Manifestações Clínicas da AIDS: Guia Completo

PARTE 2 - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA AIDS

Manifestações Orais:

Doenças Infecciosas:

• Candidose oral (se localizada, sem queixa de esofagite, usa-se nistatina oral, bochechando e engolindo)
• Leucoplasia pilosa (acometimento pelo vírus Epstein-Barr)
• Herpes simples
• Varicella Zoster
• Citomegalovirose (gera aftas comumente muito dolorosas)
• HPV
• Gengivites
• Periodontites
• Sífilis (lesão no dorso da língua)
• Infecção por Gram negativo
• MAC (micobactérias atípicas – como M. avium)

Doenças Neoplásicas:

• Sarcoma de Kaposi (lesões orais)
• Linfoma (lesão de amígdala)
• Carcinoma de célula escamosa

Miscelânea:

• Aftas (de repetição, dolorosas)
• Xerostomia (muito comum, às vezes ligada ao antirretroviral didanosina)
• Aumento de glândula salivar

Observação: A candidose oral não é considerada uma infecção oportunista, mas é um marcador prognóstico da imunidade do paciente.

• Candidose oral – aspecto típico de nata de leite
• Leucoplasia pilosa – aspecto de franja na borda lateral da língua. Não se faz nada, apenas pede que o paciente faça higiene local.
• Sarcoma de Kaposi – lesões violáceas

Manifestações Oculares:

Não Infecciosas:

• Conjuntivites e ceratites
• Ceratoconjuntivite seca
• Hemorragias
• Manchas algodonosas (sugestivas também da replicação viral)
• Edema de papila
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma
• Paralisia ocular

Infecciosas:

• Conjuntivites
• Ceratites
• Iridociclites
• Uveítes
• Vitreítes
• Retinites (por CMV, toxoplasma, Herpes simples, Varicella-Zoster, Candida albicans e outros)
• Coroidite multifocal

Observação: A retinite por CMV é a mais grave dessas afecções, muitas vezes levando à perda da visão. O aspecto clássico da imagem é com hemorragia e necrose (imagem em queijo com ketchup).

Quando o paciente possui uma contagem de CD4 muito baixa, não se faz profilaxia para CMV, apenas acompanhamento para detecção precoce de alterações.

Manifestações Dermatológicas:

Infecções Virais/Fúngicas:

• Exantema da infecção aguda
• Herpes simples
• Varicella-Zoster
• Molluscum contagiosum (deve-se sempre biopsiar, pois pode haver concomitantemente na lesão presença de criptococo ou histoplasma)
• HPV
• Candida albicans
• Tinea versicolor
• Dermatófitos - tinea corporis, pedis, cruris

Infecções Bacterianas/Artrópode:

• Estafilococcias
• Sífilis
• Angiomatose bacilar
• Escabiose

Miscelânea:

• Dermatite seborreica
• Psoríase
• Foliculite eosinofílica, bacteriana

Doença Neoplásica:

• Sarcoma de Kaposi – as lesões são muito mais comuns na cavidade oral que na pele. É muito mais comum em homens que em mulheres. As lesões não são comumente dolorosas. Começam claras, cor de rosa. A seguir surgem lesões em torno, como em brotamento. Tendem então a escurecer, assemelhando-se a queimadura de ponta de cigarro, adquirindo um aspecto de queloides, podendo ser vegetantes.

Manifestações Cardíacas:

Doença Pericárdica:

• Viral: CMV, Herpes simples
• Bacteriana
• Tuberculosa (mais comum)
• MAC
• Infecção fúngica disseminada
• Neoplasias: SK, linfoma (chamado de linfoma primário do coração, pois a manifestação predominante é a cardíaca. É raro em imunocompetentes e mais raro em imunodeprimidos)

Doença Miocárdica:

Doença Endocárdica:

• Endocardite bacteriana

Manifestações Pulmonares:

Doenças Infecciosas:

• Bacterianas (S. pneumoniae, H. influenzae, tuberculose, MAC)
• Virais (CMV)
• Fúngicas (Pneumocystis jiroveci, criptococose, histoplasmose)

Doença Neoplásica:

• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma não-Hodgkin

Miscelânea:

• Pneumonia intersticial linfoide

Observação: MAC não é comum em paciente com AIDS na sua manifestação pulmonar. A sua forma de apresentação costuma ser: emagrecimento, hepatoesplenomegalia, diarreia, sendo o diagnóstico comumente feito devido a um duodeno com presença de placas ou colonoscopia com biópsia.

Observação: Sarcoma de Kaposi pulmonar – comumente leva a um infiltrado bilateral.

Observação: CMV também leva a um infiltrado bilateral, predominantemente intersticial. O diagnóstico é feito por biópsia, com visualização clássica da lesão em olho de coruja. A droga ganciclovir não é muito boa para o tratamento dessa forma pulmonar de CMV.

Observação: Pneumocistose (por P. jiroveci) – tipicamente em paciente com menos de 200 de CD4, que não tem diagnóstico de HIV, que entra no ambulatório com dificuldade respiratória, tosse seca, febre, que possui infiltrado bilateral predominantemente intersticial. Não se deve esperar o isolamento do Pneumocystis para tratamento. Este constitui de bactrim intravenoso. Para diagnóstico, pode ser feito o escarro induzido, lavado bronquioalveolar ou biópsia para mandar para micologia. Fazer dose por 21 dias e então por certo período com dose menor para profilaxia secundária. Pentamidina é usada em caso de alergia ao bactrim. Outra opção é: clindamicina + primaquina.

Observação: Tuberculose – tratamento com as mesmas drogas de um imunocompetente. Porém, há interação medicamentosa com a rifampicina (pode ser feita apenas com efavirenz ou saquinavir). Quando não forem esses antirretrovirais, deve-se trocar a rifampicina pela rifambutina.

Manifestações Gastrointestinais:

• Diarreia
• Infecções Bacterianas: MAC, Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter sp, Clostridium difficile
• Infecções Virais: CMV (enterocolite por CMV – gerando pneumoperitônio devido a perfuração por úlcera), Rotavírus
• Infecções Fúngicas: Candida sp, Histoplasma
• Infecções Parasitárias: Cryptosporidium sp, Isospora belli (tratado com sulfa), Microsporidia (tratado com albendazol), Giardia lamblia, Entamoeba histolytica (giardíase e amebíase recorrentes comumente relacionada ao sexo oral e consequente ingestão de fezes)
• Neoplasias: Linfoma, Sarcoma de Kaposi
• Enteropatia por HIV
• Toxicidade medicamentosa

Manifestações Gastrointestinais:

• Odinofagia – esofagite por Candida, esofagite ulcerada por CMV, Herpes simples, HIV. Menos comuns: SK, linfoma, MAC
• Dor abdominal – apendicite, colecistite, enterocolite por CMV e MAC, pancreatite por didanosina, sulfa, pentamidina, infecção por CMV, toxoplasmose, Tiflite (dor em QID e febre), outras causas de dor abdominal (linfoma e SK)
• Doença hepática – 1/3 dos pacientes com HIV possuem infecção por hepatite C
• Hepatites virais, CMV, Herpes simples, tuberculose, MAC, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Candida sp, Linfoma e Sarcoma de Kaposi
• Drogas: sulfa, cetoconazol, isoniazida, rifampicina, rifabutina, AZT, mevirapina, DDI, estavudina, pentamidina
• Doenças do trato biliar: colecistite acalculosa, estenose papilar, colangite esclerosante

Manifestações Neurológicas:

• Cérebro e Meninges: Meningoencefalite por HIV, infecções oportunistas, neoplasias, síndrome vascular (AVC), crises convulsivas
• Medula: Mielopatia vacuolar por HIV
• Nervos Periféricos: Principalmente neuropatia periférica pelo uso de antirretrovirais e outros fármacos, como: Didanosina, estavudina e isoniazida.

O diagnóstico de neurotoxoplasmose é por meio da imagem de TC e da clínica, e não pela análise do líquor. O tratamento consiste de sulfadiazina + pirimetamina por 6 semanas (o mesmo tratamento da toxoplasmose não-cerebral). Diagnóstico diferencial inclui linfoma cerebral isolado e tuberculose.

NEOPLASIAS E AIDS

As neoplasias definidoras de AIDS são:

• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma não-Hodgkin
• Linfoma primário do cérebro
• Carcinoma cervical invasivo
• Carcinoma de canal anal (associado à AIDS, mas não definidor)

Sarcoma de Kaposi:

• Associado à infecção por vírus HHV-8
• Incidência 10-20 vezes maior em homens homossexuais
• Quadro clínico: máculas, pápulas ou nódulos firmes, violáceos e castanho-enegrecidos, em geral assintomático
• Complicações: linfedema e acometimento visceral (boca, trato digestivo, pulmão)
• Tratamento:
  • Uso de antirretrovirais
  • Quimioterapia em caso de mais de 25 lesões cutâneas e/ou acometimento visceral – adriamicina, bleomicina + vincristina ou vimblastina; anticiclinas lipossomais, plaxitacel.

Linfoma não-Hodgkin:

• Frequência 200-600 vezes maiores em pacientes com HIV
• 70-90% é de alto grau
• Apresentação – febre de origem obscura, disfunção hepática
• Diagnóstico: biópsia, punção aspirativa de linfonodo, biópsia de medula óssea, rastreamento por TC de acometimento digestivo ou hepático.

Linfoma Cerebral Isolado:

• Geralmente cursa com CD4 muito baixo e sobrevida curta
• Sinais focais ou não focais, confusão, cefaleia, perda de memória, afasia, hemiparesia, convulsões, febre com menos de 3 meses. CD4 menor que 50
• Diagnóstico – RM ou biópsia cerebral

Carcinoma de Canal Anal:

• Associado à infecção por HPV
• Citologia anal de rotina como medida preventiva
• Tratamento com radio e quimioterapia