Hemostasia, Trombose e Coagulação: Conceitos Essenciais

HEMOSTASIA E TROMBOSE

Hemostasia Normal

Processo fisiológico que tem por objetivo:

• Manter o sangue fluido, livre de coágulos e trombos nos vasos normais.
• Induzir a formação rápida e localizada de um tampão hemostático nos locais de ruptura vascular, para interromper o extravasamento de sangue.

Trombose

É o oposto patológico da hemostasia – é um processo patológico no qual:

• Ocorre formação de um trombo na vasculatura íntegra – sem ruptura do vaso.
• A formação do trombo ocorre em locais de ativação ou lesão endotelial.

Trombo e Tampão Hemostático

Massa organizada (em camadas) de plaquetas e fibrina, com aderência de leucócitos e hemácias em quantidades variáveis.

• Trombo: Formado na vasculatura íntegra.
• Tampão Hemostático: Formado na vasculatura lesada.
• Consistência: Firme, friável (desagrega).
• Aderência: Aderidos à parede vascular.

Tipos de Trombo:

• Branco: Poucas hemácias (comum em trombos arteriais).
• Vermelho: Muitas hemácias (comum em trombos venosos).

Coágulo

Massa desorganizada com muitas hemácias, pouca agregação plaquetária e pouca deposição de fibrina.

• Formação: Fora do vaso sanguíneo ou no vaso post mortem.
• Características: Consistência gelatinosa e coloração vermelho-escura.
• Aderência: Não se adere ao vaso ou tecido subjacente.

Eventos para a Formação do Tampão Hemostático e de Trombos

Diferenças Fundamentais

• O Tampão Hemostático se forma na lesão vascular para impedir a hemorragia.
• Os Trombos se formam na vasculatura normal, quando somente o endotélio é lesado ou ativado por fatores como: endotoxinas bacterianas, radicais livres e produtos tóxicos do cigarro, turbulência ou estase sanguínea (ateromas, hiperviscosidade, hipertensão arterial, aneurismas, anemia falciforme).

Lesão Vascular (Fase I)

• Vasoconstrição arteriolar neurogênica reflexa.
• Liberação de endotelina (proteína vasoconstritora) pelas células endoteliais ao redor da lesão.
• Redução temporária da perda de sangue.

Hemostasia Primária (Fase II)

• Exposição da matriz subendotelial (colágeno) – altamente trombogênico.
• Síntese do Fator de von Willebrand (vWF) que se liga ao colágeno e promove a agregação plaquetária.
• Ativação plaquetária, liberação dos grânulos de secreção (TXA2) – recrutamento de mais plaquetas.

Hemostasia Secundária (Fase III)

• Síntese do fator tecidual (tromboplastina) pelo endotélio.
• Cascata de coagulação: Protrombina → Trombina → Fibrinogênio → Fibrina.
• Deposição de fibrina e aprisionamento de mais plaquetas.

Tampão Permanente

Fibrina polimerizada alternada com camadas de plaquetas, aprisionamento de hemácias e leucócitos, culminando na interrupção da hemorragia.

Eventos Anti-trombóticos (Células Endoteliais Adjacentes):

• t-PA (Ativador de plasminogênio tecidual - Fibrinolítico).
• Trombomodulina.
• ADPase.
• PGI2 e NO (Óxido Nítrico).

Cascata de Coagulação

Definição: É uma série de conversões enzimáticas, tornando pró-enzimas inativas em enzimas ativadas, e culminando na formação de trombina (Protrombina → Trombina → Fibrinogênio → Fibrina).

Propriedades do Endotélio

Endotélio Intacto (Tromboresistente)

Possui propriedades anti-trombóticas:

• Antiplaquetárias.
• Anticoagulantes.
• Fibrinolíticas.

Endotélio Lesado ou Ativado (Trombogênico)

Possui propriedades pró-trombóticas:

• Agregante plaquetário.
• Coagulantes.
• Inibidores da fibrinólise.

Fatores que Influenciam a Formação do Trombo

Lesão Endotelial (Direta)

• Radicais livres.
• Septicemia (endotoxinas bacterianas).
• Anemia falciforme.
• Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) – lesão endocárdica (enzimas degradativas).
• Radiação.
• Hipercolesterolemia.

Alterações do Fluxo Sanguíneo (Turbulência e Estase Sanguínea)

• Turbulência: Hipertensão Arterial (regiões de bifurcação, ex: trombo em sela), Placas de ateroma (trombose superposta – ruptura da placa).
• Estase: Estase gravitacional, Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) direita ou esquerda, aneurismas, imobilização ou repouso absoluto ao leito, pós-operatório (anestesia ou repouso).

Hipercoagulabilidade

• Síndromes de hiperviscosidade (ex: trombocitose).
• Estrógenos orais (aumento da síntese de fatores de coagulação).
• Gravidez (estado hiperestrogênico → hipercoagulabilidade).
• Fumo e obesidade.

Teste de Sangramento

O teste de sangramento avalia a função plaquetária e a integridade vascular:

• Tempo Normal: 4 a 7 minutos.
• Risco de Hemorragia: Maior que 7 minutos.
• Risco de Hipercoagulabilidade (Trombose): Menor que 4 minutos.