Lesões Inflamatórias Periapicais: Diagnóstico, Tipos e Evolução

Lesões Inflamatórias Associadas ao Órgão Dentário

Pericementite Apical

Implica no envolvimento inflamatório inicial das estruturas imediatamente adjacentes ao cemento da região apical. Nas primeiras 24 a 48 horas, não ocorre destruição tecidual significante nem a formação de exsudato purulento.

Pericementite Apical Aguda

A pericementite apical aguda tem duração média de 2 a 3 dias. Quando a origem é traumática, não necessariamente ocorre necrose pulpar. Fator fundamental para o diagnóstico: estabelecer relação causa-efeito.

Aspectos Clínicos:

• Dor pulsátil e localizada (toque e percussão vertical)
• Discreta extrusão dentária
• Sensação de “dente crescido”
• Aumento de mobilidade

Aspectos Radiográficos:

• Espessamento do espaço periodontal
• Continuidade da lâmina dura

Após 24 a 72 horas, podem ocorrer 3 possibilidades:

• Eliminação da causa por tratamento ou caráter transitório da agressão: reparo
• Destruições focais mínimas na região do coto periodontal: pericementite apical crônica
• Formação de exsudato purulento: abscesso dentoalveolar agudo.

Pericementite Apical Crônica

A associação de dados clínicos e radiográficos com a anamnese e relação causa-efeito propiciará um diagnóstico seguro de pericementite apical crônica.

• Aguda: Alta sintomatologia
• Crônica: Baixa sintomatologia

Na evolução do quadro para pericementite apical crônica, pode-se observar:

• Manutenção da situação quanto às condições locais e à virulência da microbiota
• Reagudecimento do processo
• Gradativa organização de leucócitos mononucleares em torno da fonte antigênica, resultando em granuloma focal
• Reparo periapical (remoção da causa)

Abscesso Dentoalveolar

O diagnóstico definitivo de abscesso dentoalveolar agudo ou crônico deve ser dado a partir da associação do exame clínico com a análise radiográfica (nunca isoladamente). O termo "agudo" ou "crônico" à frente de abscesso dentoalveolar refere-se às características clínicas apenas, pois, microscopicamente, a definição de um quadro agudo já está explicitada no próprio termo "abscesso".

A quase totalidade dos abscessos dentoalveolares é resultante da evolução da cárie dentária para necrose pulpar, com posterior envolvimento periapical pelas bactérias e suas toxinas. Ocorre destruição bacteriana, tecidual e leucocitária. As microáreas de digestão tecidual, associadas ao exsudato prévio, constituirão os microabscessos (abscesso dentoalveolar agudo).

Fases Evolutivas Clínicas

Fase Inicial:

Corresponde ao estágio de localização periapical.

Fase em Evolução:

Envolve os estágios de difusão intraóssea da coleção purulenta, seguindo-se a localização subperiosteal e o padrão flegmonoso de inflamação de tecidos moles.

Fase Evoluída:

Estágio de abscesso subcutâneo ou submucoso e o de fistulização do processo.

Características Radiográficas

Fase Aguda:

• Espessamento apical do espaço periodontal
• Interrupção da lâmina dura alveolar
• Ausência de reabsorções dentárias
• Reabsorção óssea inicial não forma imagem radiográfica

Fase Crônica:

• Área de reabsorção óssea difusa (difícil delimitação)
• Presença de reabsorções dentárias
• Perda da continuidade da cortical óssea alveolar

Abscesso Dentoalveolar Crônico

A cronificação do abscesso dentoalveolar ocorre com a instalação da fístula, resultando em:

• Diminuição do acúmulo de bactérias e seus produtos
• Diminuição da sintomatologia
• Ausência de sensibilidade à percussão vertical
• Necrose pulpar

Granuloma Apical

O granuloma caracteriza-se por uma assembleia de macrófagos e células derivadas, associadas ou não a células linfoides (granuloma do tipo corpo estranho).

Quando o granuloma consegue eliminar o agente agressor por ação de suas células e substâncias, ou com a ajuda de medicamentos, sua tendência natural consiste na substituição gradativa de sua estrutura por tecido de granulação e consequente reparo da área.

Aspectos Clínicos:

• Diagnóstico casual em exames de rotina
• Processo crônico com lenta evolução e longa duração
• Ausência de sintomatologia

Aspectos Radiográficos:

• Lesão radiolúcida de até 1 cm de diâmetro
• Rarefação óssea bem definida por tênue linha radiopaca descontínua
• Pode ocorrer reabsorção radicular

Lesões periapicais crônicas com diâmetro superior a 1 cm podem já não ser mais granulomas apicais. À medida que aumenta o tamanho da lesão, aumenta a possibilidade de ser uma lesão cística. Métodos alternativos para o diagnóstico diferencial incluem:

• Injeção de contraste
• Análise de material aspirado
• Eletroforese

Cisto Periodontal Apical

A origem do cisto periodontal apical está no granuloma apical, ou mais especificamente em seu componente epitelial derivado dos restos epiteliais de Malassez. No interior do granuloma apical, o cisto periodontal apical se estabelece a partir da formação de uma cavidade patológica revestida por epitélio, com conteúdo líquido, pastoso, semissólido ou mesmo sólido.

Aspectos Clínicos:

• A maior parte é assintomática (diagnóstico em exames de rotina)
• Primeira manifestação clínica: deslocamento de dentes vizinhos
• Crescimento lento. Em maiores dimensões, expande a cortical óssea
• Quando a cortical óssea se rompe, apresenta consistência mole com resiliência marcante (consistência flutuante)
• Dor espontânea, crescimento rápido e exsudação indicam inflamação bacteriana secundária
• No diagnóstico clínico-radiográfico, a presença de necrose pulpar é fundamental

Aspectos Radiográficos:

• Imagem radiográfica clássica: rarefação óssea bem definida, limitada por linha radiopaca contínua (esclerose óssea)
• Contorno arredondado, podendo ser modificado ao se aproximar de dentes adjacentes ou outras estruturas
• Continuidade da cortical óssea alveolar (lâmina dura) com a linha radiopaca que circunscreve o cisto periodontal apical (rompimento em caso de infecção secundária)
• Grande importância do tamanho da lesão para o diagnóstico

Osteomielite Esclerosante Crônica Focal

Inflamação óssea crônica focal com neoformação óssea endostal periapical ou perirradicular, de origem inflamatória (necrose pulpar ou infecção crônica de baixa intensidade). É indolor, com evolução lenta, e não causa expansão óssea nem deslocamento dentário.

Osteomielite de Garré

Inflamação de origem odontogênica, que atinge o osso alveolar e se estende ao tecido conjuntivo das cavidades medulares e ao periósteo. Ocorre neoformação óssea periostal localizada e em camadas superpostas.

Evoluções das Periapicopatias Inflamatórias

• Reparação após tratamento cirúrgico e endodôntico
• Manutenção do quadro clínico e radiográfico indefinidamente
• Reagudecimento: abscesso dentoalveolar agudo secundário

Evoluções Inflamatórias:

• Osteomielite supurativa aguda
• Osteomielite supurativa crônica

Transformações Neoplásicas Benignas:

• Ameloblastoma
• Queratocisto Odontogênico

Transformações Neoplásicas Malignas:

• Carcinoma de Células Escamosas Intraósseo Primário Derivado de Cistos Odontogênicos
• Carcinoma Odontogênico de Células Claras