Hemodinâmica e Cateterismo Cardíaco: Fluxo, Acesso e Stents

Hemodinâmica

Hemodinâmica: é a dinâmica do sangue; estuda os princípios físicos que governam o fluxo sanguíneo no sistema cardiovascular. Está relacionada com os conceitos de fluxo, resistência, pressão e complacência.

Fluxo sanguíneo (Q)

Fluxo Sanguíneo (Q): é a quantidade de sangue que passa por um ponto da circulação num determinado tempo (L/min). É determinado por dois fatores principais:

• Diferença de pressão entre as duas extremidades do vaso (P1 e P2).
• Resistência do vaso sanguíneo.

Lei de Ohm (aplicada à circulação): Q = (P1 - P2) / R

Funções do sistema cardiovascular

• Transporte e distribuição de substâncias essenciais e remoção de produtos do metabolismo.
• Regulação térmica, da concentração de O₂, pH, etc.
• Adaptação do fornecimento de O₂ e nutrientes nos diferentes estados fisiológicos.

Débito cardíaco (DC)

Débito Cardíaco (DC): quantidade de sangue bombeada pelo coração em um minuto. DC = FC x VS (5–6 L/min, em média).

Vasos sanguíneos

Vasos que transportam sangue para o coração: veias cavas superior e inferior; veias pulmonares.

Vasos que transportam sangue do coração para: tronco comum da artéria pulmonar (circulação pulmonar); aorta ascendente (circulação sistémica).

Condições para o funcionamento cardíaco normal

• Contração coordenada, regular e sincronizada das células cardíacas (não arritmica).
• Válvulas abrirem-se completamente, permitindo a passagem do sangue (não estenosadas).
• Válvulas que não permitam passagem retrógrada de sangue (não insuficientes).
• Contração poderosa e eficiente (boa função sistólica).
• Enchimento adequado durante a diástole.

Funções (sumário)

• Gerar débito cardíaco (DC).
• Gerar pressão arterial (PA).
• Direcionar o sangue e assegurar uma via única ao fluxo.
• Regular o fornecimento de sangue.

Propriedades do músculo cardíaco

• Excitabilidade — batmotropismo.
• Condutibilidade — dromotropismo.
• Contratilidade — inotropismo; lei do tudo ou nada.
• Ritmicidade / automatismo — cronotropismo.
• Relaxamento — lusitropismo.

Volumes e parâmetros

Volume sistólico (VS): quantidade de sangue bombeada pelo coração a cada sístole ventricular: 50–70 mL.

Volume diastólico final / Volume tele-diastólico (VTD): quantidade de sangue dentro dos ventrículos ao final da diástole: 120–140 mL.

Retorno venoso (RV): fluxo de sangue proveniente dos tecidos periféricos que chega à aurícula direita. Deve ser igual ou próximo do DC. Tudo que diminui o RV altera a função cardíaca.

Contraindicações

Contraindicações absolutas:

• Recusa do doente mentalmente capacitado.
• Ausência de recursos técnicos ou humanos apropriados.

Contraindicações relativas:

• Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) não controlada.
• Hipertensão arterial grave.
• Arritmias malignas.
• Acidente vascular cerebral recente (< 1 mês).
• Infecções ativas não tratadas.
• Febre de origem desconhecida.

Risco de efeito adverso durante cateterismo

O risco depende da condição base do doente, da experiência do operador, do tipo de procedimento e da situação clínica em que o procedimento é realizado.

Equipamento de angiografia e materiais

Equipamento de angiografia

• Mesa móvel.
• Gerador.
• Bloco em C (ampola / intensificador de imagem).
• Sistema de imagem radioscópica.
• Bomba injetora de contraste — injecção de maiores quantidades de contraste para opacificação de estruturas cardíacas (ventriculografia, aortografia, arteriografia). As seringas injetoras são desenhadas para permitir injeção rápida, programada. Devem ser eletricamente isoladas e de material transparente para evitar a injeção de bolhas de ar na circulação.

Transdutores (rampa de pressão)

Transdutores: receptores eletrónicos que convertem um sinal mecânico em sinal elétrico. Devem permitir respostas lineares de 0–300 mmHg. O transdutor deve estar colocado ao nível da linha média axilar do doente para medições fidedignas das pressões invasivas.

Rampa de pressão

O sistema é substituído diariamente e sempre que houver infeção ou dano. Após a montagem é realizada a expurga com soro (eliminar bolhas de ar no sistema).

Constituição:

• Suporte ajustável.
• 2 embalagens de soro fisiológico.
• 2 sistemas de soro.
• 2 mangas de pressão.
• Transdutor (1 ou 2).
• Torneira de 2 vias.
• Extensões moles e rígidas.
• 2 embalagens de soro fisiológico + heparina (dextrose a 5% + heparina — 1 cc/L).

Manga de pressão: os sacos de soro são mantidos a pressões superiores à pressão do sangue (> 300 mmHg), de forma que, sempre que uma torneira seja aberta, o soro possa circular pelo prolongamento e catéter. Permite a lavagem do prolongamento e do catéter, evitando a coagulação do sangue; preenche o catéter, eliminando o risco de introdução de ar na circulação sempre que há conexões; impede a existência de ar no sistema, o que adulteraria o valor das pressões registadas.

Meios de proteção radiológica

• Protecções móveis da mesa de cateterismo.
• Aventais de chumbo — protegem tronco e gónadas; devem filtrar ≥ 90% da radiação (mínimo 0,25 mm de chumbo; aconselhado 0,5 mm para operadores).
• Colar de tiróide — previne exposição da tiróide.
• Óculos — protegem os olhos, diminuindo o risco de cataratas.
• Proteção das gónadas — o doente, sempre que possível, não deve ter os órgãos genitais expostos ao feixe primário de RX, mantendo essa zona pelo menos 5 cm distante do feixe. Caso não seja possível, deverão ser utilizados protetores, principalmente em doentes jovens.

Acesso vascular

Critérios para escolha do local de acesso

• História clínica do doente: doença vascular periférica, procedimentos prévios.
• Problemas técnicos: falta de vagas para internamento; falta de material.
• Preferência do doente.
• Preferência/experiência do operador.

Tipos de acesso

Acesso arterial: femoral, radial, braquial, axilar, apical, transeptal.

Acesso venoso: femoral, braquial, subclávia, jugular interna.

Vantagens do acesso femoral percutâneo

• Execução fácil e rápida.
• Acesso rápido a praticamente toda a circulação central arterial.
• Introdução de cateteres de maior calibre e com curvas pré-formadas.
• Maior facilidade de manipulação de material.
• Possibilidade de efectuar angiografia arterial renal, abdominal e da mamária interna bilateral.

Material para punção

Material para punção femoral: agulha de punção e Doppler.

Material para punção acesso radial: agulha arterial; fio-guia Terumo 0,025"; introdutor curto; verapamil 3 mg.

Catéteres de diagnóstico

Catéteres — Coração Direito (CD)

• Catéter Swan-Ganz para medição de pressões (wedge): o balão na extremidade é insuflado e permite a flutuação do catéter através da AD, VD, AP e CP. Permite recolha de amostras sanguíneas para avaliar a saturação de oxigénio.
• Catéter Swan-Ganz para angiografia: utilizado para injecção de contraste nas cavidades direitas; possui orifícios laterais.
• Berman com orifício terminal: catéter com orifício terminal e balão na extremidade distal; guiado pelo fluxo e pouco arritmogénico (Berman PCW).
• Berman Angiografia: catéter com múltiplos orifícios laterais, extremidade cega e balão no topo distal (Berman Angio).
• Cournand: catéter com orifício terminal; permite medição de pressões e recolha de amostras de sangue.
• NIH: catéter com maior rigidez; só possui orifícios laterais; requer manipulação cuidadosa no coração direito.

Catéteres — Coração Esquerdo (CE)

• Pigtail: utilizado na medição de pressões e realização de aortografia e ventriculografia; catéter com extremidade enrolada com múltiplos orifícios laterais (5 a 12) e orifício terminal. A extremidade enrolada permite injecção de contraste não direccionada, melhorando a opacificação da cavidade e diminuindo a agressão da parede da aorta e do endocárdio. Os múltiplos orifícios laterais ajudam na dissipação da elevada pressão da injecção de contraste e na movimentação do catéter; pode ser recto ou angulado. O pigtail angulado (145° ou 155°) facilita a entrada no ventrículo esquerdo, reduzindo o risco de lesões no endocárdio.
• Entrada no VE: o catéter é avançado através da válvula aórtica até ao centro da câmara. Pequenos movimentos de rotação ou posicionamento do pigtail podem ser necessários para diminuir a extrassistolia ventricular.
• Multipurpose (MP): utilizado para coronariografia (CD e CE) e ventriculografia. O MP A1 possui orifício terminal; o MP A2 tem orifício terminal e dois orifícios laterais.
• Catéter Sones: utilizado na coronariografia selectiva da CD e CE; existe com orifício terminal ou com orifício terminal e dois laterais; sem curva pré-formada.
• Lehman: utilizado para coronariografia (CD e CE), ventriculografia e pressões; possui orifícios laterais.
• Catéter Judkins esquerdo: catéter de primeira escolha no cateterismo do coração esquerdo; concebido para acesso femoral, embora possa ser utilizado em outras vias de acesso. O tamanho da curva distal é seleccionado pelo tamanho da aorta do doente.
• Catéter Judkins direito (JR): existe com curvas 3.5, 4 e 5; o 3.5 é adequado para a maioria dos pacientes; é o catéter mais utilizado para a coronária direita.
• Catéter Amplatz esquerdo (AL): útil em casos com tronco coronário curto, origem posterior, e quando as coronárias descendente anterior e cir-cunflexa têm óstios separados; classificados pelo tamanho da curva secundária. Úteis na canulação de CD com orientação inferior; cateterização similar ao catéter Judkins direito.
• Catéter 3DRC: configuração tridimensional que facilita a cateterização da coronária direita.
• Catéter de mamária interna (IMA): utilizado na cateterização de bypass de mamária interna esquerda (LIMA) e mamária interna direita (RIMA) com saída angulada; a artéria subclávia é canulada com o JR4, sendo depois substituído pelo IMA com fio-guia de troca.

ACTP (angioplastia coronária transluminal percutânea) e Stent

Para a execução da ACTP é necessário:

• 1 catéter guia de angioplastia;
• 1 balão de angioplastia;
• 1 fio-guia (0,014" a 0,018");
• 1 conector em Y e uma seringa de insuflação.

ACTP com stent — passos

• Posicionar o stent na superfície do balão.
• Insuflação do balão.
• Expansão do stent.
• Pressão contra a parede do vaso.
• Desinsuflação e retirada do balão.
• O stent permanece no vaso; células novas irão recobrir o stent.

O que é o stent?

Pequeno tubo cuja parede é formada por uma rede de aço inoxidável, distensível, que, uma vez distendida, não retorna à situação primitiva. Actua como uma armação permanente no vaso, ajudando a manter a artéria permeável à passagem de sangue, como num vaso saudável.

Protocolo do cateterismo direito

Indicações

• História de dispneia.
• Doença valvular.
• Shunts intracardíacos.

Objectivos

• Colheita de amostras de sangue para saturação de O₂ na AD, VD, AP e CP.
• Medição de pressões na AD, VD, AP e CP.

Procedimento

• Cateterismo anterógrado.
• Punção ou desbridamento da veia a utilizar.
• Calibração dos transdutores — zeros.
• O catéter é avançado até à aurícula direita (AD).
• Avanço do catéter até ao ventrículo direito (VD).
• Colheita de amostra de sangue para saturação de O₂ — valor normal na VD: ~75%.

Registo de pressões

Registo de pressões no VD: sistólica, telediastólica (diastólica).

Avanço para artéria pulmonar (AP)

• Avanço do catéter para a AP; colheita de amostra de sangue para saturação de O₂.
• Registo de pressões na artéria pulmonar: pressão sistólica, pressão diastólica, pressão média.

Capilar pulmonar (CP)

• Avanço do catéter pela AP até ao capilar pulmonar.
• Colheita de amostra de sangue para saturação de O₂ — valor normal: > 95%.
• Registo de pressões no capilar pulmonar: onda a, onda v, nadir x e y, pressão média.

A pressão do capilar pulmonar encravado reflete, com algum atraso (0,02–0,08 s), os fenómenos que ocorrem na aurícula esquerda, transmitidos através do sistema pulmonar. Apresenta valores ligeiramente mais altos (sem importância clínica) que os da AE. As características ondas positivas “a” e “v” e negativas “x” e “y” da AE existem igualmente na curva da pressão do CP. A onda “c” é menos frequentemente encontrada.

A pressão do CP pode ser maior que a pressão da AE em doentes com insuficiência respiratória grave, doença pulmonar obstrutiva crónica, hipertensão pulmonar e vasoconstrição pulmonar.

O que é um pacemaker ("pace")?

É um aparelho implantável cujo objectivo é:

• Aumentar a sobrevida.
• Eliminar e prevenir os sintomas.
• Melhorar a capacidade funcional.
• Melhorar a hemodinâmica.
• Melhorar a qualidade de vida.