História Clínica: Definição, Funções, Características e Documentos

História Clínica: Definição

Um documento que contém todos os dados e informações relativas à saúde-doença do paciente, obtidos através de entrevista, exame físico e complementar, e todos os procedimentos realizados na atenção à saúde do indivíduo.

Funções da História Clínica

Suporte à Atenção ao Paciente

Serve como suporte de informação geral para o atendimento pessoal. Através dos dados recolhidos, é possível aprender sobre o paciente, suas enfermidades passadas e presentes, e prestar cuidados adequados não apenas no momento da origem da história, mas também como auxílio para o futuro.

Coordenação da Equipe de Saúde

Serve como um meio de comunicação entre os membros da equipe de saúde e com outras equipes, permitindo a tomada de medidas coordenadas para o paciente.

Investigação Clínica e Epidemiológica

Os dados coletados podem ser utilizados como fontes de informação para a investigação de doenças e para estudos estatísticos, dos quais podemos deduzir novas ações de melhoria que beneficiarão tanto o indivíduo quanto a comunidade.

Ferramenta Educacional

Os dados obtidos podem ser usados em sessões clínicas, contribuindo para a educação continuada dos profissionais de saúde.

Valor Médico-Legal

A história clínica é o documento utilizado como prova em vários processos judiciais em que o paciente, o pessoal ou a administração são envolvidos.

O documento descreve as lesões sofridas pelo paciente, as complicações e a assistência prestada. Todos esses dados podem ser usados na produção de relatórios para autoridades policiais, judiciais ou para qualquer outra finalidade legal ou profissional.

Gestão, Controle e Planejamento de Saúde

A história clínica é uma fonte importante de controle de qualidade. Contém informações sobre toda a assistência prestada ao paciente e, a partir delas, é possível elaborar um melhor plano de saúde, abordando os aspectos necessários.

Características da História Clínica

• Deve ser completa e atualizada.
• Deve ser recuperável na medida do necessário.
• Deve conter um conjunto mínimo de dados confiáveis. Os dados mínimos a serem registrados na história, conhecidos como MDS (Conjunto Mínimo de Dados), são um conjunto de variáveis obtidas no momento da alta hospitalar, que respondem às necessidades de vários usuários. Nos centros pertencentes ao SNS (Sistema Nacional de Saúde), utiliza-se o seguinte:
  • Identificação do hospital ou centro médico; Nº de paciente; Nº da história; Sexo; Idade; Local de Residência; Data e hora da internação e diagnóstico principal; Outros diagnósticos secundários ou complicações coincidentes; Outras morbidades; Cirurgias; Procedimentos obstétricos (OB); Outros procedimentos médicos significativos; Tipo de financiamento; Renda natal (origem); Data de adição; Estado sujeito à quitação.

Dados Frequentes na História Clínica (Não Obrigatórios)

• Nome e sobrenome do paciente; Estado civil; Tipo de atividade: programado ou de urgência; Tempo de residência; Tipo de destino; Data e tipo de alta; Médico responsável.

Documentos da História Clínica

Ficha de Entrada

Ficha preenchida na entrada do serviço. Esta ficha inclui o seguinte:

• Dados Pessoais; Renda natal (origem); Tipo de diagnóstico; Telefone de contato; Quarto/Serviço e forma de entrada.

Conteúdo da História Clínica

• Dados de Identificação; Dados pessoais e familiares; Dados do parceiro, socioambientais, medicamentos, alergias, etc.; História do processo atual: queixa principal, entrada, etc.; Interrogatório por órgãos e sistemas; Dados do exame físico: febre, pulso, tensão arterial, etc.; Presunção de diagnóstico para admissão; Plano de Ação: testes e exames solicitados; Comentários e opiniões; Data; Assinatura.

Documentos de Admissão na História Clínica

Os documentos de admissão na história clínica incluem:

• Resultados de testes e exames solicitados; Diagnóstico final; Tratamento prescrito (medicamentos, dietas, terapias, etc.); Evolução clínica; Revisões e controles.

Documentos da História de Enfermagem

• Plano de Cuidados; Folha de evolução da enfermagem; Gráficos; Folha de observações de enfermagem; Folha de administração de medicamentos e soro; Folha de controle de testes; Folha especial; Folha de alta de enfermagem.
• Folha de testes de laboratório, com resultados.
• Folha de pedido de análise patológica e citologia, com resultados e relatórios.
• Folha de pedido de estudos radiológicos, com resultados e relatórios.
• Folha de pedido de consulta: especifica a solicitação do serviço e o que é feito, o médico que faz a solicitação e o motivo, bem como o relatório da consulta, assinado pelo médico.
• Relatório de exames complementares, realizados por outros especialistas e outros serviços do hospital.
• Ordens médicas de tratamento diário.
• Folha de autorização para exames especiais, tratamentos e risco cirúrgico. Deve ser assinada pelo paciente ou pela pessoa que o represente legalmente.
• Relatório de pré-operatório.
• Relatório de cirurgia.
• Impresso de autorização para a realização de necrópsia (autópsia).
• Relatórios médicos tratados com a autoridade legal ou companhias de seguros.
• Relatório de quitação clínica médica.
• Documento de alta voluntária, quando aplicável.
• História de Emergência.

Documentos Não Incluídos na História Clínica

Documentos Administrativos de Pacientes

Primeiro documento para a sociedade na SS (Segurança Social) ou seguro de saúde, contendo as seguintes informações:

• Código de Identificação; Dados pessoais; Data de nascimento; Nº da Segurança Social (SS); Médico e Centro de Saúde correspondente; Prazo de validade.
• P10 (parte das consultas e hospitalizações).
• Impresso de citação para consulta ou exploração adicional, contendo:
  • Informações ao paciente; Nº de registro do médico; Data e hora da nomeação; Serviço e profissional que o atenderá; Procedimento a ser realizado; Início rápido; Outras observações.
• Prescrição.
• Folheto de solicitação de serviço de ambulância para a transferência do paciente.
• Certificado médico de saúde.
• Certificado de Nascimento.
• Certificado de Óbito.
• Parte de transporte para casa mortuária: a ser assinado pela pessoa que efetua a entrega ao destinatário.

Documentação Não Clínica

Estes documentos não clínicos são gerados nos centros de saúde como resultado da estadia, sujeitos às mesmas regras e utilizados para o bom funcionamento.

Documentos Administrativos e Financeiros

Documentos relativos à gestão econômica (faturamento, almoxarifado).

Documentos de Hotelaria Hospitalar

Documentos relativos aos serviços de hotelaria do hospital:

• Folha de petição de lavanderia; Folha de pedidos de envios e central de suprimentos; Vale de petição ao armazém; Formulário de solicitação de dietas.

Documentos de Coordenação de Serviços

Documentos relacionados com a coordenação entre os serviços de prestação de banco de sangue terapêutico, farmácia, etc.

Documentos de Programação e Organização

Documentos que refletem o trabalho de programação feito na unidade, como:

• O plano de atividade; Atribuição de tarefas por categorias de trabalho; Distribuição horária; Distribuição do trabalho de enfermagem.

Documentos de Registro e Controle de Atividade

Documentos de registros e controle da atividade da unidade, que refletem:

• O movimento diário de pacientes.
• A estadia média.
• As taxas de ocupação e rotatividade; Mortalidade; Reentrada; Período de consulta.

Documentos de Normas e Regulamentos

Documentos contendo regras gerais para o funcionamento do centro:

• Estatuto específico dos trabalhadores, que geralmente enumera os direitos e deveres do pessoal; Relações do pessoal com seus superiores, pares, subordinados e usuários; Carta dos Direitos e Deveres dos Pacientes; Normas sobre ganhos, transferências e alta de pacientes; Regras de movimentação de pacientes, funcionários do hospital e visitantes; Regulamentos que regem a utilização da documentação clínica; Gestão e guarda dos pertences e valores dos pacientes; Regulamentos sobre a segurança do pessoal, dos pacientes e das instalações; Critérios de desempenho em resposta a desastres; Protocolos de ação.