## Líquido Cefalorraquidiano: Análise e Procedimentos

Líquido Cerebroespinal (LCE)

Líquido límpido e incolor formado nas cavidades (ventrículos) do encéfalo. Aproximadamente 500 ml de LCE são formados por dia, embora haja apenas 90 a 150 ml no sistema. A reabsorção ocorre nas vilosidades aracnóideas. Circula lentamente do sistema ventricular para o espaço que circunda o encéfalo e a medula espinhal.

Amortecedor de choque hidráulico, difundindo forças externas ao crânio que poderiam causar lesão grave. Auxilia no controle da pressão intracraniana (PIC), suprir nutrientes para os tecidos nervosos e remover escórias.

Composição

Substâncias químicas no LCE são controladas por sistemas de transporte específicos (K, Ca, Mg). Outras substâncias (glicose, uréia, creatinina) difundem livremente. As proteínas entram no LCE por difusão passiva em uma velocidade dependente do gradiente de concentração plasma-LCE.

Barreira Hematoencefálica

Doenças podem causar a entrada, no LCE, de elementos comumente restritos pela barreira hematoencefálica. Os eritrócitos e os leucócitos podem entrar no LCE pela ruptura dos vasos sanguíneos ou pela reação meníngea à irritação. A bilirrubina pode ser encontrada no LCE após hemorragia intracraniana.

Dos muitos fatores que regulam o nível de pressão no LCE, a pressão venosa é o mais importante porque o líquido reabsorvido finalmente drena para o sistema venoso.

O saco lombar, localizado de L4 a L5, é o local habitual usado na punção lombar para colher amostra de LCE, porque a lesão do sistema nervoso é menos provável nesta área.

Exame do Líquor

Principal instrumento de diagnóstico das disfunções neurológicas.

Padrão ouro para diagnosticar: meningites, hemorragia subaracnoidea, neoplasia maligna de SNC, doença autoimune e esclerose múltipla.

1. Determinar o nível de pressão do LCE, registrar o comprometimento do fluxo de LCE, ou reduzir a pressão pela retirada do líquido;
2. Identificar padrões de imunoglobulina relacionados a doenças (IgG, IgA e IgM referente à albumina) na neurotuberculose, neuroborreliose (após picada de carrapato), ou infecções oportunistas;
3. Introduzir anestésicos, drogas ou meios de contraste usados para estudos radiológicos e cintilografias nucleares na medula espinhal;
4. Confirmar a identidade de patógenos envolvidos em distúrbios inflamatórios agudos ou crônicos (esclerose múltipla e disfunção da barreira hematoencefálica);
5. Identificar extensão do acidente vascular cerebral.

Materiais

KIT específico, Luva estéril, Campos Estéreis, Frascos Estéreis, EPEI’S, Agulha, Seringa 10 ml; Agulha 40x12; 1Agulha 13x7.5; Lidocaína com vasoconstritor; Gaze; PVPI/clorexidina alcoólica; Micropore.

Orientações Pré-exame

Obter autorização escrita do paciente ou familiar; Explicar o procedimento e descrever as sensações prováveis durante o mesmo – sensação de frio quando o local é limpo com a solução, uma agulhada quando injetado o anestésico e uma pressão quando a agulha for inserida; Determinar se o paciente possui qualquer dúvida ou concepção errônea sobre o procedimento e tranquilizar o paciente; Instruir o paciente a urinar antes do exame.

Durante o Procedimento

Posicionar o paciente em decúbito lateral com cabeça fletida sobre o tórax e os joelhos fletidos sobre o abdômen, porém sem comprimi-lo, para curvar o dorso. Esta posição ajuda a aumentar o espaço entre as vértebras lombares inferiores, de forma que a agulha de punção possa ser introduzida com mais facilidade; Pode-se utilizar a posição sentada, com a cabeça fletida sobre o tórax. O paciente é auxiliado a relaxar e instruído a respirar lenta e profundamente com a boca aberta; Um pequeno travesseiro pode ser colocado sob a cabeça do paciente para manter a coluna vertebral em uma posição horizontal; outro travesseiro pode ser colocado entre as pernas; A enfermagem auxilia o paciente a manter a posição para evitar o movimento súbito, que pode produzir punção traumática; O paciente é encorajado a relaxar, sendo instruído a respirar normalmente, porque a hiperventilação pode diminuir uma pressão elevada; A enfermeira descreve o procedimento, etapa por etapa, à medida que ele avança.

Orientação Pós-exame

Instruir o paciente a ficar deitado em decúbito ventral por 2 a 3 horas para separar o alinhamento das punções nas meninges dural e aracnoide feito pela agulha e reduzir o extravasamento do LCR; Monitorizar o paciente para complicações da punção lombar, notificar o médico caso ocorram complicações; Encorajar a ingestão aumentada de líquidos para diminuir o risco de cefaleia pós-procedimento.

Cefaleia Pós-Punção Lombar

Pode aparecer em algumas horas a vários dias depois do procedimento. Complicação mais comum do procedimento, ocorrendo em 11 a 25% dos pacientes. É uma cefaléia bifrontal ou occipital pulsátil, de caráter profundo e maciço. É particularmente grave ao sentar ou ficar de pé, mas diminui ou desaparece quando o paciente fica deitado.

A cefaleia é causada pelo extravasamento do LCR no local da punção. O líquido continua a escapar para dentro dos tecidos no trajeto da agulha, a partir do canal espinhal. Em consequência desse extravasamento, o suprimento de LCR no crânio é depletado até o ponto em que ele é insuficiente para manter a estabilização mecânica adequada do cérebro. Este extravasamento do LCR permite o assentamento do cérebro quando o paciente assume uma posição ereta, produzindo tensão e estiramento dos seios venosos e das estruturas sensíveis à dor. A tração e a dor são diminuídas e o extravasamento é reduzido quando o paciente deita.

Essa complicação pode ser evitada? Utilizando agulha de menor calibre, orientando o paciente a permanecer em decúbito ventral depois do procedimento. Manter o paciente deitado durante a noite pode diminuir a incidência de cefaleias. Decúbito ventral durante 2 horas, decúbito lateral por 2 a 3 horas, decúbito dorsal por mais 6 horas.

Como Intervir? Repouso no leito, analgésicos e hidratação. Técnica da placa sanguínea epidural. (O sangue é retirado da veia ante cubital do paciente e injetado no espaço epidural, usualmente no local da punção prévia.) O sangue atua como tampão gelatinoso para cobrir o orifício da dura-máter, evitando, assim a perda adicional de LCR.

Coloração e Aspecto

O aspecto inicial do LCE pode fornecer vários tipos de informações diagnósticas.

• NORMAL: cristalino, com aspecto e viscosidade da água.
• ANORMAL: turvação leve, média ou intensa, ou ser sanguinolento. A coagulação do LCE indica aumento dos níveis de proteínas e fibrinogênio.

Leucócitos

O LCE normal contém um pequeno número de linfócitos e monócitos. O aumento do número de leucócitos no LCE é denominado PLEOCITOSE. Processos patológicos podem causar aumentos ou diminuições abruptas dos números das células.

Aumento Leucocitário (Neutrófilos)

• Meningite bacteriana
• Meningite viral inicial
• Meningite tuberculosa inicial
• Meningite micótica
• Encefalomielite amebiana
• Fases iniciais de abscesso cerebral

Aumento Leucocitário (Linfócitos)

• Meningite viral
• Sífilis no SNC (meningoencefalite)
• Meningite tuberculosa
• Infestação parasitária do SNC
• Meningite bacteriana causada por organismos incomuns
• Esclerose múltipla
• Encefalopatia causada por abuso de drogas
• Síndrome de Guillain-Barré
• Sarcoidose das meninges
• Meningite asséptica devida a foco séptico adjacente as meninges
• Meningite fúngica
• Polineurite

Causas não Infecciosas

• Reações à hemorragia no SNC
• Injeção de material estranho
• Tumor metastático em contato com LCE
• Reação à punção lombar repetida

Contagem de leucócitos >500 leucócitos (infecção purulenta e são predominantemente granulócitos (neutrófilos). A reação neutrofílica classicamente sugere meningite piogênica. A contagem de leucócitos com >40% de monócitos ocorre em: meningite bacteriana crônica, toxoplasmose e meningite amebiana, EM e ruptura de abscesso encefálico; Aumento de plasmócitos: infecções virais agudas, EM, sarcoidose, meningoencefalite sifilítica, panencefalite esclerosante subaguda, meningite tuberculosa, infestações parasitárias do LCE, síndrome de Guillain-Barré e reações linfocíticas; Os macrófagos estão presentes na meningite tuberculosa ou viral e em reações aos eritrócitos, substâncias estranhas ou lipídio no LCE; Os eosinófilos estão presentes em parasitoses, infecções fúngicas, síndrome hipereosinofílica idiopática, reações a materiais estranhos no LCE e sarcoidose.

Glicose

O nível de glicose no LCE varia de acordo com os níveis sanguíneos. Geralmente corresponde a cerca de 60% do nível sanguíneo. Deve ser obtida uma amostra de glicose sanguínea, no mínimo 60 minutos antes da punção.

Ácido Lático

O aumento dos níveis de ácido lático no LCE está associado à: meningite bacteriana (>38 mg/dl), abscesso ou tumor encefálico, isquemia cerebral, traumatismo cerebral, convulsões, acidente vascular encefálico.

Lactato Desidrogenase (LDH)

Como o tecido encefálico é rico em LDH, o tecido lesado do SNC pode causar aumento dos níveis de LDH no LCE. Altos níveis de LDH são encontrados em cerca de 90% dos casos de meningite bacteriana e em apenas 10% dos casos de meningite viral.

Proteína Total

A proteína do LCE é uma indicação inespecífica, mas fidedigna, de doença no SNC, como meningite, abscesso encefálico, EM e outros processos degenerativos causadores de doença neoplásica. A elevação dos níveis de proteína no LCE pode ser causada por aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica, diminuição da reabsorção das vilosidades aracnóideas, obstrução mecânica do fluxo de LCE, ou aumento da síntese imunológica.

Aumento da Proteína Total

• Punção traumática
• Aumento da permeabilidade da barreira hematoliquórica:
  • Meningite bacteriana
  • Tuberculose
  • Meningite fúngica
  • Meningite viral
  • Hemorragia subaracnóide
  • Hemorragia intracerebral
  • Trombose cerebral
• Distúrbios endócrinos, neuropatia diabética, hiperadrenalismo, hipoparatireoidismo
• Distúrbios metabólicos, uremia, hipercalcemia, hipercapnia, desidratação
• Intoxicações por drogas, etanol, fenitoína, fenotiazinas

Albumina e Imunoglobulina G

A albumina forma a maioria das proteínas no LCE. Níveis aumentados de uma ou de ambas indicam lesão da barreira hematoencefálica. A dosagem combinada de albumina e IgG é usada para avaliar a integridade e a permeabilidade da barreira hematolíquorica e para medir a síntese de IgG no SNC.

1. O aumento da albumina no LCE ocorre na maioria das condições em que há aumento da proteína total principalmente: lesão do plexo coróideo, bloqueio do fluxo de LCE, meningite bacteriana, síndrome de Guillain-Barré, febre tifoide, difteria, septicemia e neoplasias malignas do SNC.
2. Há aumento do índice de IgG/albumina nas seguintes condições: EM, neurosífilis e fases agudas de infecções do SNC.