H2: Tratamento do HIV, Prevenção e Suporte

Tratamento da Infecção pelo HIV, Prevenção de Doenças Oportunistas e Tratamento de Suporte

As indicações de tratamento e a eficácia são baseadas não só na apresentação clínica do doente, como também no número de linfócitos CD4 (marcador que avalia o estágio da deficiência imunológica) e na carga viral (exame que revela a quantidade do HIV no sangue).

As drogas que fazem parte dos esquemas terapêuticos são divididas em vários grupos:

• Inibidores da Enzima Transcriptase Reversa (ITRN/ITRNN): zidovudina, didanosina, estavudina, lamivudina, abacavir, tenofovir, nevirapina, efavirenz, etravirina.
• Inibidores da Protease (IP): saquinavir, indinavir, fosamprenavir, lopinavir, ritonavir, atanazavir, darunavir.
• Inibidor de Integrase: raltegravir.
• Inibidor de Fusão: enfuvirtide (Fuzeon).
• Inibidor de CCR5: maraviroc.

Recentemente, foi estipulado que o tratamento antirretroviral seja feito em indivíduo assintomático a partir de CD4 < 500 (e não mais < 200).

Início da Terapia Antirretroviral (TARV)

• Assintomáticos sem contagem de células CD4: não tratar.
• Assintomáticos com CD4 < 500: iniciar tratamento.
• Assintomáticos com CD4 > 500: tratar em situações especiais.
• Sintomáticos: tratar independente de CD4 ou carga viral.
• Casais soro-discordantes (para o infectado): tratar independente da contagem de CD4 para prevenir a transmissão ao parceiro, mesmo com uso de preservativo.

Assintomáticos com CD4 < 200

• Tratar + quimioprofilaxia para infecções oportunistas.
• Prevenção com sulfametoxazol-trimetoprim 3 vezes por semana para prevenção de *Pneumocystis*.

Assintomáticos com CD4 < 50

• Prevenção com sulfametoxazol-trimetoprim diariamente para prevenção de *Pneumocystis* e toxoplasmose.

Obs.: os níveis de CD4 aumentam a partir de 3 meses de início de terapia.

Esquemas Iniciais Comuns

• Início com 3 drogas: 2 ITRN + 1 ITRNN (zidovudina [intolerância: didanosina ou tenofovir] e lamivudina + nevirapina ou efavirenz (não usar em gestante)).
• 2ª opção: 1 ITRN + 1 IP (lopinavir) + ritonavir (IP/r).

Efeitos Colaterais dos Antirretrovirais

Inibidores da Transcriptase Reversa

• Zidovudina: cefaleia, náuseas, insônia, unhas escuras, mucosa oral escura, anemia, diminuição de glóbulos brancos e plaquetas, toxicidade para o fígado, miosite, acidose lática (respiração rápida e difícil, fraqueza e dor muscular, dormência, náuseas, vômitos, cansaço e depressão).
• Didanosina: neuropatia periférica, pancreatite, alteração da consistência das fezes, acidose lática.
• Estavudina: neuropatia periférica, hepatite (raro), pancreatite (raro), distúrbios gastrointestinais (raro), lipoatrofia (perda de gordura nas extremidades, acúmulo de gordura central, gibão gorduroso, acúmulo de gordura submentoniana), acidose lática e reações alérgicas.
• Lamivudina: raramente cefaleia, náusea, diarreia, dor abdominal, insônia, reações alérgicas.
• Abacavir: reação alérgica (com componente sistêmico, febre, aumento de gânglios cervicais, sarampo) – deve ser suspenso e não pode ser reintroduzido, pois gerará uma reação muito intensa, potencialmente fatal.
• Tenofovir: náuseas, vômitos, diarreia, flatulência, uso na gravidez.

Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa

• Nevirapina: reação alérgica (exantema maculopapular), hepatite, cefaleia, náuseas, febre.
• Efavirenz: tontura, insônia, sonhos e pesadelos, depressão, dificuldade de concentração, reação alérgica (rash).

Inibidores de Protease (IP)

• Indinavir: cálculos em vias urinárias, cefaleia, náuseas, vômitos, diarreia, reação alérgica, pele seca, insônia/sonolência, cansaço, alteração visual, baixa plaqueta e altas transaminases.
• Fosamprenavir: náuseas, vômitos, diarreia.
• Saquinavir: náuseas, dor abdominal, diarreia, cefaleia, aumento de triglicerídeos e colesterol.
• Ritonavir: náuseas, dor abdominal, distensão, diarreia, dormência em torno da boca, aumento de enzimas hepáticas, musculares, colesterol, TAG.
• Lopinavir: náuseas, diarreia, alto colesterol e alta TAG.
• Atazanavir: icterícia, náuseas, diarreia, aumento de bilirrubinas e enzimas hepáticas.
• Darunavir: hepatite.

Obs.: o paciente HIV positivo, mesmo não tomando antirretrovirais, tem uma tendência ao aumento de triglicerídeos e colesterol e diminuição de HDL.

Outras Classes

• Raltegravir (Integrase): cefaleia, distensão abdominal, vômitos, diarreia.
• Enfuvirtide (Fusão): no local da injeção: dor, vermelhidão, equimose, prurido, nódulos e cistos. Alergia com aumento de enzimas hepáticas.
• Maraviroc (CCR5): aumento de transaminases, aumento de bilirrubinas, aumento de amilase e lipase.

Genotipagem e Resistência

Quando fazer a genotipagem: paciente em terapia antirretroviral com carga viral muito baixa que, em um determinado momento, começa a apresentar aumento da carga viral. Faz-se então uma análise das mutações para verificar se há resistência e se há necessidade de mudar o esquema terapêutico.

Usar etravirina quando os IPs estão com atividade reduzida.