Instrumentação e Diagnóstico Periodontal: Guia Essencial

Avaliação Imediata da Instrumentação Periodontal

Precisamos saber se a instrumentação realizada é suficiente ou se necessita instrumentar mais. É crucial reavaliar as características dos tecidos que sofrerão reparação, processo que ocorre em torno de 45 a 50 dias.

De imediato, se observarmos a superfície dental, no início da instrumentação, devemos utilizar a sonda periodontal milimetrada e perceber, através da sensibilidade tátil, que esta superfície é rugosa. Em Periodontia, tudo que estiver rugoso reflete uma superfície contaminada. Ao perceber isto, aplicamos a técnica de instrumentação periodontal (raspagem e alisamento).

Logo que estivermos instrumentando, se sentirmos que a superfície está lisa, pegamos novamente a sonda milimetrada, colocando-a contra a superfície do dente para detectar a lisura. Esta superfície lisa, dura e com aspecto vítreo será caracterizada como uma superfície adequadamente instrumentada. Quando sentimos esta condição, significa que podemos PARAR de instrumentar, pois, caso contrário, ocorrerá a sobre-instrumentação, e o paciente poderá ter dor com quente e gelado (muita sensibilidade).

O Risco da Sobre-Instrumentação

Qual é o grande problema de não saber quando parar de instrumentar, ou seja, executar uma sobre-instrumentação e desgastar demais a superfície deste dente?

Resposta: O paciente começa a reclamar de muita dor no dente ao ingerir alimentos, uma sensibilidade insuportável e persistente. Por conta da instrumentação periodontal em excesso, este paciente poderá ter que ser encaminhado para um tratamento endodôntico (de canal).

É super importante sabermos a hora de parar a instrumentação.

Diferença entre Esmalte e Superfície Radicular

No esmalte, não haverá alteração quando passarmos os instrumentos. Conseguimos a lisura por estarmos removendo o cálculo, mas a remoção do esmalte não acontece, pois nossos instrumentos de Periodontia são de aço, e a única coisa que remove esmalte são as pontas diamantadas. Portanto, o esmalte em si não sofre degradação. Porém, a superfície radicular é composta por estruturas menos duras do que o esmalte, e é por isso que nosso instrumento tem a capacidade de remover tecido e causar um estrago se não soubermos a hora certa de parar. É SUPER IMPORTANTE sabermos quando a superfície está LISA e que podemos PARAR de instrumentar.

Avaliação a Longo Prazo e Tempo de Reparo Tecidual

A longo prazo, quanto tempo devemos esperar depois de realizar o tratamento periodontal para informar ao paciente que ele está saudável e que não é necessário mais tratamento naquela região?

Na bolsa periodontal, temos os tecidos epitelial e conjuntivo, e é preciso obedecer o tempo de reparo de cada um:

• Tecido Epitelial: Em torno de 30 dias para o reparo.
• Tecido Conjuntivo: De 45 a 60 dias.

O epitélio é a primeira barreira de proteção. Se o epitélio na área subgengival estiver íntegro e o conjuntivo não estiver inflamado, um dos sinais que repararemos após o prazo de 45 a 60 dias é a ausência de sangramento.

Causas da Persistência do Sangramento

Se, porventura, ainda houver inflamação, mesmo que tenhamos instrumentado corretamente (superfície lisa, remoção total do cálculo da bolsa, aspecto liso, duro e vítreo), e a profundidade já diminuiu, mas ainda continua a sangrar, isto pode estar relacionado a dois fatores:

1. Falta de Colaboração do Paciente: O paciente não está higienizando corretamente aquela região. O grande PROBLEMA nesta situação é o paciente, que NÃO está colaborando com o tratamento periodontal. Por isso, é importante, ao realizar este tratamento na clínica, mesmo que não estejamos instrumentando, fazer um reforço de controle de placa bacteriana com o paciente.
2. Falha na Instrumentação (Responsabilidade do Profissional): A culpa é MINHA, a responsabilidade é minha. Eu instrumentei errado, não consegui chegar até o fundo da bolsa. Se sobrar cálculo (o amarelinho) lá no fundo da bolsa, ela não fechará, não teremos diminuição de profundidade e haverá persistência do sangramento.

Portanto, preciso que o paciente controle a placa para não levar contaminação subgengival, e preciso instrumentar corretamente para remover aquela contaminação subgengival existente, a fim de eliminar a primeira característica inflamatória, que é o sangramento.

Fatores que Dificultam a Instrumentação

O que pode influenciar nossa instrumentação, impedindo-nos de realizá-la de forma adequada?

Resposta: Isto está relacionado com a técnica, que deve ser dominada. Na clínica, o que pode dificultar é:

• A característica da profundidade de sondagem.
• O tipo e a morfologia da bolsa.
• A escolha do instrumento adequado para a instrumentação.
• A anatomia dental, como a presença de sulcos e concavidades na superfície radicular.
• Em molares e primeiros pré-molares superiores, a presença de lesões de furca (perda óssea entre as raízes), que é uma área difícil de instrumentar.

Baseado nestas características da bolsa e da superfície do dente envolvida, isto pode ser um fator que dificulta o resultado do tratamento, impedindo-me de chegar onde a contaminação está ou de remover toda a contaminação daquela região.

É de extrema importância que, no tratamento periodontal, para que consigamos observar a primeira característica (a ausência de sangramento), tanto o profissional trabalhe/execute corretamente quanto haja a colaboração do paciente. Cabe a nós cobrar do paciente uma higienização correta, que deve ser mantida desde o início e após o tratamento.

Avaliação do Resultado do Tratamento Periodontal

Outra característica que deve ser observada, além do sangramento, é o ganho de tecido. Naquela área onde havia uma bolsa de 5 mm, esta área tem que diminuir de profundidade sem que a gengiva retraia, para que consigamos ganhar tecido/ganhar inserção.

Com qual instrumento avalio a profundidade de sondagem e com qual instrumento avalio a produção de gengiva? Resposta: Eu só consigo avaliar isto com a Sonda Periodontal Milimetrada.

Sempre que falarmos de avaliação e resultado de tratamento periodontal, seja ele imediato (para ver lisura ou rugosidade) ou mediato (após o período de cicatrização), sempre trabalharemos com a Sonda Periodontal Milimetrada.

Os dois principais parâmetros de avaliação são:

1. Avaliar sangramento.
2. Avaliar nível de inserção (diminuir profundidade sem ter retração gengival adicional, sem expor a raiz do dente).

Resumo da Instrumentação:

• Superfície rugosa (aspecto de contaminação).
• Técnica de instrumentação: observar a inserção do instrumento para que não haja trauma e descolamento das papilas.
• O resultado deve ser um aspecto liso/duro/vítreo.
• Colaboração do paciente com a higiene oral.
• Característica do tecido (gengiva).

Redução da Profundidade de Sondagem

Quem garante a redução da profundidade de sondagem? Resposta: É o tecido conjuntivo, pois quanto mais saudável (sem inflamação) e organizado estiver o tecido conjuntivo, menor será a penetração da sonda na área subgengival e, portanto, menor a profundidade de sondagem.

Regras de Instrumentação e Ganho de Inserção

• Profundidade menor que 3 mm: A tendência é que percamos tecido e inserção, pois estaremos causando trauma no tecido com o instrumento, propiciando a perda.
• Profundidade maior que 5 mm: A tendência é ganharmos tecido e inserção.

Quanto maior a área que vamos instrumentar, quanto maior a perda houver ali, maior a chance de se ganhar inserção, desde que o dente tenha condição de se manter na boca. Se o dente tiver uma boa condição de ser mantido, a tendência é que, quanto maior a perda, maior o resultado para se ganhar tecido.

Indicação para Cirurgias Periodontais

CUIDADO AO INDICAR CIRURGIAS PERIODONTAIS! Nunca se indica cirurgia com acesso/profundidade menor que 5 mm, pois perderemos tecido. A profundidade tem que ser de 5 mm ou mais.

Indicação de Instrumentação (Sulco vs. Bolsa)

Quando falamos de indicação de instrumentação, referimo-nos a áreas com bolsas ou áreas com cálculo. Para ter bolsa, a profundidade tem que ser maior do que 3 mm. Se a profundidade for menor do que 3 mm, NÃO é bolsa, é SULCO. Se causarmos um trauma nesta área de sulco (profundidade menor que 3 mm), a tendência é que a gengiva retraia, e estaremos perdendo tecido (perda de inserção).

Áreas com profundidade menor que 3 mm NÃO SE INSTRUMENTA, a menos que ali haja cálculo. Se houver ali apenas placa, a escova e o fio dental conseguem remover.

É diferente quando a profundidade é igual ou maior que 5 mm, pois a escova entra 2 a 3 mm subgengival no máximo, e o fio dental é a mesma coisa. Se houver placa, não será removida; se houver cálculo, muito menos. Então, precisaremos da instrumentação.

Sucesso do Tratamento Periodontal

O tratamento periodontal é realizado com sucesso quando:

• Não houver mais sangramento.
• Houver ganho de inserção (profundidade diminui) após o período de 45 a 50 dias.
• O paciente conseguir higienizar e colaborar com o tratamento.

Cicatrização e Epitélio Juncional Longo

Após uma boa instrumentação, e após deixar a superfície rugosa lisa (percebido de imediato com a sonda periodontal milimetrada), devemos parar de instrumentar e continuar a motivar o paciente com a higienização.

O que acontece depois de 30 dias com o epitélio juncional? Antes do tratamento, ele tinha um tamanho (FIG. A) e após o tratamento (FIG. B), o tamanho normal de uma pessoa saudável é de 0,94 a 0,97 mm. Após o tratamento, nesta área da bolsa, o epitélio se prolifera, ocupando toda a região onde houve perda óssea por conta da contaminação da superfície do dente. Ele proliferou e preencheu no sentido coronário, preenchendo parte daquela área da nossa bolsa de 5 mm.

Pergunta frequente em concursos: O que acontece na área da bolsa periodontal durante o processo de cicatrização?

Resposta: Formação de um epitélio juncional longo, o que ajuda a diminuir a profundidade. Também pode haver retração gengival, mas sempre que houver retração gengival, não temos ganho de inserção.

Objetivos do Sucesso da Instrumentação

O sucesso da instrumentação é caracterizado por:

• Ausência de sangramento/pus/exsudato.
• Profundidade reduzida (que uma bolsa passe a ser novamente sulco).
• Nível de inserção clínica aumentado ou empatado com o nível de inserção do início do tratamento (pois será melhor do que perder tecido).

Para alcançar esses objetivos, devemos ter em mente durante o tratamento periodontal:

1. Remover biofilme bacteriano, toxinas bacterianas e o que retém este biofilme e essas toxinas na área subgengival (depósito de cálculo). A instrumentação periodontal consegue fazer isso.
2. Precisamos da ajuda do paciente na higienização.

A característica da resposta inflamatória que cada paciente terá determinará se vamos ganhar, empatar ou perder tecido no final do tratamento.

AULA DE PERIODONTIA: Controle de Placa e Etiologia

Etiologia das Doenças Periodontais e Cárie

Na etiologia, tanto das doenças periodontais quanto da cárie, a causa local é o acúmulo bacteriano sobre a superfície do dente. A primeira fase do nosso tratamento deve englobar justamente a colaboração do paciente.

É importante valorizar o procedimento de controle de placa no consultório, pois isso é uma forma de o tratamento dar certo. As doenças estão relacionadas com a presença de placa bacteriana, e o fato de o paciente seguir as orientações do profissional, tendo o controle, conseguirá manter a saúde.

Toda vez que falamos de controle mecânico, o paciente tem que participar, visualizar e entender o porquê de higienizar. Por isso, trabalhamos com evidenciamento de placa. Podemos ter evidenciador marrom, verde de malaquita, azul de metileno, ou o mais comum, a fucsina. Toda vez que falamos de orientação de higiene, trabalhamos com evidenciador.

Por que é importante ter essa visão em relação à orientação de higiene? Se não escovar o dente, o acúmulo de placa aumentará e causará gengivite.

Para tratar a gengivite, depende do controle de placa realizado pelo profissional e pelo paciente. A doença mais difícil de tratar é a gengivite, pois dependemos muito do controle de placa do paciente.

Sinais de Inflamação Gengival

Uma gengiva saudável é rosa e sem brilho, com contorno regular ao redor do dente. Devido ao acúmulo de placa, esse quadro começa a ser alterado: gengiva avermelhada, com alteração no seu contorno, presença de cálculo ou tártaro, ou ainda aumento do exsudato. Isso caracteriza sinais de inflamação.

Os 5 sinais cardeais da inflamação são:

1. Calor: Se colocarmos um termômetro na área do sulco gengival, haverá aumento da temperatura devido ao aumento da vascularização nesta região.
2. Rubor (Vermelhidão): Se existe aumento da vascularização, essa região ficará mais avermelhada, caracterizando a inflamação.
3. Tumor (Edema/Inchaço): Haverá exsudato inflamatório devido à destruição tecidual, resultando no aumento desse tecido.
4. Dor: Geralmente ausente na gengivite, pois o exsudato inflamatório tem uma via de escape (o sulco gengival ou a área da bolsa). Se, por algum motivo, esse sulco ou bolsa for fechado (excesso de material restaurador, adesivo não removido), a área inflamatória começará a acumular exsudato, e o paciente sentirá dor, podendo formar um abscesso.
5. Perda de Função: Não acontece na gengivite. Nos casos de periodontite, onde há perda óssea, teremos perda de função dependendo da severidade dessa perda. Se atingir o terço apical da raiz, teremos mobilidade, e o dente poderá se deslocar, caracterizando perda de função.

Baseado nisso, temos um agente agressor que é a placa bacteriana.

Controle Mecânico do Biofilme Supragengival

Quando falamos em controle de placa bacteriana, pensamos logo no início do tratamento periodontal com o controle mecânico do biofilme supragengival.

O paciente será motivado a controlar o biofilme usando o fio dental e a técnica de escovação adequada, com a escova correta. Em casos de retração, podemos indicar escovas bitufo, escovas interdentais ou o passa-fio. O cirurgião-dentista tem o papel de identificar a falha do paciente e onde ele precisa melhorar: se é orientar uma nova técnica de higienização ou corrigir a higiene em determinados pontos.

• Índice de placa de até 15%: Higiene favorável.
• Índice de placa de até 30%: Pensar em melhorar alguns pontos onde o paciente está falhando.
• Índice de placa maior que 30%: Necessidade de orientação de uma técnica de escovação adequada.

Se o paciente executar a técnica de forma adequada e estiver motivado, ele conseguirá remover o biofilme supragengival. O profissional auxilia nessa remoção executando a profilaxia.

Fatores de Retenção de Placa

Cálculo supragengival, restauração em excesso, cavidade aberta, lesões cariosas: todas essas são condições que facilitam o acúmulo de placa e dificultam a higiene do paciente. O profissional deve identificá-los para removê-los, colaborando com a qualidade da higiene do paciente.

Biofilme Subgengival

O problema na Periodontia não é o biofilme supragengival, mas sim o biofilme que se instala subgengivalmente, pois ele desencadeia todo o processo inflamatório. O paciente, ao remover o biofilme supra com escovação e fio dental, não elimina o subgengival, mas modifica a característica do biofilme subgengival, o que já leva a uma melhora no quadro inflamatório em apenas uma semana de higienização.

No exame clínico periodontal, só precisamos detectar o biofilme; não vamos evidenciar placa na consulta inicial.

Características da Escova Dental Ideal

A escova ideal deve ter:

• Cabeça: Mais próxima do retangular ou ovoide, com tamanho compatível com a boca do paciente, para garantir um número uniforme de cerdas.
• Cabo: Reto e anatômico, para facilitar a empunhadura do paciente.
• Cerdas: Sempre macias ou extramacias, de preferência da mesma altura, e com 3 a 4 fileiras de cerdas.

Técnicas de Escovação

Técnica de Bass (Para Gengivite ou Periodontite)

Esta é a técnica mais efetiva, pois penetra nas áreas gengivais e na região do sulco gengival, devido ao posicionamento da cabeça da escova a 45 graus em relação à superfície do dente. Crianças, às vezes, não têm coordenação para executá-la.

Técnica de Stillman Modificada (Para Retrações)

Indicada para retrações em grupo de dentes ou que não têm característica de doença, mas sim de força excessiva. As cerdas são posicionadas a 45 graus, mas sem penetrar na área subgengival. Faz-se um movimento de rotação da cervical para a incisal, para higienizar sem traumatizar. Pacientes com retração em vários dentes geralmente estão relacionados a trauma/força na escovação, desenvolvendo abrasão na raiz.

Outras Opções

• Escovas Elétricas: Para pacientes com dificuldade de coordenação motora.
• Escovas Bitufo: Para pacientes que utilizam próteses fixas, retrações gengivais isoladas, dentes apinhados ou distal do terceiro molar. Posicionar a 45 graus, fazendo o contorno da margem gengival ao redor do dente. Útil também para regiões de furca em dentes molares.

Orientações sobre o Uso de Pasta e Abrasivos

Ao orientar o paciente sobre a escovação, não se deve utilizar pasta, pois a espuma atrapalha a visualização. Se o pH estiver ácido, a superfície do dente fica amolecida, e o paciente fará a escovação.

Qual é o abrasivo que temos na pasta de dente? Sílica. Pacientes periodontais geralmente têm retração gengival e raiz exposta, que é menos dura que o esmalte da coroa. Por isso, a sílica é o pior abrasivo.

O dentifrício com abrasivo que não agride tanto e é menos abrasivo é o Carbonato de Cálcio, que faz o papel de limpeza sem remover tanto a superfície dental.

AULA DE PERIODONTIA: Manutenção da Higiene e Dispositivos

Cuidados com a Escova e Desinfecção

Nossa obrigação como cirurgião-dentista é observar essas características e orientar o paciente para uma técnica de escovação adequada e dispositivos apropriados para que ele alcance o objetivo.

O paciente deve saber que o tempo de troca da escova é de 3 a 4 meses. Se em um mês a escova estiver ruim e as cerdas abertas, é porque o paciente está usando força durante a escovação. Força não remove placa; o que remove placa é passar várias vezes a escova no mesmo local. A força traumatiza o tecido ou leva à retração da gengiva ou a um desgaste da superfície dental.

Se há bactéria na boca, essa bactéria vai para a escova. O paciente deve se preocupar em desinfetar a escova para guardá-la. O uso da pasta de dente diminui um pouco essa contaminação, pois contém triclosan, mas não é o suficiente. O ideal é orientar o paciente a usar um agente químico, como a clorexidina, após a higienização. Deixar as cerdas da escova mergulhadas em 10 ml de clorexidina é o suficiente para fazer a desinfecção.

Higiene Interproximal

Para a higiene das faces interproximais, utilizamos:

• Escova interdental.
• Fio dental ou fita dental (a única diferença é a espessura).
• Passa-fio.

Para indicar escovas interdentais, é necessário que o paciente tenha espaço adequado para usá-la, como em áreas de diastema, áreas com perda óssea ou periodontal onde a gengiva retraiu, ou em molares com a região de furca exposta.

Profilaxia Profissional

Jato de Bicarbonato

Devemos realizar a profilaxia no paciente. A placa bacteriana está aderida na superfície, e jogar água não a removerá, pois ela é organizada. Sempre teremos que pensar em remover a placa por ação mecânica ou por associação com um abrasivo. O jato de bicarbonato é água com abrasivo (o bicarbonato).

Deve-se tomar cuidado: não podemos mirar a ponta ativa do jato de bicarbonato em direção à gengiva. Deve estar a 45 graus, sempre voltado para a face oclusal ou incisal. Caso contrário, jogaremos bicarbonato dentro do sulco gengival, o que causará sangramento e risco de inchaço e edema. Se continuarmos jogando bicarbonato dentro da gengiva, pode chegar uma hora em que o exsudato do fluido gengival não terá por onde sair, podendo causar abscesso. Dependendo do grau de inflamação, o jato de bicarbonato pode causar um banho de sangue.

Taça de Borracha

Outra opção é o uso da taça de borracha com um abrasivo, como a pedra-pomes.

AULA DE PERIODONTIA: Biofilme, Cálculo e Patogênese

Biofilme e Cálculo

Quando há acúmulo de biofilme na superfície dental, a coloração da gengiva pode estar alterada devido à agressão que este biofilme desenvolve. Esta gengiva pode apresentar ou não sangramento, dependendo do estágio de desenvolvimento do biofilme e do tempo de depósito de bactérias.

Em Periodontia, a preocupação é a presença de biofilme subgengival, e para que ele se apresente, é necessário o biofilme em região supragengival. Dependendo do tempo de atuação, a gengiva apresentará alterações de cor, presença de exsudato purulento e sangramento. Além de acumular bactéria, pode ocorrer o depósito de cálculo.

O cálculo é a mineralização do biofilme bacteriano, ocorrendo em camadas de forma irregular. O cálculo, na etiologia das doenças periodontais, não causa a doença, todavia, atua como um fator de retenção do biofilme devido à sua superfície irregular. Restaurações mal adaptadas e sulcos também atuam como fatores de retenção. Mas para ter doença, é necessário ter um biofilme bacteriano específico, relacionado com a presença de bactérias Gram-negativas anaeróbias. O que remove este tipo de bactérias é a escovação ou profilaxia.

O que é o Biofilme?

Inicialmente, é formado por uma película composta por polissacarídeos que servirá de substrato para as bactérias. Elas formarão microcolônias com características específicas que determinarão o tipo de bactérias predominante. A partir do momento em que há organização e multiplicação bacteriana, a única forma de remoção eficiente é a ação mecânica através da escovação.

As bactérias presentes no biofilme não estão simplesmente acumuladas; entre elas, há canais por onde passam fluidos e catabólitos, e uma comunicação que resulta em proteção mútua.

Algumas bactérias têm a capacidade de adesão direta à superfície do dente (possuem fímbrias); a maioria irá aderir à película adquirida. É necessário ter a presença da película adquirida na superfície dental para que as bactérias se fixem a ela. A película adquirida tem a capacidade de se reorganizar 2 horas após a escovação.

• Região Supragengival: A película adquirida se forma através da saliva, pela adsorção de nutrientes.
• Região Subgengival: A película se forma por intermédio do fluido gengival.

A partir do momento em que a película adquirida está formada, começa o depósito e aderência de bactérias. Sua remoção só será realizada com sucesso por meio da ação mecânica (escovação, fio dental ou profilaxia).

O que difere o biofilme subgengival do supragengival é que uma parte do biofilme subgengival é aderida e outra parte não.

Doença periodontal é de origem bacteriana devido à falta de higienização. A partir do momento em que se volta a higienizar regularmente, a doença cessa. São necessários 21 dias sem higienização para que ocorra a doença.

Bactérias e Saúde Periodontal

Na saúde, o predomínio de bactérias são cocos Gram-positivos e bastonetes Gram-negativos anaeróbios. Com o acúmulo de placa de 2 dias, há uma inversão, com predomínio de bastonetes Gram-negativos e redução de cocos.

Com a presença de biofilme, as características de gengiva saudável se perdem (perda da coloração rosa e do aspecto de casca de laranja). Na saúde restabelecida, nota-se a eliminação do biofilme patogênico.

• Bactérias relacionadas à saúde: Streptococcus, Actinomyces, Veillonella parvla.
• Bactérias relacionadas à doença (Gengivite/Periodontite): Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides farsythus, Treponema.

As bactérias Gram-negativas apresentam parede celular formada por lipopolissacarídeos e enzimas que facilitam sua atuação, sendo as causadoras da doença periodontal. Além da agressão direta e da liberação de toxinas, haverá a resposta imunológica do paciente para impedir a atuação dessas bactérias.

Matéria Alba e Cálculo

• Matéria Alba: É uma massa desorganizada e não aderida à superfície dental (resto de alimento, células descamadas). Não tem a capacidade de causar a doença; para que ocorra doença, é necessário ter biofilme.
• Depósitos de Cálculo: É uma estrutura mineralizada que resulta da mineralização do biofilme bacteriano, e somente pode ser removido com instrumentação. Não causa doença, mas retém bactérias e toxinas devido à sua superfície irregular.

Nem toda pessoa que tem periodontite tem cálculo, e nem toda pessoa que tem cálculo tem periodontite.

AULA DE PERIODONTIA: Progressão e Classificação da Doença

Estágios da Doença Periodontal

• Lesão Inicial: Clinicamente sem alteração, mas há acúmulo de placa e, histologicamente, alteração inflamatória ao redor dos vasos sanguíneos.
• Com 7 dias de acúmulo: Alterações inflamatórias perceptíveis clinicamente (placa, cor, forma), mas ainda sem sangramento.
• Com 21 dias de acúmulo (Gengivite): Alterações clínicas visíveis, com sangramento. Caracteriza-se por alteração de cor, forma, presença de sangramento, edema ou hiperplasia, resultando em aumento da profundidade de sondagem (pseudobolsas).

Gengivite e Pseudobolsas

Se houver aumento de sondagem por conta do edema, teremos que instrumentar essa região. Para diferenciar a gengivite da periodontite, é importante lembrar que na gengivite não há perda de inserção, não há envolvimento de tecido ósseo, nem perda do ligamento periodontal ou contaminação do cemento radicular. O epitélio juncional não modifica sua posição.

Bolsa Periodontal: É o aprofundamento patológico do sulco gengival (que tem profundidade de até 3 mm).

Na gengivite, a causa para o aumento da profundidade é a gengiva hiperplásica ou edemaciada, migrando no sentido coronário. Não há perda de osso ou migração apical do epitélio juncional.

Se for apenas edema, a tendência é o tecido minimizar o quadro inflamatório. Se for hiperplasia, o tratamento pode terminar em cirurgia periodontal (gengivectomia).

Tipos de bolsa na Gengivite: Pseudobolsa, bolsa falsa, bolsa gengival.

Nem toda gengivite evolui para periodontite, mas toda periodontite evoluiu de uma gengivite. Se houver sangramento, não está normal; é preciso examinar.

Periodontite (Lesão Avançada)

Na periodontite, além do quadro inflamatório instalado, haverá a presença de resposta imunológica. O processo inflamatório se propaga em direção aos vasos sanguíneos que nutrem o periodonto (sentido lateral e apical).

A causa principal para o aumento da profundidade de sondagem ou para a perda de inserção está relacionada à perda tecidual. O epitélio juncional migra no sentido apical, e a profundidade pode estar aumentada, caracterizando a presença de bolsa.

Na periodontite, por conta da perda de inserção, a margem gengival está migrando apicalmente, expondo a raiz do dente (retração). Na periodontite, podemos ter bolsa e retração gengival.

Diferença entre Periodontite e Gengivite: É o Nível de Inserção. Na periodontite, há perda de inserção; na gengivite, não há.

Reabsorção Óssea

Idade não causa perda óssea. Caracterizamos reabsorção óssea quando a distância da junção cemento-esmalte até a crista alveolar passa de 3 mm.

Na radiografia, não é possível observar bolsa. O único jeito de fazer diagnóstico de bolsa é através da profundidade de sondagem.

Tecido de Granulação: É um tecido alterado, com proliferação de válvulas inflamatórias, devido ao quadro inflamatório presente.

A doença periodontal evolui em surtos, com períodos de exacerbação (perda de tecido) e períodos de equilíbrio (sem perda de tecido).

Classificação das Bolsas na Periodontite

Dependendo da característica da reabsorção óssea, classificamos as bolsas:

• Bolsas Supra-ósseas: A perda de tecido se deu por igual (reabsorção horizontal).
• Bolsas Infra-ósseas: Ao sondar, observamos profundidades diferentes. Na radiografia, há reabsorção óssea vertical. A base da bolsa estará apical, abaixo do nível ósseo.

O sangramento ou a presença de pus não são suficientes para o diagnóstico. O pus está relacionado à morte celular. Para saber se é periodontite ou gengivite, é preciso saber o nível de inserção.

Fatores de Risco

Existem condições relacionadas a fatores ambientais ou adquiridos. Fumar, diabetes e HIV são considerados fatores de risco para as doenças periodontais, mas não são fatores causais.

AULA DE PERIODONTIA: Protocolo de Exame Clínico

Diagnóstico Periodontal

Os diagnósticos principais são: Gengivite associada à placa, Periodontite Crônica e Periodontite Agressiva.

Ao realizar o exame clínico, preenchemos a ficha de anamnese para entender se existe alguma influência sistêmica, como o uso de medicamentos (nifedipina, fenitoína, ciclosporina) que levam ao aumento gengival, ou a necessidade de antibióticos prévios (profilaxia para endocardite bacteriana).

Instrumentos Específicos

Para o exame clínico periodontal, além do espelho, sonda exploradora e pinça, precisamos de instrumentos específicos:

• Sonda Periodontal Milimetrada: Essencial para medir profundidade de sondagem e sangramento.
• Sonda 23 (Sonda de Nabers): Usada em casos de periodontite com perda de tecido (5 mm ou mais) em dentes posteriores, para verificar envolvimento de furca. O envolvimento de furca piora o prognóstico do dente.

Parâmetros Clínicos de Avaliação

1. Índice de Placa

   O instrumento usado para verificar placa é a sonda milimetrada ou a sonda exploradora (usada apenas na presença de placa). Não se usa evidenciador na consulta inicial. Passa-se a sonda próxima à margem gengival; se a placa sair (coloração esbranquiçada), há presença de placa. É preciso entender por que o paciente não está conseguindo remover a placa naquela face.

   Fatores de Retenção de Placa: Depósitos de cálculo, material restaurador em excesso ou falta, restaurações com alteração de contorno, lesões cariosas. Estes fatores dificultam a higiene e devem ser identificados na ficha clínica.

2. Grau de Inflamação Tecidual (Índice de Sangramento Gengival)

   O grau de inflamação é refletido pela presença de sangramento. Realizamos a coleta do índice de sangramento gengival ao redor das faces do elemento dental. Na clínica, avaliamos 6 faces (V, DV, MV, P, DP e MP) usando a sonda milimetrada (ponta romba).

   Ao mesmo tempo em que observamos o sangramento, determinamos a profundidade de sondagem.

Cálculo dos Índices

Para calcular os índices de placa e sangramento, é preciso determinar quantos dentes o paciente tem na boca e quantas faces serão avaliadas.

• Índice de Placa: Número de dentes x 4 (faces).
• Índice de Sangramento: Número de dentes x 6 (faces).

Exemplo: Se o paciente tem 10 dentes, são 40 faces para placa e 60 faces para sangramento.

Conduta baseada no Índice de Placa:

• Até 15%: Higiene satisfatória (não precisa corrigir técnica).
• 15% a 30%: Corrigir pontos de falha (escova em face livre, fio dental em interproximal).
• Maior que 30%: Orientar uma nova técnica de escovação adequada.

Conduta baseada no Índice de Sangramento: Se houver uma área sangrante, o paciente possui doença. É preciso identificar a causa (geralmente placa bacteriana) para tratar adequadamente.

Profundidade de Sondagem e Extensão da Doença

Junto com os índices, a profundidade de sondagem determina a extensão da doença. Se houver bolsa (profundidade maior que 3 mm), há indicação para instrumentação subgengival, pois a escova e o fio dental não conseguem penetrar mais que 2 a 3 mm.

Faces Sondadas: V, DV, MV, P, DP e MP. Ao sondar a face V, deve-se caminhar com a sonda por toda a face. Se a sonda encontrar uma superfície dura, pode ser cálculo, cimento de banda ou prótese, indicando erro na técnica ou obstrução.

AULA DE PERIODONTIA: Nível de Inserção Clínica e Retração

Profundidade de Sondagem: Detalhes Técnicos

A bolsa só é determinada através da sondagem. A referência da bolsa é a margem gengival.

Condições clínicas que podem levar ao erro na medição:

• Diâmetro da Sonda: O ideal é 0,5 mm.
• Tipo de Sonda: Cilíndrica (mais indicada) ou retangular.
• Graduação: De 1 a 10 mm, com ausência dos números 4 e 6 (Sonda de Williams).
• Inclinação da Sonda: Nas faces livres, deve entrar o mais paralelo possível. Na face interproximal, deve entrar inclinada para sondar abaixo do ponto de contato.
• Força: O paciente sente dor se houver força excessiva. Ao sondar, é comum sentir uma resistência elástica. Se sentir resistência em tecido duro, há erro na inclinação (tocando no dente ou cálculo). O profissional deve chegar ao epitélio juncional ou à inserção conjuntiva.
• Inflamação: Quanto maior a inflamação, menor a organização do tecido conjuntivo e menor a resistência à penetração da sonda. Quanto maior a inflamação, maior a penetração da sonda no tecido.

OBS: Não é necessário anestesiar o paciente para sondar. Se houver dor, a sondagem está incorreta.

Retração Gengival

Para complementar a profundidade de sondagem, é necessário associar a posição do tecido gengival. A Retração Gengival é o deslocamento da margem gengival no sentido apical, com visualização de raiz exposta. A posição correta da gengiva seria no limite da junção cemento-esmalte (JCE).

Causas da Retração: Trauma na escovação, característica do tecido gengival (delgado/fino), dente apinhado (tábua óssea fina).

Ao identificar uma retração, é necessário marcar a quantidade na ficha clínica, verificando a distância da JCE até a margem gengival. O instrumento utilizado é a Sonda Milimetrada de Williams. Este valor é sempre positivo (MG/JCE), pois é somado à profundidade existente para determinar a quantidade de inserção periodontal.

Se a retração for causada por doença (periodontite), ela não estará localizada em apenas uma face, mas sim em toda a volta das faces livres e interproximais daquele dente.

Nível de Inserção Clínica (NIC)

O diagnóstico em Periodontia deve sempre observar o NIC, o agente etiológico, o fator de retenção e a característica inflamatória do tecido.

Nível de Inserção Clínica (NIC): É a somatória da profundidade de sondagem com a posição da margem gengival. Determina a quantidade de tecido comprometido pela doença periodontal (extensão da doença).

O NIC é determinado pela distância da junção cemento-esmalte até onde a sonda penetrou.

• Com Retração: NIC = Profundidade de Sondagem + Retração (valor positivo).
• Com Aumento Gengival (Coronário): NIC = Profundidade de Sondagem - Aumento Gengival (valor negativo).

OBS: Quando o NIC for de até 2 mm SEM sangramento, o paciente tem um quadro de saúde (não é necessário tratamento periodontal, apenas motivação de escovação, profilaxia e controle de placa).

AULA DE PERIODONTIA: Saúde e Classificação de Severidade

Características da Saúde Periodontal

Uma gengiva saudável tem:

• Coloração: Rosa pálido (devido ao epitélio oral queratinizado), podendo ter pigmentação em pacientes afrodescendentes ou asiáticos (excesso de melanina).
• Textura: Firme, inserida firmemente ao osso e periósteo, com aspecto de casca de laranja na gengiva inserida (devido à quantidade de fibras colágenas).
• Contorno: Gengiva marginal livre, gengiva inserida e papila gengival (aspecto piramidal na área anterior).
• Sondagem: Ausência de sangramento.
• NIC na Saúde: Profundidade de sulco de 0 a 3 mm, com a margem gengival no nível da JCE. O NIC será de aproximadamente 2 mm.

Na radiografia, o nível ósseo de 2 a 3 mm em relação à JCE não caracteriza reabsorção óssea.

Gengivite

Todos os sinais inflamatórios estão confinados na gengiva. É iniciada e mantida pelo biofilme bacteriano. Pode ser desenvolvida por qualquer pessoa com 21 dias de acúmulo bacteriano.

• Alteração da cor (avermelhada - rubor).
• Alteração do contorno gengival.
• Ausência do aspecto de casca de laranja.
• Aumento da temperatura (calor) e forma (tumor/edema).
• Ausência de dor e perda de função.
• Aspectos radiográficos: Não caracteriza reabsorção óssea.
• Pode ter pseudobolsa.

Periodontite

Caracterizada por:

• Perda de inserção (NIC > 3 mm).
• Profundidade de sondagem aumentada (bolsa, geralmente > 5 mm).
• Inflamação gengival e depósito de cálculo.
• Pode estar associada a alterações sistêmicas.

Classificação de Severidade da Periodontite Crônica (Baseada na Perda de Inserção)

Para estabelecer a extensão da doença, analisamos a porcentagem de dentes com perda de inserção.

• P1 (Inicial/Média): Perda de inserção entre 3 a 4 mm.
• P2 (Moderada): Perda de inserção entre 5 e 6 mm.
• P3 (Severa): Perda de inserção de 7 mm (atingindo o terço apical da raiz).
• P4 (Muito Severa): Perda de inserção de mais de 7 mm.

Periodontite Crônica vs. Agressiva

Ambas têm classificações de severidade. O que muda é a característica da perda de inserção e a presença do agente etiológico.

Na periodontite agressiva, não adianta entrar apenas com antibióticos, pois as bactérias estão no biofilme. Primeiro, deve-se desorganizar o biofilme para expor a bactéria e, então, ter a ação do antibiótico.

Na periodontite crônica, geralmente há cálculo, restos de restauração e lesão cariosa.