ex.: câncer do antrogástrico infiltrando o bulbo duodenal).
2. Contiguidade: O tumor invade órgãos vizinhos (ex.: câncer gástrico invade o cólon transverso).
3. Implante: Células tumorais se soltam e se implantam na cavidade peritoneal (disseminação peritoneal).

Metástases Regionais e à Distância

Ocorrem quando células se desprendem do tumor primário e caem na circulação linfática e sanguínea. A maioria dessas células é destruída pelo sistema imunológico.

• Disseminação Linfática: Resulta em metástases nos linfonodos, principalmente regionais. Os carcinomas metastizam mais frequentemente por esta via.
• Disseminação Hematogênica (Sanguínea): Locais comuns de metástase incluem fígado, pulmão, cérebro e ossos. Os sarcomas metastizam predominantemente por esta via.

Nota: Por vezes, as metástases surgem em controles pós-operatórios (ex.: tumor de cólon para o fígado e pulmão).

Condutas Importantes na Biópsia e Cirurgia

Biópsia

A incisão ou punção deve ser realizada em local que será removido pela operação definitiva, a fim de evitar a disseminação tumoral. É crucial obter fragmentos múltiplos em locais diversos.

Regras de Ouro na Manipulação do Material:

• Não esmagar o material.
• Não cauterizar o material.
• Sempre que possível, realizar biópsia excisional, que facilita o diagnóstico e diminui o risco de disseminação.

Marcadores Tumorais

Substância produzida pelo tecido neoplásico que pode ser quantificada. Os marcadores são utilizados para diversos objetivos:

Objetivos dos Marcadores

• Screening ou rastreamento.
• Diagnóstico.
• Determinação do prognóstico.
• Monitoramento terapêutico.

Exemplos de Marcadores

• Enzimas: DHL (testículo, linfoma), Enolase Neuroespecífica (células germinativas).
• Antígenos Fetais: Alfa-fetoproteína (AFP) (carcinoma hepatocelular).
• Mucinas: Beta-hCG (coriocarcinoma), CEA (cólon), CA125 (ovário), CA15.3 (mama), CA19.9 (pâncreas), PSA (próstata).

Prevenção de Recidivas e Disseminação

Atitudes Importantes para Evitar Recidivas

1. Prevenção do Implante de Células Cancerígenas: Evitar a manipulação e ruptura do tumor (envolvê-lo com compressa serosa comprometida).
2. Oclusão da Luz do Órgão: Importante nos tumores do tubo digestivo.

Técnicas Específicas de Prevenção

• Implante na Anastomose: Trocar as luvas na restauração/anastomose.
• Prevenção da Disseminação Vascular: Ligar os pedículos venosos precocemente, a fim de evitar a disseminação de células na circulação durante a ressecção do tumor.
• Prevenção da Disseminação Linfática: Sempre que possível, realizar a operação em monobloco ou de forma centrípeta.

Estadiamento TNM

Sistema de classificação internacional que descreve a extensão anatômica da doença.

• T: Tamanho e/ou grau de extensão local do tumor primário.
• N: Presença ou ausência de metástases em linfonodos regionais.
• M: Presença ou ausência de metástases à distância.
• G: Grau de diferenciação (extensão crescente do tumor).
• c (prefixo): Classificação clínica (pré-tratamento).
• p (prefixo): Classificação patológica (pós-cirurgia).

Categorias do T (Tumor Primário)

• Tx: Tumor primário não pode ser determinado.
• T0: Não há evidência do tumor primário.
• Tis: Tumor in situ.
• T1, T2, T3, T4: Indicam aumento progressivo do tamanho do tumor ou extensão local.

Categorias do N (Linfonodos Regionais)

• Nx: Os linfonodos regionais não podem ser determinados.
• N0: Não há evidências de linfonodos envolvidos.
• N1, N2, N3, N4: Indicam envolvimento progressivo de linfonodos regionais.

Categorias do M (Metástases à Distância)

• Mx: Não pode ser determinada a presença de metástase à distância.
• M0: Não há metástases à distância.
• M1: Presença de metástase à distância.